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 Les toxicomanies, 11 (2) ANNALES INTERNATIONALES DE CRIMINOLOGIE INTERNATIONAL ANNALS OF CRIMINOLOGY ANALES INTERNACIONALES DE CRIMINOLOGIA Numéro spécial LES TOXICOMANIES Actes du 2° Congrès international sur les toxicomanies et du 13° Congrès français de criminologie (Paris, I1-I5 septembre 1972) Année 1972 (volume |!-n° 2) —— NOTE DE LA RÉDACTION —— Etant donné qu'il s’agit d'un numéro reproduisant les Actes d'un Congrès international, nous avons tenu à respecter les textes originaux qui nous ont été remis et avons évité d'apporter des modifications de style, chaque fois qu'elles étaient susceptibles de mettre en cause la substance des travaux présentés. TABLE OF CONTENTS TABLE DES MATIEÈRES AVANT-PROPOS Allocution inaugurale de J. PINATEL 223 Allocution inaugurale de Y. ROoUMAJON 237 Ï ASPECTS STATISTIQUES ET SOCIOLOGIQUES Rapport général «The numbers Game »: A Commentary on sluhshcal and socmlogœ s‘ludy of rug Abuse, by Stanley F. YOLLES 243 Papers - Communications 257 Coût du crime, toxicomanie et alcoolisme, par Ph. ROBERT et S. RIZKALLA Four years experience with drug abuse at a poison information Centre in Ottawa, Canada, by Dr Celia VieTs 285 Drug addiction among married couples, by Happa B. CLiFrrorp, M 295 Drüg Treatment and rehabilitation iacllxtxes in the c1ty of Phfladelphla, 1971-1972, y Happa B. CLIFFORD 313 Use of Illicit drugs by Melbourne Youth, by J. KruPpiNsxy, G. GRAVES and À. STOLLER 343 Les toxicomanies de la région lyonnaise, par J. VEDRINNE et V. VINCENT 353 Il — LEGISLATION SANITAIRE ET PENALE Rapports généraux Socio-legal considerations of Drug Abuse, by Prof. Dr A.M. KuaLIFA 363 La répression des toxicomanies par le Secrétariat général de l'Interpol 373 Papers - Communications Aspects institutionnels et législatifs du traitement des toxicomanies, par TEIL 391 395 Drug legislation in Great Britain, by P.G.T. ForD Evaluation de la pharmacodépendance en vue des mesures de contrôle, par CH 399 — 229 — toxicomanies, CORBELLA, A, BERTRAN-CAPELLA Législation espagnole des DOMENECH par ] 105 et La nouvelle législation brésilienne, par A.C. PACHECO E SILVA ( Quelques aspects et considérations sur la législation pénale brésilienne de la toxicomanie, par N. PIZZOTTI MENDEs et Carlos Eduardo de BARros BRISOLLA h3 The Drug scene and the illicit traülckmg of drugs in the U.S. V1rgm Islands, by Dr George A. MOOREHEAD 123 II — ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES Papers - Communications The treatment of oplate addicts in the United ngdom (1968 1971) by Thomas EWLEY 427 Combined methadone antianxiety drug treatment in opioid addicts a prelimi- nary report by Velta H. MIKELsONs Thomas A MCCLELLAN and John A W. CURRAN G Moyens de contrôle de l'état de manque aux op1acés, par E. FOURNIER, C. Piva, J. DuUGARIN et Ch. BismurH 453 Pronostic de la dépression psychique du toxicomane - Perspectxve.» thémpeuhques par J.-P. SOUBRIER et F CAROLI n57 161 Aspects médicaux de l'utilisation du Khat, par H _ HALBACH Etat somatique de 100 intoxiqués chroniques aux oplacés, par M. GAULTIER pe E. FouRnIER, C. Piva et C. BISMUTH ts Les toxicomanes dans les prisons de Copenhague, par T. JERsILD et Lisel JAKOBSEN 181 Patterns of Mlicit Drug and Alcohol Use among secondary school students by Doris H. MILMAN and Wen-Huey SU h K Pathology and toxicology of drug addiction, À combined approach by I Malcom AMERON and Ann E. RoBINsON 497 A Comparative study of drug-related deaths in the Umted States, by T. PREMKUMAR, w. CuskEy and J. IPsen 501 IV — INFORMATION - EDUCATION - PREVENTION Papers - Communications The Prevention of Drug Addiction, by H. BERGER 531 Le trinôme jeunesse, drogues et délinquance, par Ramao GOoMEs PoRTAO 539 Group counseling in drug awareness, by S. ANDERSON 545 Doctors, let's Get involved ! by D. J. LEHMAN . p 55, 55 Involving Communities in meeting the drug problem, by J. Ersxun D — 230 — AVANT-PROPOS Le Il* congrès international sur les toxicomanies, organisé par l'Association française de criminologie — dont il constituait le XIN* congrès (*1) — s'est tenu à Paris du 11 au 15 septembre 1972, en même temps que le IV® congrès international de médecine des accidents et du trafic et la réunion internationale de toxicologie clinique (*2). Cette formule des congrès joints (*3) est d'usage courant en Amérique du Nord. Mais elle constituait une innovation en France. La présence d'environ mille congressistes, venus de près de quarante-cinq pays, a démontré son efficacité. Un programme judicieusement organisé par M. le professeur Sicard, (1) Le bureua de ce XIIIe congrès était ainsi constitué : Président : Inspecteur général PINATEL ; Vice-présidents : Docteur MasILEAU - Docteur FurLy - Docteur ROUMAJON ; Docteur VEDRINNE - Docteur VINCENT. Secrétaires généraux (2) Le bureau de ce IVe congrès international de médecine des accidents et du trafic H, se composait de la manière suivante Président : Professeur SICARD ; p Vice-présidents : Médecin-général BERNARD - Professeur CARa ; — Secrétaires généraux : Professeur LAVARDE - Docteur de KEARNEY. et celui de la Ile réunion internationale de toxicologie clinique —. Président : Professeur GAULTIER. _ Vice-président : Professeur FOURNIER. — Secrétaire général : Professeur agrégé GERvAIS (3) Il convient ici d'indiquer la composition du comité de patronage de ces trois congrès joints = A Pierre MEssMer, Premier ministre ; Michel DEBRÉ, ministre d'Etat chargé de la Défense nationale ; René PLEVEN, garde des Sceaux, ministre de la Justice ; Maurice SCHUMANN, ministre des Affaires étrangères ; Raymond MARCELLIN, ministre de l'Intérieur ; Joseph FONTANET, ministre de l'Education nationale ; ZZZZZ2Z 3 Olivier GUICHARD, ministre de l'Equipement, du Logement et de l'Aménagement du territoire ; M. Jean CHARBONNEL, ministre du Développement industriel et scientifique ; M. Jean FOYER, ministre de la Santé publique ; M. Robert GALLEY, ministre des Transports ; M. Joseph ComiT!, secrétaire d‘Etat à la Jeunesse, aux Sports et aux Loisirs ; Mlle Marie-Madeleine DIENESCH, secrétaire d'Etat a l'Action sociale et a la Réadaptation ; M. Christian GÉRONDEAU, directeur de la délégation interministérielle de Sécurité routière ; Mme Nicole de HAUTECLOCQUE, président du Conseil de Paris ; M. le professeur Robert COURRIER, président de l'Académie de médecine ; M. le professeur Jacques HEPP, président de l'Académie de chirurgie ; M. le professeur Robert MALLET, recteur de l'Université de Paris ; M le professeur Jean-Louis LoRTAT-JacoB, président du Conseil national de l'ordre des médecins ; M. Marcellin CARRAUD, président de la Croix-Rouge française ; M. Henri Cuny, président de la Prévention routière. — 231 — qui a assumé la direction générale et la responsabilité de cet ensemble de congrès, avec le concours de M. le professeur Roche de Lyon chargé de leur coordination, a permis aux congressistes de suivre, non seulement les travaux qui pouvaient directement les concerner, mais aussi ceux susceptibles de les intéresser dans’ des spécialités voisines. De brillantes manifestations ont créé, par ailleurs, un climat propice aux relations et échanges de vues personnels. Enfin, M le professeur Vedrinne et Mme le docteur Vincent de Lyon ont assuré, d'une façon remarquable, le secrétariat général du congrès. La séance inaugurale, sous la présidence de M. Jean Foyer, ministre de la Santé publique, a revêtu un éclat particulier car elle était commune aux trois congrès. Les discours d'usage ont permis de souligner le lien qui les » unissait. Chaque congrès, en effet, était consacré a un problème de pathologie sociale, revêtant, à partir d'un élément de base strictement médical, des aspects légaux, sociaux et criminologiques. À cet égard, l'on peut dire que la séance inaugurale a fait saisir concrètement la nécessité de la pluridisciplinarité et plus particulièrement le rapprochement souhaitable de la médecine, de la sociologie et du droit. Il est incontestable que le programme scientifique du Il° congrès inter- national des toxicomanies et du XHI° congrès français de criminologie avait été élaboré dans cette perspective. Après une allocution inaugurale du Dr Yves Roumajon, président de l'Association française de criminologie, la matinée du 12 septembre a été consacrée à la législation sanitaire et pénale et à la répression, sous la présidence de M. le professeur Freeman de Grande-Bretagne. L’après-midi a été centré, sous la présidence de M. le docteur Mabileau, inspecteur général de la Santé publique, sur les questions relatives à l'infor- mation, l'éducation et la prévention. Dans la matinée du 14 septembre, sous la présidence du Dr Yves Roumajon, ce sont les aspects médico-légaux et psychiatriques des toxicomanies qui ont été exposés. Puis le matin du 15 sep- tembre, les aspects statistiques et sociologiques des toxicomanies ont été évoqués sous la présidence de M. le professeur Helpern de New York. Enfin, dans l'après-midi du 15 septembre, le traitement des toxicomanies a été approfondi, sous la présidence du Dr Georges Fully, secrétaire général de la Société internationale de criminologie. Comme on le voit, tous les aspects du problème des toxicomanies ont été passés en revue. Si l'on considère que les aspects médico-légaux et psychiatriques ont permis de regrouper des communications diverses, qui auraient pu figurer sous d'autres rubriques, on peut reprendre leur exposé dans un ordre plus a S logique en abordant tour tour les aspects sociologiques et statistiques, la législation et les aspects répressifs, les aspects cliniques et thérapeutiques et pour terminer, l'information, l'éducation et la prévention. Tel sera, précédé par une introduction reproduisant les allocutions inaugurales des présidents Pinatel et Roumajon, le plan des actes que nous publions dans ce numéro spécial des Annales. — 232 — Allocution inaugurale de M. Jean PINATEL Président du 2° Congrès international sur les toxicomanies Monsieur le Ministre, Excellences, Mesdames, Mesdemoiselles, Messieurs et chers amis, Je dois à la tradition des réunions internationales et à la courtoisie bienveillante de mes amis Louis Roche et Yves Roumajon de prendre la parole, en cette séance inaugurale, après M. le président Sicard dont l'action persé- vérante, souriante et efficace a été décisive dans la préparation de cet ensemble de congrès qui constitue en réalité son congrès. Je le fais d'autant plus volontiers que c'est pour moi un privilège que de vous accueillir et de vous souhaiter la bienvenue. Mes vœux vont, en particulier, aux dames que nous avons le plaisir de recevoir avec vous. Je suis sûr qu’elles seront ravies de suivre le programme que Mme Sicard, avec le concours de nos secrétaires généraux, a mis tant de soin à préparer. Lorsque vous parvien- dront les échos de leurs activités, peut-être regretterez-vous de ne pas vous être inscrits à leurs côtés ? J'espère, toutefois, que vous pourrez dans vos moments de loisir apprécier le charme de notre capitale. Mais si vous êtes venus si nombreux et de tant de pays c'est avant tout pour participer à ce qui constitue une innovation, du moins de ce côté de l'Atlantique, dans le domaine des rencontres internationales. Le rapprochement du !l* congrès international des toxicomanies et du XIN* congrès français de criminologie est un événement en soi. Mais le fait de les avoir joints au IV® congrès international de médecine du trafic et à la réunion internationale de toxicologie clinique le dépasse en importance et en audace. C'est l'honneur du gouvernement français que d'avoir compris, en nous apportant aide et encouragement, que la tenue conjointe de nos congrès est une application concrète de la notion de pluridisciplinarité, si en honneur à notre époque. — 233 — Cette notion de pluridisciplinarité devrait avoir son terrain d'élection dans l'université. Mais elle se manifeste, aussi, dans la recherche conçue comme interdisciplinaire et dans l'administration qui s’affirme de plus en plus inter- statutaire et interministérielle. Je suis convaincu, Monsieur le Ministre, que tous les phénomènes de pathologie sociale, qu'il s'agisse des accidents de la circulation, de l'abus des drogues ou de la pollution toxique envisagée dans ses conséquences individuelles doivent, pour être approchés utilement, faire l'objet d’une stratégie globale unissant la médecine et le droit, la prévention et la répression, l'action sanitaire et sociale et l'intervention judiciaire. Les problèmes qu'ils posent ne peuvent être résolus qu’'à travers cette organisation solidaire, grâce à un travail d'équipe mené à bien dans une perspective moins parcellaire que synthétique. Je sais tout ce qui a été fait en ce sens dans le monde et en particulier en France au plan gouvernemental. Qu'il me soit permis de souhaiter profondément que, grâce à nos congrès et à notre exemple, ce mouvement puisse être développé, étendu, intensifié. L'avenir humain en dépend. S'il est un domaine où toutes les disciplines doivent s'allier pour faire face à nos angoisses et à nos incertitudes, c'est bien celui des toxicomanies, que la société américaine des Drug Abuse a eu le mérite de porter sur la scène internationale. Je dis nos angoisses, car l'usage de la drogue présenté par certains philosophes comme une libération, comme une étape vers la réalisation du surhomme conduit, le plus souvent, à la déchéance morale, intellectuelle et physique. Je dis nos incertitudes, car la réalité du problème des toxicomanies nous échappe sur bien des points. De multiples controverses existent sur son importance, ses facteurs et ses remèdes, Le mérite de nos éminents rapporteurs généraux et de nos auteurs de communications, dont M. Vedrinne et Mme Vincent ont regroupé les travaux, sera d'apporter un peu de lumière sur ces points d’ombre. Quelle est l'ampleur des toxicomanies dans notre société ? Ce que nous pressentons grâce à la comparaison des statistiques et des documents officiels c'est que le phénomène évolue quantitativement et qualitativement. Mais les sources ne nous permettent pas, à coup sûr, d'apprécier la portée de ce mouvement. S'agit-il d'un simple épiphénomène ? N'avons-nous pas connu déjà dans le passé des mouvements semblables ? Et les optimistes rappellent que la cocaïne a connu une grande vogue aux alentours de 1925, mais que ce fut là un trouble éphémère. Les pessimistes, eux, pensent que la crise actuelle est l'expression d’un mal profond de notre société. Il y a là une direction de recherche que l'on ne peut négliger d'entrée de jeu. Elle a le mérite de situer nos interrogations dans leur perspective la plus vaste par l'évocation des fondements socioculturels de la société post industrielle. — 234 — En criminologie, les sociologues américains, reprenant un vieux concept de Durkheim, parlent de l'état d’anomie, de l'absence de normes, qui carac- tériserait notre culture. Ils se rencontrent avec les psychologues européens qui, après De Greeff, pensent que l’étude clinique de l'homme ne doit pas négliger le plan des valeurs. Ch. Debuyst, élève de De Greeff, étudiant les valeurs en tant que phénomène vécu, a montré leur étroite relation avec la subordination à autrui, avec l'affectivité et la sympathie. N'est-ce pas là une attitude à laquelle s'oppose l'univers de toxicomane, dominé par l'indiffé- rence ? Le développement des toxicomanies doit, dans ces conditions, nous inciter à rechercher dans quelle mesure l’évasion dans l'indifférence n'est pas reliée à des facteurs de la société globale, qu'il s'agit de mettre en évidence, non pour alimenter une critique systématique, mais pour dégager les éléments de la parade qui s’'impose. Ce ne sera pas un des moindres intérêts de ce congrès que de nous faire prendre conscience de la nécessité primordiale de l'information, de l'éducation et de la prévention. C'est là une œuvre de longue haleine. Mais nous connaissons l'effet limité de l'ultimatum lancé en 1906 par l'impératrice de Chine, accordant dix ans à l’opium pour disparaître et à ses victimes pour changer d'habitude ! Dans l'immédiat, nous sommes confrontés à une réalité sévère, qui n'est pas seulement de nature sociologique et médicale, mais qui s'ouvre largement à la criminologie. Et, pourtant, de prime abord, l'on serait tenté de dire, aussi étonnant que cela puisse paraître, que la criminalité des toxicomanes n’est pas spectaculaire. Ce sont pour la plupart de petits délinquants d'habitude, auteurs de larcins maladroits pour se procurer l'argent nécessaire à l'achat de la drogçue. Ce sont, aussi, des auteurs de faux peu perfectionnés. Du moins, est-ce cela que la criminologie enseignait jusqu'à ces dernières années. Mais la Société internationale de criminologie, en nous apportant son précieux appui sur l'initiative de son secrétaire général mon ami G. Fully, a situé l'apport de sa discipline dans une perspective ouverte et actuelle. De fait, du point de vue criminologique, le développement des toxicomanies est inséparable de la progression du crime organisé. Véritable fléau social, le crime organisé est une entreprise économique parasite et illégalle. I| pourvoit une clientèle dont il stimule et sollicite les besoins. Il associe — et c'est là que les choses deviennent graves — cette clientèle au trafic lui-même. De plus en plus chaque toxicomane devient un trafiquant en puissance. Je tiens à mettre en garde ici contre des formules simplifiées et lapidaires. Trop souvent, l'ampleur indéniable des toxicomanies chez les jeunes a été l'occasion d'une stigmatisation sans nuance. De telles attitudes aggravent le conflit culturel séparant les générations. Elles font également perdre de vue le fait essentiel, à savoir que le crime organisé exploite la jeunesse, tente de l'enchaîner par tous les moyens et d'en faire sa clientèle privilégiée. Et c'est pourquoi, l'action répressive de la police, au plan national et au plan international est d'utilité publique. !! était donc logique que son étude soit insérée dans notre programme. — 235 — L'action répressive, dont nous enregistrons les récents développements heureux, conduit à évoquer la législation sanitaire et pénale. Dans le domaine juridique nous nous trouvons devant des hésitations et des interrogations multiples. Faut-il, et dans quelle mesure, pour faciliter l'action de la police à l'encontre du crime organisé infléchir les règles de procédure pénale, dans lesquelles la tradition libérale voit la garantie essentielle des libertés individuelles ? Y a-t-il des drogues non dangereuses dont l'usage pourrait ne pas être interdit ? Doit-on d'une manière générale décriminaliser et dépénaliser l'action judiciaire poursuivie à l'encontre des toxicomanes considérés désormais comme des victimes ou des malades, mais non comme des délin- quants ? Et de la sorte, c'est le traitement des toxicomanes qu'il faut perfectionner. Et là aussi les questions se pressent : Que faut-il penser du sevrage en prison ? Convient-il d'organiser des établissements spécialisés ? Quelles sont les tech- niques thérapeutiques qui s'imposent ? Comment les combiner avec l'action sur la personnalité et le milieu ? Les anciens toxicomanes peuvent-ils apporter un concours décisif dans ce but ? Comme vous le voyez, notre programme est vaste. Mais, en conclusion et au risque de l'étendre encore, je ne voudrais pas manquer de rappeler la position prise par l'écrivain Romain Gary. Il a proclame la nécessité de résoudre courageusement le problème, sans cesse repris depuis la conférence internationale de Shanghaï de 1909, du contrôle de la culture des plantes . particulièrement dangereuses. Qu'il me soit permis ic | de lui adresser l’ex- pression de mon appréciation. J'en ai terminé. J'ai essayé de souligner les intérêts fondamentaux qui justifient notre réunion. Pluridisciplinarité, travail d'équipe, voilà pour les méthodes. Promotion de l'homme, valorisation de la société, voilà pour les buts. Meilleure connaïssance du traitement des toxicomanies, comparaison d'expériences concrètes, voilà pour les objets immédiats. La tâche est immense, mais elle est exaltante. Je vous remercie de l'entreprendre aux côtés de nos amis spécialistes de la médecine du trafic et de la toxicologie clinique. De tout cœur, je souhaite bonne chance à nos congrès, — 236 — Allocution inaugurale du docteur Yves ROUMAJON Président de l'Association française de criminologie Mesdames, Messieurs, L'Association française de criminologie a cette année, à l'occasion de son XIII® congrès annuel, l'honneur de recevoir le Il* congrès international consacré aux toxicomanies le mouvement des le par « Drug Abuse » animé par Dr Halpern de New York. Peu d'autres sujets dans les trente dernières années ont, avec autant de force, à travers les continents et les nations, polarisé l'angoisse des générations actuelles. Pourtant, le fait en lui-même n’est pas nouveau. Depuis cent-cinquante ans, les observateurs ont signalé périodiquement des phénomènes épidémiques d'intoxication collective par ce qu'on appelait alors des stupéfiants. Lévy-Valensi rapporte qu'en Irlande, vers 1840, l'usage de l'éther « prit une extension extraordinaire. Les enfants eux-mêmes, écrit-il, ingéraient par petits verres le toxique offert comme friandise. » Le même phénomène fut observé un peu plus tard en Russie, en Norvège et en Lithuanie où l'éther rivalisait alors avec le mercure. Cinquante ans plus tard, l'opium à remplacé l'éther et les mangeurs d'opium ne se comptent plus en Angleterre dans les milieux les plus riches comme dans les plus pauvres ainsi qu’en témoigne ce qu'on a appelé l'épidémie de Birmingham. Parallèlement, Jean-Louis Brau rapporte que la France de 1903 comptait plusieurs milliers de fumeries d'opium connues ! Il n'est pas sans intérêt de noter qu’'à la suite de la guerre de 1870 la morphine et la cocaïne connurent une grande vogue en Allemagne et en France « aussi bien, écrit également Brau, dans les milieux artistiques et décadents que dans la classe ouvrière, ce qui était nouveau ». — 237 — Et ce n'est pas sans une certaine surprise qu'on apprendra par la correspondance générale de Freud que pour aller dîner en ville ou chez le professeur Charcot, le père de la psychanalyse mettait des gants blancs et prenait « une petite dose de cocaïne pour être plus calme et se délier la langue » (lettres à Martha Bernays). Après la guerre de 1914-1918, c'est la cocaïne qui triomphe et en 1924, d'après Courtois et Suffit, c'est à plus de 100 000 qu'on estimait en France le nombre des cocaïnomanes, dont 24 000 pour la seule ville de Paris. Le monde du spectacle était alors le plus touché mais il n'était pas le seul. Depuis la guerre de 1939-1945, l'héroïne, connue aux U.S.A. depuis la grande crise économique de 1929, est venue au premier plan dans la liste des drogues dangereuses. Les amphétamines constituent l’apport moderne dans cette pharmacopée. Pour ce qui concerne l'épidémie en cours depuis une dizaine d'années, les chiffres les plus impressionnants ont été avancés. D'immenses recherches sont en cours, Des travaux innombrables ont été publiés et, pourtant, celui qui souhaite cerner la réalité du problème ne peut qu'être frappé par le fait que la plupart des renseignements fournis traduisent plutôt l'angoisse des populations et des gouvernements que des vérités scientifiques établies. Ce n’est pas un des moindres mérites du Dr Yolles, que vous entendrez à ce congrès, que d'avoir essayé dans un rapport magistral de cerner « les réalités et les mensonges » {facts and fallacies) concernant l'usage de la drogue aux Etats-Unis d’Amérique. Où est la vérité entre les 200 000 drogués français dont parlent les rumeurs et les chiffres du ministère de l'Intérieur : 2 359 intoxiqués interpellés pour l’année 1971 — 783 pour le seul premier trimestre de 1972. Il faudrait être bien léger pour, comparant les chiffres de 1924 à ceux de 1972, minimiser le problème et ne le considérer que comme un épiphéncmène banal de l'évolution de la société française. Ce qui nous inquiète et combien ! — c'est qu'on ait pu passer de 60 interpellations en 1965 à 2 en 1966, puis à 155 l'année suivante, à 207 en 1968, à 994 en 1969, à ‘ 374 en 1970 pour en venir enfin à ces 2 359 intoxiqués de 1971. Le chiffre de 1972 sera, sans aucun doute, en augmentation. Or, nous savons aussi que sur les 2 359 intoxiqués recensés en 1971, 2311 ont moins de trente-cinq ans et parmi eux 959 ont moins de vingt ans. Comment rester insensible à cette évolution ? Comment aussi ne pas essayer de comprendre et surtout de connaître. Les psychanalystes savent bien comment de l'angoisse naît l'agressivité. Nous savons trop comment l'angoisse des peuples, quelle que soit sa source, se traduit habituellement par une agressivité répressive et destructrice à l'égard des déviants qui inquiètent. 4 Il n'est pas possible aux esprits scientifiques d'accepter sans critique les rumeurs parfois les plus absurdes qui tiennent trop souvent lieu d'infor- mation dans le domaine des toxicomanies. Il n'est pas possible non plus d'accepter aveuglément des chiffres qui de toute évidence ne correspondent qu'à la partie la plus apparente du problème. C'est dans le désir ardent d'approfondir nos connaissances que nous avons accueilli la proposition d'utiliser le XIIl° congrès français de criminologie pour servir de support au Il* congrès international des « Drug Abuse ». Avant que ne s'ouvrent effectivement nos travaux, je tiens à remercier ici les cinq personnalités qui ont accepté, malgré toutes leurs charges habituelles, d'apporter à nos discussions des bases scientifiques d'un haut niveau, D'assez complexes problèmes d'imprimerie font qu'un certain nombre de divergences les titres exacts des existent entre le programme que vous avez recu et communications de nos rapporteurs. Le Dr Khalifa, directeur du Centre national de recherches sociales et criminologiques du Caire traitera de « la législation sanitaire et pénale de la toxicomanie ». Le Dr Hugo Solms, médecin-consultant du Centre psychosocial universitaire de Genève, présentera « des expériences nouvelles dans le domaine de la prévention des toxicomanies juvéniles ». Sous la direction de M. Nepote, les services d'Interpol vous exposeront « les aspects répressifs du problème des toxicomanies ». Le Dr S. Yolles, professeur et directeur du département de psychiatrie de l'université de l'Etat de New York, a centré son travail sur «la sociologie des toxicomanes et les statistiques ». —, Enfin, le professeur Rylander, de l'institut Karolinska et de la faculté de médecine de Stockholm, a préféré, au trop vaste thème du « traitement des toxicomanies » qu'il a, non sans raison, qualifié de « gloomy question », un sujet de grande actualité, celui des « aspects médico-criminologiques de la toxicomanie aux stimulants centraux ». A tous, je renouvelle l'expression de ma gratitude pour l'aide qu'ils vont apporter à nos travaux. A vous, Mesdames et Messieurs, j'offre mes vœux très sincères pour la pleine réussite de ce congrès. — 230 — e = e n % P PE pn ‘x % A “ DS . u L % % t c vuit _ vn L 71 d u # é £hÏ—'}h‘î d K- 1 cm se B P 2 X ,R 2 5 c]m vn e #* iroanse l r 54 e bior L P e A . ; é w e es a "I.)4£ w se e : “ # sr n , 33 Viset 14 LUE è u >5 u v uT él ‘î <«ÏF ; 200e 4 17 ; " As } n b3 5 rr 25 5 As # uobi 70> *3 és e e E Deé JÜ‘ 1.n s2 Bepdre — LS èF é k P 1pp39 P e Lrois é sl “ sà , 54 x e A 5 A 4 14 n déE 4 hh hs , % sr Ÿ‘.Ï'jäç #s H Tt A » rc e . rr r * f 4 i* =wn «6 15 e — Ac 28 32s met ä b ryi. fe Ic e d b X 2 4 . S ‘ E # Es e ‘; ä - se . ï;î e e n ue * Ÿ tx $ —A Es ns + B $ = sé 404 P En P. vc t 24 5 É Ÿ _ Pript f d ; E … w P 153 SR e S 2 r e p ; n , 4 L e Z‘Î . s51 d e y t 4 sE T- . 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E … su e vs P ; 5 2 ê{; e G . se P « 3 ” S A ) 5 …. , ;:‘ ns 4 , A , e L 53 * = . d t u ; . e r A . En e . 9 n — A Ln e n B, 5 J 2 pc 7 “ À P > e à ä » s. * e u , . F T4 1 ; e 5 æ n . se î Ë B vs L 2 . es ï & &V ps L … F A ; . e , e .W æ n E cA se n 4 ds E 2 É / 4 , L , 4 * . ès , . e S ; = ; 5 Pé e n 1 e F . ; 5 E F S , 2 » c sA A ë e | e e - S E 5 J. L H sl » f, P c# e p % e 24 v 4 N - 2 . 2 . 4 c E t t p , . . A X } =4 û E . ds s6 è C E , e … 74 _ e , 5 …. S P f Qe . 5s cs e> n A $ ‘ Æ . = cf 2 - e ps = . ' rn 4 e G 0 E P uS Én Æ L = F a ; L A n P u u e cR L es ; LS I T , n q Pn 30e e . Ls , ñ . E E 1bé è e v t se s, 4 y vc e en _ ËÎ DEN e 2 ; o %" E é L e . v % E & n = ” x ; e t ; ù Î L E n 4 … . A . # E . î n E ; q ,s RS ; E . - @ , Î.ä. » pn P . L A e 4 ; —c sr … t C T E Ls paiet q L Ls #. e ps qc # E R A É L n 9 ; n _ , q us DE S A ? 1 m 0 . d É ; D m L , =ei A S ‘ 5 = 6T n Ê‘»,« f r 1 A 2 CX C ; . 7 30e C e s, © s, J ?' A F . 20 G e - ; L æ E , - p e e 7 v e A ‘ RAPPORT GÉNÉRAL The numbers game : À commentary on statistical and sociologic study of drug abuse DY STANÉENERS VOLIES, MD Chairman and Professor Department of Psychiatry State University of New-York Stony Brook, New-York 11790 Mr. Chairman, ladies and gentlemen, Of all the millions of words that have been written and spoken in the past five years on the subject of drug abuse, only four have undisputed The words are: we do not know. validity. We can recognize trends; we can make estimates that appear to be developing some sophistication. But, on the basis of current information and methods by which the information is secured, we can only conclude that we are trying to deal with a condition, the limits of which we do not know. In such a situation, a discussion of statistical and sociologic studies of drug abuse is little more than a ““numbers game”, in which proponents and opponents of any given point of view present and defend the statistics most appropriate to à specific discussion. | am sure everyone here agrees that statistical data on drug abuse are inadequate, in terms of the sources, the methods of collecting and recor- ding the data and their availability for analysis and utilization. Until this situation is markedly improved, it is predictable that national and international efforts to decrease the abuse of dangerous drugs will continue to be uncoor- dinated and ineffective. — 243 — A lt is very easy to demonstrate the need to establish a data bank. randon sampling of articles appearing in the American press in the month of August illustrates our failures, our confusions and our cross-purposes in most areas within the drug scene, from statistics to law enforcement and treatment. Let me quote a few of them: Washington, Aug. 16. — The Government, in an unusually candid report on worldwide drug traffic, said today that despite increased enforcement efforts the United States and other countries were able to seize ““‘only a small fraction”” of the total illegal flow of heroin. The report, World Opium Survey 1972 was prepared by the U.S. Cabinet Committee on International Narcotics Control, which includes all the U.S. agencies involved in the problem. The picture that emerged was anything but encouraging. #% * Washington, Aug. 17. — In an effort to strengthen the State Department's hand in fighting the international drug traffic and halt embarrassing interagency conflicts, the Government has issued new guidelines that give the United States Ambassador to each foreign country undisputed authority in narcotics matters. Now, uccording to State Department officials, the preeminence abroad of the Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs will be ended, and all agencies will be represented equally on committees in each country headed by coordinators named by Ambassadors. L San Francisco, Aug. 17. — The American Bar Association called today for the reduction of criminal penalties for possession and use of marijuana, A but stopped short of asking that all criminal penalties Le eliminated. statement was also added that the Association “deplores” marijuana use. L E Wichita, Kansas, Aug. 15. — A former Army captain said in an interview yesterday that a 1971 military report estimating that 25 percent of the lower ranking enlisted men in Vietnam were addicted to heroin had been deliberately withheld. The report stated that the “‘gut feeling”, undocumented reports from people who live with the problem, placed heroin addiction among the lower- ranking enlisted men Vietnam at 25 percent. Washington, Aug. 15. — A Defense Department spokesman said today that department officials were looking for the report (described above) and that no comment could be made until the report had been found and reviewed. 000e The spokesman added that a vurinalysis study conducted last year among American troops in South Vietnam had showed that 5.54 percent of those tested used heroin. # New York, Aug. 22. — ““Heroin Addicts: Now there'’s just a short wait for free Methadone Maintenance Treatment”. This alluring message appears on flyers the city's Health Services Administration will begin distributing this week. At the moment, the call applies only to those who live in certain parts of the City of New York. There is no way of estimating when the city may have the facilities to take care of all applicants without a waiting period, according to the director of the health service’s methadone maintenance program. H New York, Aug. 14 — In New York and other metropolitan areas, methadone maintenance programs are rapidly expanding and reaching out But at the same time, controversy to help thousands of heroin addicts. surrounds methadone because more people—frequently non-addicts—are dying from overdoses of the drug, while an uncertain number of others are becoming primary methadone addicts, bypassing heroin. While physicians involved in methadone maintenance argue they are being hobbled by Federal regulations, those who would regulate them insist that the Dr. Jekyl-Mr. Hyde properties of the synthetic opiate dictate extreme caution. “* Washington, Aug. 17. — The White House Special Action Office for Drug Abuse Prevention and the National Institute of Mental Health announced today that 54 grants totalling $31,327,055 have been funded to provide treatment and rehabilitation services for narcotic addicts and other drug abusers in communities throughout the United States… Among the new grants are nine ““initiation and development” grants, awarded to individual communities to develop reliable estimates of the extent of the local drug problem and assess the need for treatment and rehabilitation programs. — 245 — THE POLITICAL SCENE These dispatches are illustrative of the defeats, confusions, and hopes illustrate a implicit in our current approaches to drug abuse. They also situation of fundamental importance, which has created a problem within a problem. Control of drug abuse has long been a favorite field for political rhetoric. But for the Just as politicos favor motherhood, they abhor “dope fiends””. past four or five years, concern about drug abuse stems not only from a desire to solve a medical and health problem, but for political gain. Without denigrating any individual's sincerity, it can safely be said that every politican has a conclusive view of the drug problem and is a vociferous and vocal advocate of a particular course of action. Those who have expe- rienced family involvement in the drug scene claim to have the immediate and final answers. There can be no doubt that potential solutions to the drug problem now As the espousal of programs to prevent, control, have political importance. treat and rehabilitate drug abusers becomes more and more politically competitive, there is a clear and present danger that there will be more attempts to take desperate gambles that may have dire results. For example: There is a growing number of advocates who favor the legalization of heroin and the establishment of heroin maintenance programs. There is a rampant spread of so-called “‘research Programs””’ on methadone, which do not meet the criteria of serious research and dispense the drug with litt'e or no effort to enforce controls, provide followup care, or evaluate the program's progress. There is the “panacea approach”, through which efforts to control heroin addiction result in primary methadone addiction and the addition of another narcotic into the black market. AIl of these, with other proposals, stem from an effort to compromise between the two traditional approaches to drug abuse: the permissive, which is often confused with a medical approach, and the legalistic, law enforcement or punitive approach. To date, these efforts at compromise are less than satisfactory, and the extremes of each position continue to lead to reversals, rather than to steps forward in efforts to control drug abuse. l{ has been amply demonstrated, in more than one contry, that the permissive approach has led to the spread of drug abuse, rather than to its diminution; that the overly punitive approach has resulted in retrogressive steps through harassment and incarceration without treatment, and that uncoor- dinated attempts to control entry of drugs into the United States may well have resulted only in temporarily cutting off the supply of the target drug, and, more importantly, by initiating a continuing market in substitute drugs. — 23N — It is difficult to perceive of significant change in these situations until a balance is reached between the treatment approach and the availability of drugs of abuse. This poses monumental difficulties. “Operation Intercept”, the U.S. Govern- ment's effort to cut off the supply of Mexican marijuana at the Border resultec in little more than a mammoth traffic jam that penalized legitimate commerce and _ tourism. Efforts made by the Government to end legal production of opium in Turkey, as a means of making a significant cut in the supply, have obviously become illusory. Even if the Turkish supply diminished, the raw material for heroin is plentifully available in the “Golden Triangle” of Southeast Asia, in India, Pakistan, Afghanistan and Mexico. Pressures to restrict the supply must be accompanied by means to restrict addiction and make it so difficult for addicts that they become “‘tired_ of running”’ and choose the alternative of treatment. There is hope that other kinds of attacks, such as the increasing research on narcotic antagonists, and worldwide research on the psychological, physio- logical and _ sociological roots of addiction may result in more effective techniques of prevention as well as of treatment. PATTERNS OF USE Perhaps, if we were dealing with one drug, our efforts might show greater promise. But contemporary drug abuse involves not only heroin, the opiates but also barbiturates, amphetamines, L.S.D. marijuana, cocaine, hashish, peyote, methadone and tranquilizers, as well as many synthetics. This is not to mention alcohol, the most commonly chosen addictive drug, nor nicotine; but since the drinking of alcoholic beverages and tobacco smoking are traditionally and socially accepted in most cultures, their control presents problems of a different nature, not aligned with illicit trafic. The use and abuse of illicit drugs apparently falls into patterns of use, differing from one country to another and among age groups within a given population. However, most of the data available for analysis remains, to a discouraging extent, piecemeal and anecdotal. Proceedings of the Sixth Round Table Conference, organized by the Council for International Organizations of Medical Science with the partici- pation of Unesco and the World Health Organization bear this out. Published by Plenum Press in 1972 under the title Drug Abuse: Non Medical Use of Depen- dence-Producing Drugs, this volume presents discussions that demonstrate the original thinking and thoughtful study of sophisticated participants. It is of value to any professional in the drug field. But even here, the chapter on patterns of drug use shows the inadequacy of the statistical sources of — 247 — information available and the resulting extrapolated generalities—which, though they may be valid trends, are nonetheless indefinite, and therefore frustrating, for any control program. The presentation for France typifies the problem: sources of data are reflective, few; study samples are small. The conclusions, necessarily, are rather than definitive: ! would like to quote them as generally typical among most countries; France: “A situation has developed over the last few years marked by an increase in the number of cases of drug abuse, relatively frequent consumption of Cannabis and a rise in heroin addictions. “These cases of rug abuse involve young, sometimes very young, people. The market seems to be in process of being organized in some regions with a view to systematically obtaining more and more customers from more and more varied socio-economic groups.” Scandinavia: “At the moment the pattern seems to be something like this: there is quite a wide exposure to drugs all over Scandinavia, perhaps mostly in Sweden and Denmark. Experimentation and misuse of Cannabis is slowly spreading all over Scandinavia. ..The wave of misuse of central stimulants that we had in Sweden reached a peak in 1969...A Commission in Finland concluded not long ago that the problem of hypnotics, sedatives and tranquilizers was a bigger one than the problem of narcotics. . .In Sweden we see a disquietening increase in the use of opiates. This is new. Young people have gone directly to opium (mainly morphine base, remarkably enough) taken by injection. We have had so far very few cases of heroin. “Not all Scandinavian countries have the same pattern of drug misuse. One possible reason is the difference in tourist traffic, especially amongst young people.” India: Following an historical summary of the use or abuse of dependence- producing drugs in India, the account states: “There are no proper statistics It further available on the incidence of drug addiction in India.” points out that misuse of Cannabis and alcohol “‘has increased manifold””, and calls for a nationwide survey to assess the extent and magnitude of the problem. United_ Kingdom: Statistics drawn from the sources usually available for western countries are presented for heroin, methadone, stimulants, Cannabis, L.S.D. and sedatives. Sample comments point to, ““the rapidly increasing growth of Cannabis use in the past five years, and a rapids pread both geographically and _ socially.” For L.S.D., ““the police in 1970 reported widespread and increasing use throughout the country. There are not reliable data on preva- lence of use but various surveys have indicated that the use of L.S.D. is now part of the general drug-taking scene among young people under 25 from all social backgrounds. “Sample surveys have suggested that both the large majority of young persons who experiment with drug taking and the minority of persons who — 248 — have established a habit of drug abuse no longer confine their interest to one or two drugs but are ready to use a wide variety of substances.”” Iran: “In the early 1960s, informed guesses by the most experienced officials about the number of persistent opium addicts ranged from two to four hundred thousand. Following introduction of drastic penalties for smuggling and peddling, including the death penalty for large scale dealers, the number of addicts registered at the end of 1970 was officially reported to be 80,000. Informed persons suggest that the true number is likely to be double this number. Heroin is a relatively new but menacing problem. The Iranian heroin wave of the 1960s arose among the youth of well-to-do families and students, and spread downward.” AIl of this tells us something, but none of it tells us much. When the United Kingdom, for example, reports on the analysis of 1,430 addicts at the end of 1970, and the United States of America still clings officially to a total of 82,294 active narcotic addicts recorded at the end of 1971 by the Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs, it is obvious that data on drug abuse is of little practical use to those who would make some sense out of efforts to fund and operate preventive measures, treatment programs and _rehabilitation of drug users. If, in fact, there really were only 82,000 active narcotic addicts in the United States, it would be both ridiculous and irresponsible for the Government to spend the hundreds of millions of dollars now allocated to various agencies involved in the control of drug abuse. The fact is, of course, that there are many more addicts in the United States. One of the questions 1S how many? A group of specialists in the field throughout the United States are currently involved in revising estimates. According to their current estimates, the number of chronic users of heroin and other narcotic drugs in the United States was pl'aced at 670,000 at the end of 1971, as compared with some 580,000 in 1970 and 390,000 in 1969. Aside from the marked increase in the total number of addicts in recent years, the data show clear evidence of a spread of the problem over the country, in contrast to the previous situation in which by far the greatest number of addicts were located in the New York area and California. In presenting this estimate, the group points out that the totals could be in error by as much as 25 percent, since they are based on incomplete and fragmentary data sources. Here again is evidence of a need for deve- lopment of an adequate data base. The starting point for these estimates, and for further development of methodologies for counting addicts, stems from the only available large- scale reasonably comprehensive, compilation of narcotics users: the Narcotics Register maintained by the New York City Health Department. — 249 — The New York Narcotics Register was officially established in 1966 to systematize a procedure prescribed by State law and in effect since the 1950s, through which recognized cases of narcotic addicts, or chronic users, were to be reported to the City Health Department by police, social service agencies, health and narcotics treatment centers, private physicians and in has deficiencies others professionally involved the field. The Register and limitations; but it is the only large-scale continuous effort of this kind in the United States. In the past, it has been customary to assume that the Register under- estimated the user population by a considerable margin, based on results of studies of narcotic-related deaths, when matched against the Register. A refinement of utilization of the Register has come about, however, as the result of a detailed study of some 400 addict deaths for 1968, completed under the general supervision of Dr. Michael Baden, Deputy Medical Examiner for New York City. This study showed that only approxi- mately one-half the number of addicts who died were positively identified as having been listed on the Register. Even smaller numbers had been so identified in earlier studies. So it became the usual procedure to double or even triple the Register counts. Baden has repeatedly warned against this practice and the current review of the evidence indicates that—even if it were valid in the past, —such an inflation of the Register is no longer justified. Register counts have been rising rapidly, not only because of the increased number of addicts, but also because of improved reporting procedures on the part of increasing sources of data. As studies of the New York Register continue to improve îts utilization, another indicator has been identified as reasonably valid over the past few years: the data on the number of serum hepatitis cases reported to the Communicable Disease Center of the U.S. Public Health Service, from across the country. One of the principal causes of serum hepatitis is the use of unsterilized hypodermic needles in injecting narcotics into the body. Since reports of the condition have been rising steadily in the United States, the data can now be used !n projecting national totals of drug addiction. Certainly, this procedure cannot be termed accurate, but it is indicative and serves as one more indicator on which to build an adequate data base. efforts to establish a National In my opinion, Register of Narcotic Addiction should be given the highest priority and adequate financial and professional support. Through îts Public Health Service, the United States has established à tradition of reporting communicable diseases, such as tuberculosie, venereal disease, measles, small pox and others. That this pro- cedure has not been extended to include narcotics addiction stems from several reasons: professional disinterest, until recent years, lack ot public — 250 — and political concern over the problem, and more recently, à fear on the part of many that confidentiality will be breached and that data- included in such a Register will be inappropriately used. Medical and psychiatric records and registers of various types have been developed over the years without impinging on the privacy of patients. And utilization of the New York City Narcotics Addict Register, to date, has been limited to health and medical personnel. Therefore, despite any latent fears that a national register might be misused, the overwhelming magnitude of the problem of addiction is such that we can never hope to lessen its impact on our societies if we do not know at the very least the size of the problem, its geographic spread, the demographic characteristics of the addicted population, what drugs are used, etc. As such a Register developes, it will be possible to pool information from all related agencies having to do with the incidence of drug abuse, the increase or decrease in prevalence, the shifting patterns of drug use, the changing fashions among drugs of choice, the comparative amount of poly drug use, and from these trends, the assembly of data on which to evaluate all types of drug control programs. PSYCHOLOGY AND TREATMENT However, granted the importance of statistical data, the ““numbers game” is more than a head count. Each digit in a statistic represents à human individual who, for one reason or another, chooses to reject reality—experi- mentally or habitually—for a drug-induced paradise, where ““feelings” are all-important and the substance of living is of little value. As the result of general hysteria over drug abuse, we have been trying lt is no wonder to treat the drug abuser without much knowledge about him. that treatment has been less than successful and that relapse rates continue to be discouraging. Other speakers here will discuss treatment; therefore, | shall merely summarize the treatment programs currently in use, as a preamble for comments on the sociologic study of drug abuse. The majority of treatment progams, in the United States, at least, are based on detoxification, methadone maintenance, and therapeutic communities, the latter usually implying fulltime residence. Treatment can be mandated for certain persons, under the Federal Narcotic Addict Rehabilitation Act, or laws of States, including New York and California. Treatment can also be provided voluntarily, as an alternative to a prison term, or as a condition of parole or probation. Or, for some addicts and for a larger number of persons who use other illicit drugs, treatment — 251 — can be sought in free clinics and among “street people”” and the empathetic agencies which continue to try to communicate with those who live in the so- called drug counter-cultures. In passing, | might comment that more and more people are exploring the view that, if drug abuse is contagious, then the traditional treatment for contagious disease—temporary isolation, specific clinical procedures and a return to society—should be effective. To those who think this is a new idea, | refer them to the records of the U.S. Narcotic Hospitals at Lexington, Kentucky and Fort Worth, Texas, which operated on this principle for years, only to become revolving doors for most of the patients they attempted to treat. Our objective must be that of improving treatment modalities and making the programs and services available in such a manner that the drug addict or other drug abuser will use them. At the present time, it indeed appears that programs are too simple As and usually only treat the symptoms of à far more complex condition. one worker in the vineyard said sardonically, ““present programs are destined to uphold their almost unblemished record of total failure.” ! think we are the point in time, however, when we have collected enough sociologic insight and enough data to begin to change this situation, if the extremists do not demand an overnight, tota |Ab' cure.”” It is also possible that we can cease to misuse energies by trying to adjust people to unadjustable situations. If a more knowledgable awareness of the diversity within the drug problem is forthcoming, it must be because we continue to seek understanding of the psychology of the drug addict. This is of primary concern. Current attitudes toward the drug addict and his place in the treatment program are based more on wishful thinking than on personality studies. One such attitude might be termed the bend-over-back-ward approach, in which the addict is placed in the role of the prodigal son. From there, it is an easy jump to the attitude that addicts and self-claimed “‘ex-addicts’’ and only they can communicate with other addicts within a treatment program. This is not to say that some good work has not been done by ex-addicts in this field. However, one cannot ignore the fact that drug ““families” and ““therapeutic’’ communities employing addicts as staff members mask the results of their treatment in such a way that it is impossible to make objective assess- centers ments. For the most part, it seems obvious that many treatment of this type screen the persons selected for treatment; do not follow up those who drop out of the program; and in the majority of instances, keep the individual who has been treated closely related to the drug scene, rather than returning him to the usual community. It is still too early to make a comparable assessment of the results of methadone maintenance programs. There are programs designed to give — 252 — patients in some such programs job training, to find jobs for them and to provide followup support and counseling. As yet, the number of these com- prehensive programs is extremely small. | suggest that we know more about the psychology of drug use and abuse than we care to admit or to put into practice. Although there have, as yet, been no longterm studies of drug abuse in the United States, some significant psychologic and social studies are under way. As these are reported, it may be that we reject the findings as superficial, or of inadequate scope, because as à society we do not wish to admit the things the findings tell us. Additionally, the study of à condition is, by definition, always somewhat behind the changing patterns of that condition. There are people, for example, who do not realize that the days of the Flower Children are gone; that ““another dream seems to have passed and only the scars remain.” {Anthony Romeo.) Where once the Village Voice, (the major underground newspaper of New York City's East Village) once referred to drug-taking as a means “to drift toward romantic destruction’’, thoughtful workers in the field of drug abuse, no matter how sympathetic, now voice concern over the difficulty of distinguishing between social pathology and psychopathology among indi- viduals within any one of the variants of the drug culture. Any informed observer, without benefit of a longitudinal study, knows that the activism, anger and dissent which typified the 1960s among many young people who used illicit drugs is rapidly being turned _ inward into depression, indifference and apathy. As Anthony D. Romeo, à social worker who directed an agency in New York’s East Village for three years, comments, ““What many don't have is hope. Their frustration tolerance is very low and they get ’hassled’ very easily. Satisfaction must be now.”” Romeo wrote two articles on his East Village experience published in the Jewish Social Work Forum. ! would like to quote from his summation, which Romeo calls “The eternal search.” “Altfhough for the casual observer of the youth scene there appear to be few differences amongst many of these youth, we find upon closer look that they are as different as any grouping of people in the general society. Initially (in the East Village) most were upper and middle class white youth. They soone were joined by lower class whites and blacks and Puerto Ricans. AIl came looking for something. For what? Their answers are again different and they relate to the youths' past history. Most blamed their families and society for their unhappiness. ““There were also those who were well adjusted and displayed à sincere desire to change a society which they felt was making it more difficult to — 253 — survive with a feeling of human dignity. These are the same youth that have taken the counter-culture with them wherever they travel. They were not locked in the Village scene; they had alternatives. Much of the general society has felt their influence. They have shown, as Margaret Mead was later to write in her book—Culture and Commitment—that in certain areas youth must lead adults and also do for themselves. “No doubt youngsters who came to the East Village frequently had much in common. .Drugs, sex, art, economics, religion, politics and the acquisition, use and distribution of power were some of the areas in which most had some conflict with the ’straight society'. “Specifically many claimed they were looking for à new way to live, and as | was to learn, for many it was just a way to exist. There were those youths who were running away from something and those who were seeking viable alternatives to present life styles. AIl were looking to survive and find some pleasure.” From 1968 through 1971, Romeo came to know several thousands of these young people and to interview several hundred in depth. “One of the most startling of all observations which emerged from these contacts,”’ Romeo reports, “was the quantitative and qualitative immensity of unmet human needs. ..Despite differing backgrounds, these youths indeed were alienated; for most their condition was a state over which they had little control. There certainly were those who had a dream and came to change the world. “In too many cases, their social, psychological, spiritual and physical environment was unhealthy. To expect them to adjust to such a situation is even a worse alternative than running away or dropping out. Unfortunately it seems that we are presently on a course of increased pollution of the ““total environment.” In two and a half years, 1500 youth were seen and approximately 5,000 came in contact with this East Village project. It had à tremendous influence on many free clinics and ““drug hot line”” operators throughout the United States. But now, according to Romeo, ““the area is the domain of the “street people and motorcycle groups. Heroin usage, which started to increase in early 1968 (after the Chicago Democratic convention of 1968) 15 still increasing. Few runaways come looking for Nirvana and those who don’t stay long… “Most of the original inhabitants of the East Village and the Haight- Ashbury district of San Francisco are gone. But what started in these areas in terms of direly needed alternative answers to our increasing social problems lives on ”” Romeo believes, in the hearts, minds and souls of America's young social reformers. — 254 — “It is these youth”, he concludes ““who have dared ask the questions, challenge the society and demand better, more honest responses; and it behooves us to take note of the tremendous influence they have had on the Establishment.” As | commented earlier, the ““numbers game’’ has to do with more than numbers; and certainly, drug abuse has to do with more than drugs. No amount of studies will serve to solve civilization's efforts to escape reality via the drug route unless we identify, analyse and act to change the component factors of our discontent. 25 #n ä A w e 70 e v fn X f 4x ï # és - e L #. pn 220 7 étas e e e b c 4 Èa T4 e PEs » E ; L à n E # :!, = u fs v éshut =m ur e u. w “ Ls es “ pn 2 vomn . J v"‘»î & p ë K 2s “ Hrei sifons f t} e 1 2 es É A — ‘—*“Âñfi‘ 5 P 3}l És = e T “y ; ‘ 4 e # 54 F bs S Je e P. L fl 4 D8n Ÿ 3 ut boti .. % % 40150 P d « se f n D, f = vHit A P nl % L 14 es P % « d l ot 4 . garet e 66 “ I X q - w e a0 ; Q #0 l fit!‘ u é r , e e êi£‘ T v g \È cu 5 A nn u p L e “aA0 p ue , u 24 E 4 , u — . - T ps L s, ; ce > u $ ce % ’JËJ ” 5 Bat E fs ; 2 56 . ps è G f 7 R Tr _ G 5 . P n ; v e ër rs m A e e Œ u T ;_«‘i e 6 i , 54 b & v 2 Pn tn 4 ce , p T e 8s £ “ c L p A se Ls us 2 0 . .{)4£ E » d f L q g 06e Xs Ps 5 , 14 s, se L é = E e f . pue e f, Cn * _ _ E A L à e en ETE A > E K 6 $ p . u - p sP E ; « T e é L r e n e v e n we e G Æ 7 T4 sn « r 4 , $s px %Ç L e *«£”‘ v 2 #h Ê‘—.Ï s, e . f , % E cE 5 . L 5 = 4 p » u ; e A Ls Crg p P LS a Ç srr . se (\fl k 2n e hs n . E v Ps . e = f, u fc P ,, É f \: % % & 5 r Ë, $ E se L3 Î = . es - sA 4 . . 2 s5 3 és en e — ué D ; 5 - sp / . 14 . “ , p Δ_«‘Ï 1103 E > @ ä ,, u S E , e 0 L Ÿ É A s4 c . e Es u = r , E AN URN = v % 2 A E , = » f, 4 ce …. L n es ï U “ E 5 e , . E v E P. t PS ta P L Îæ . c e e v e v C e q S ; E e % u Un e 7 e . C T p n A _ L A … à k L m;‘ 5 s, e e t> t 10 e , 20 N A X COMM_UNICATIONS Coût du crime, toxicomanie et alcoolisme Communication présentée par Ph. ROBERT et S. RIZKALLA avec la collaboration de Thierry GODEFROY et François HUSSON Service d'études pénales et criminologiques SP S raris Centre international de criminologie comparée C.1.C.C. Montréal L'usage de drogues à des fins non médicales (1) présente au moins deux caractéristiques justifiant les recherches dont cette communication rend compte c5 la zone frontière entre déviance criminelle Il se situe d'abord dans et déviance relevant de formes de contrôle social autres que celle mise en œuvre par le système de justice criminelle ; Il comprend des formes « traditionnelles » dans les sociétés d'Europe de l'Ouest et d'Amérique du Nord, l'alcoo! notamment, mais aussi des toxicomanies relativement récentes dans ces sociétés. qui paraissent Parmi bien d'autres, l'approche économique de ce phénomène, de sa part dans le coût du crime fournit des renseignements d'autant plus pertinents les qu'on réintègre dans une démarche d'ensemble beaucoup plus vaste qui permet la comparaison et la critique (2). (l) Drogues étant ici entendu lato sensu en y englobant entre autre l'alcool. (2) Ce point fondamental est approntondi notamment IN ROBERT (Ph.), « La recherche opérationnelle dans le système de justice criminelle ». Etudes relatives à la criminalité, Strasbourg, Conseil de l‘Europe, 1971, vol. VIII, 55. ROBERT (Ph.), La sociologie entre une criminologie du passage à l'acte et une criminologie de la réaction sociale, Paris, S.E.P.C. et université de Bordeaux, I, 1972, ronéo. — 257 — Des travaux concernant certaines implications économiques de l'usage de drogues stricto sensu à des fins non médicales ont été effectués au C.I.C.C. (3) tandis que le S.E.P.C. a cherché à déterminer la part de l’alcoolisme dans les charges économiques du crime (4), exposera, après un rappel des travaux antérieurs, des problématiques, des axiomatiques et des méthodologies, les conclusions principales des deux recherches qui sont à son fondement. Ainsi, dans un chapitre, on montrera comment on peut évaluer la part des infractions à connotation alcoolique évidente et indirecie dans la criminalité enregistrée, puis son poids dans la charge économique du crime pour la puissance publique, les victimes, la société (coût immédiat). En conclusion de ce chapitre, on notera quelques distorsions avec les coûts du crime en général. Dans un autre chapitre, la communication traitera des dépenses de pré- vention, répression et traitement en matière d'usage non médical des drogues au Québec et, plus particulièrement à Montréal, et tentera de dégager des hypothèses de fluctuation des coûts en cas d'amendements dans l'attitude des législations à cet égard. |. — ALCOOLISME ET COUT DU CRIME (*) Le Haut comité d'étude et d'information sur l’alcoolisme avait demandé à l'un des laboratoires de recherche criminologique rattachés au ministère de la Justice, le Service d'études pénales et criminologiques (S.E.P.C.), de réaliser une approche évaluative de la part prise par l'alcoolisme dans le coût du crimé en France. Deux choix préliminaires devaient être réalisés préalablement, l'un au niveau conceptuel, l'autre au plan méthodologique. Pour éviter les pièges d'une réflexion étiologique et se cantonner au niveau opérationnel, on distinguera la criminalité à connotation alcoolique directe (du type conduite sous l'empire d’un état alcoolique) et la criminalité où l'alcoolisme intervient de manière déterminante, mais sans connotation directe ce qui correspond aux trois situations suivantes — Le cas où l'auteur est atteint d'imprégnation alcoolique habituelle, l'al- coolisme chronique paraissant jouer un rôle impulsif dans le passage à l'acte ; (3) RIZKALLA (S.), Les implications économiques du phénomène de la drogue, Montréal, C.I.C.C., 1971, ronéo. 4) BOMBET (J.-P.), Alcoolisme et coût du crime, Paris, S.E.P.C., 1970, ronéo. (* Par Philippe ROBERT, Thierry GODEFROY et François HUSSON d'après une recherche du S.E.P.C. réalisée par Jean-Pierre BOMBET sous la direction de Ph. ROBERT. — 258 — Le cas où l'auteur est en état d'ivresse ou sous imprégnation alcoolique manifeste au temps de l'action, considération qui paraït également jouer un rôle impulsif dans le passage à l'acte ; Enfin, celui où le passage à l'acte est motivé par l'alcoolisme de la victime. En restreignant l'application de ces définitions aux infractions ou groupes d'infractions où le consensus des criminologues s'accorde à noter un rôle de l'alcoolisme, on parvient à une conceptualisation opératoire acceptable. Pour le surplus de la conceptualisation, on s’est référé aux définitions adoptées dans un autre travail du S.E.P.C. sur le coût du crime (5). Quant aux voies méthodologiques, il s'en ouvrait deux : appliquer des quotas à des masses budgétaires préalablement individualisées et correctement manipulées, ou bien se livrer à une analyse des tâches élémentaires et des cheminements. La première méthode charrie avec elle des approximations et des postulats de manière évidente. Mais la seconde n'est valide qu'après avoir réalisé de cette façon une recherche sur le coût du crime. Puisque l'état d'avancement des travaux sur ce domaine en France ne permettait de disposer que d'une approche globale budgétaire, on a choisi la première voie. En outre, la seconde méthodologie — autosuffisante pour déterminer le coût de la criminalité à connotation alcoolique directe — est impuissante à épargner un recours aux quotas pour le surplus. I| faut ajouter que ce travail constitue seulement une première phase et que le Haut Comité a demandé au S.E.P.C. de réaliser en 1972 une nouvelle recherche dérivée de son approche du coût du crime par analyse des tâches élémentaires et des cheminements. Après avoir analysé la littérature antérieure, essentiellement le rapport Katzenbach (6), mais également des travaux français (Institut d'hygiène, J.-S. Brunaud, Lefevre) remarquables notamment par la diversité extrême de leurs résultats, l'étude du S.E.P.C. s’attache à deux démarches successives —— La détermination du poids de l'alcoolisme dans la criminalité ; PEs MP L'application des résultats obtenus aux évaluations du coût du crime. 1. — Alcoolisme et criminalité Il convient de traiter à part la criminalité à connotation alcoolique directe et celle où cette connotation est seulement indirecte. (5) ROBERT (Ph.), BOMBET (J.-P.) et SAUDINOS (D.), «Le coût du crime en France » Annales internationales de criminologie, 1970, IX, 2, 599. 6) KKATZENBACH (N. de B‘), The challenge of crime, Washington, U.S. Gov. printing office, 1967, spec. vol. Drunkeness (notamment pp. 91 et s.). — 259 — Par criminalité a S connotation alcoolique directe, on vise les infractions dont la qualification même fait apparaître l'alcoolisme comme élément constitulif, c'est-à-dire : Le délit de conduite sous l'empire d'un état alcoolique (L. 1” C route) ; La récidive correctionnelle d'ivresse publique (L. 65 C. débits de boissons) ; La contravention d'ivresse publique (R. 4 s. C. débits de boissons). Les séries statistiques dont nous disposons renseignent immédiatement sur l'importance relative de ceite criminalité à connotation alcoolique directe. In globo, on observe, en analysant les séries depuis 1960, une tendance à l'augmentation du nombre des condamnés pour conduite sous imprégnation alcoolique et un tassement des condamnés contraventionnels pour ivresse publique. Quant à la récidive correctionnelle d'ivresse publique, sa courbe paraît irrégulière. En valeur relative, les conclusions sont beaucoup plus nettes l'infraction routière prend une part proportionnellemet croïssante, alors que les infractions au Code des débits de boissons voient se détériorer leur part dans la criminalité de référence. En fin de compte, on peut adpoter les pourcentages suivants 7,29 % des condamnés correctionnels ; 3,50 % des condamnés contraven:ionnels ; 4,13 % de l'ensemble des condamnés. a S En ce qui concerne la criminalité connotation alcoolique indirecte, une longue revue de la littérature spécialisée (Rateau, Heuyer, Spagnolo, Pinatel, Szabo, Marchand et Bradfer, Quensel, Legal, Borkeinstein, Fontant, Cohen, Ley et Charpentier, Badonnel, Perrin et d'aboutir aux trois Simon…) permet conclusions suivantes : Seules certaines infractions sont en liaison avec une étiologie alcoolique possible ; Pour ce qui concerne la criminalité juvénile, sa liaison avec l'alcoolisme est plutôt — malgré une recrudescence récente — d'ordre qulitatif et typologique que quantitatif, ce qui autorise à négliger ce secteur par la suite (7) ; > (7) CHIROL (Y.) et SELOSSE (.), « Contribution a l'étude des rapports entre l'alcoolisme et la délinquance juvénile », Annales de Vaucresson, 1965, 47. — 260 — Enfin les estimations de quotas varient tellement d'une étude à l'autre qu'il est impossible de se cantonner à cette revue de littérature [en sus, certains travaux sont trop anciens, les populations sont généralement faibles et limitées à des détenus ou cantonnées dans des régions très spécifiques). En conséquence, le recours au sondage s'est avéré nécessaire. On a choisi une passation sur une population extensive de juridictions, mais sur un échantillon de temps. Autrement dit, toutes les juridictions françaises ont été interrogées mais pendant un seul mois. La valeur des résultats est suspendue à un postulat de représentativité de cet échantillon de temps. On a retenu l'intersaison pour éviter des biais trop évidents soit en hiver, soit en été (avril). Il n’en reste pas moins que ce postulat a une fragilité qu'on ne saurait se dissimuler. Aussi faut-il voir seulement dans ce rapport le résultat d'une première approximation qui demandera des vérifications et affinements ultérieurs. Le sondage portait sur 11 groupes d'infractions pour lesquelles il est établi que l'alcoolisme exerce une influence notable. Au demeurant, ces infrac- tions apparaissent comme les plus onéreuses — dans leur répression tout au moins — pour les deniers publics. Ces 11 groupes d'’infractions visés dans le sondage sont Homicides volontaires (assassinats, parricides, meurtres, coups mortels, autres blessures qualifiées crimes, empoisonnements) ; Crimes et délits contre les enfants (infanticides, coups à enfants) ; L Coups et blessures volontaires (art. 309 s. et R. 40 1” C. P.); Homicides et blessures involontaires (art. 319 s. et R. 40 4° C. P.); Crimes et délits sexuels (viols, attentat à la pudeur sur des adultes et des mineurs, outrage aux bonnes mœurs, excitation de mineurs à la débauche) ; Incendies volontaires ; Rébellion et outrages (rébellion, outrage à l'autorité publique, violence à magistrat et fonctionnaire, délit de fuite, refus d’obtempérer) ; es Dégradation d'objets d'utilité publique (dégradation de monument, autres) ; Vols (vols qualifiés, vols simples) ; Vagabondage et mendicité ; Violation de domicile, bris de clôture. — 261 — Pour ce faire, le codage posait quatre questions statistiques Le nombre total d'individus majeurs pénaux condamnés du chef de l'in- fraction visée ; —— Le nombre d'individus majeurs pénaux atteints d'alcoolisme chronique, c'est-à-dire en état d'imprégnation alcoolique habituelle qu'il y ait ou non ivresse au moment de l'infraction visée ; — Le nombre d'individus majeurs pénaux en état d'ivresse ou sous influence alcoolique manifeste au moment de l’infraction visée ; Le nombre d'individus majeurs pénaux dont l'infraction visée est motivée par l'alcoolisme de la victime. Le pourcentage d'influence alcoolique parmi les infractions visées est de ce fait la résultante composée des item 2, 3 et 4, car on peut légitimement admettre que ces item sont représentatifs de l'élément alcoolique. La note jointe au questionnaire spécifiait que, pour une même infraction et un même auteur, il ne pourrait pas y avoir conjointement alcoolisme chronique et état d'ivresse, l’item alcoolisme chronique ayant vocation à exercer un rôle attractif lorsque l'état d'ivresse se rencontrait également dans la personne de l'auteur. Enfin, il convient de préciser que les réponses ont été données sur dépouillement par des magistrats des dossiers jugés au cours de la période retenue. Le résultat — toutes infractions confondues — est de 19 %. 2. — Alcoolisme et coût du crime Nous parlerons successivement du coût pour les finances publiques, du coût des atteintes à la vie humaine, du coût de certaines infractions contre les biens, enfin des coûts privés relatifs au crime — ou plus exactement chaque fois de la part attribuable à l'alcoolisme dans ces coûts. a) ALCOOLISME ET COUT DU CRIME POUR LES FINANCES PUBLIQUES. Ministère public et juridictions. La méthode retenue ici est celle des quotas successifs. On part du budget global des services judiciaires (tant part de l'Etat que part des collectivités locales) et on va essayer de distinguer la part d'activité — 262 — et donc la part budgétaire afférente à l'administration de la justice pénale dans l'ensemble des tâches des juridictions. Les pourcentages retenus après interviews d'experts sont 25 % en ce qui concerne les juges ; 100 % en ce qui concerne les juges d'instruction ; — 80 % en ce qui concerne le ministère public. de sorte qu'on arrive à un pourcentage global moyen de 47 % Il convient ensuite de séparer le concept « justice pénale » en « crimes, délits et contraventions de 5° classe » et « autres contraventions » et donc d'individualiser la part des dépenses de la justice pénale afférente à chaque sous-ensemble. Ceci se fait à l'aide de normes aboutissant à 5 affaires du second sous-ensemble pour 1 du premier. En supposant constant le rapport des deux sous-ensembles, on parvient à l'aide des statistiques globales de criminalité légale à chiffrer le premier sous-ensemble à 56 % de l'ensemble justice pénale en termes de dépense, soit 26 % du concept justice (et 44 % et 21 % respectivement pour le second sous-ensemble). On peut ensuite passer à l'examen particulier de chacun des sous- ensembles. En ce qui concerne le premier, « crimes, délits, contraventions de 5° classe », il faut séparer les groupes visés au sondage des autres. Ces 11 groupes d'infractions représentent 48 % du total des condamnations du premier sous- ensemble, soit 12 % du concept justice. D'autre part, l'alcoolisme a exercée une influence impulsive dans 19 % des infractions visées au sondage. Si on suppose que ce concept est constant, on parvient à dire que cela représente 2,5 % du concept justice. la criminalité alcoolique directe représente 11 % des infractions non visées au sondage, soit ! % du concept justice. Pour le second sous-ensemble, celui des « autres contraventions », les contraventions d'ivresse publique représentent 4 % du total, soit 1 % du concept justice. On peut donc imputer à l'alcoolisme 5 % du concept justice (2,5+1,5+1). Cette méthode des quotas successifs est schématisée dans la figure ci-dessous. — 263 — Justice (a) Justice pénale (b) Justice civile = 47 % de (a) Crimes + délits + contraventions 5e classe (c) Autres contraventions (d) .= 56 % de (b) = 44 Ÿ de (b) soiÿ 26 % dg (a) soit 21 % de (a) Cr Crimes + dé délits ntions 5e classe — 264 — + co ++ contraventions 5° classe no visés dans le sondage visés dans le sondage (f) (e) ! 48 % de (c) = 52 % de (c) soi t 12 % de (a) soit 14 de (a) J ; S Alcoolisme inel Non-alcoolisme Alcoolisme criminel on-alcoolisme Alcoolisme criminel Non-alcoolisme direct indirect indirect 11 % de 19 % de (f) 49 % de (d) soit 15 % (a) soit 25 % de (a) soit 1 % de (a) | Ï ! Part de l'alcoolisme criminel dans les dépenses judiciaires s655 FIGURE 1 A partir des résultats intermédiaires ainsi obtenus, on peut se livrer à des calculs dont les résultats figurent ci-après Budget de l'Etat 1969 Dépenses de personnel 17 280 000 Dépenses de fonctionnement 1 589 000 =- Investissements = logements de fonctions 91 000 = 35 000 bâtiments judiciaires à la charge de l'Etat - 75 000 subventions aux collectiviteés locales pour les autres , Frais de justice criminelle 6 398 000 TOTAL des dépenses des services judiciaires en matière pénale à la charge de l'Etat imputable à l'alcoolisme 25 468 090 Budget des collectivités locales 4 056 000 Soit au TOTAL GENERAL 29 500 000 Pour l'administration pénitentiaire, on applique une méthode analogue. Les dépenses pénitentiaires recouvrent presque uniquement des condamnés pour « crimes, délits, contraventions de 5° classe ». Mais il faut distinguer parmi eux les infractions visées au sondage des autres. Les emprisonnements pour « crimes, délits, contraventions de 5° classe », exclus du sondage, représentent 46 % de l'ensemble. Or, les personnes condamnées pour criminalité à connotation alcoolique directe figurent 20 % de ce sous-ensemble, soit Ÿ % du concept administration pénitentiaire. Les 19 % de condamnés alcooliques pour < crimes, délits, contraventions de 5° classe », visés au sondage, correspondent à 10 % du concept administra- tion pénitentiaire. Dès lors, il apparaît que la part de l'alcoolisme dans les dépenses d'administration pénitentiaire ne doit pas être très loin de 19 %. En appliquant ce quota aux données budgétaires, on obtient Dépenses de personnel 34 570 000 Dépenses de fonctionnement 19 114 000 Investissement - acquisitions 324 000 - travaux 3 818 000 - matériel . 693 000 Soit un TOTAL imputable à l'alcoolisme de 58 500 000 Ce raisonnement peut se résumer à la figure ci-après 65 — LE TRAITEMENT PENITENTIAIRE Administration pénitentiaire Caæ) autres Emprisonnement pour crimes its contraventions Emprisonnement pour + d + contraventions 5e classe = négligeable = 100 % de (a) Empfis_onnement pour crimes Empriqonnement pour crimes + 1 + its + contraventions 5e classe + contraventions 5e classe non visés dans le sondage visés dans le sondage (d) ! 56 % de (b) et de (a) Il £1c6 % de (b) et de (a) Alcoolisme criminel Non-alcoolisme Alcoolisme criminel Non-alcoolisme irect indirect = 20 % de (c) = 19 % de (d) soit 9 % de (a) soit 10 % de (a) Part de l’alcoolisme criminel danî les dépenses pénitentiaires = — o FIGURE 2 — 266 — Le poste éducation surveillée ne paraît devoir figurer ici que pour mémoire. Pour le poste recherche scientifique, on ne retiendra que les frais d'étude soit de l'administration pénitentiaire affectés du même quota de 194%, 110 000 F toujours en 1969. En ce qui concerne les dépenses de gendarmerie-répression, nous retien- drons le concept de base des täches de répression de la gendarmerie. Cette . répression concerne deux secteurs : celui de l'item « crimes, délits et contraven- tions de 5° classe » et celui des « autres contraventions ». Compte tenu du nombre annuel des infractions de chaque secteur et du temps passé pour les traiter, la part d'activité répressive, exercée par la gendarmerie pour les « crimes, délits et contraventions de 5° classe », s'établit à 72 % contre 28 % pour les « autres contraventions ». Dès lors, on continue selon la méthode des quotas successifs qui est résumée à la figure 3 infra. La part de l'alcoolisme criminel dans les dépenses de gendarmerie consacrées à la répression est donc de 12 % et le total des dépenses imputables S a l'alcoolisme (dépenses ordinaires et dépenses en capital) s'élève environ à 36 500 000 F. Pour ce qui est des dépenses de police-répression, il s'’avère que comme la gendarmerie, la police occupe dix fois plus de temps pour une affaire du groupe « crime, délit, contravention de 5° classe » que pour une affaire du groupe < autre contravention ». On peut donc reprendre le schéma inauguré pour la gendarmerie avec le même quota de 12 % et le total des dépenses imputées à l'alcoolisme s'’établit en 1969 à 26 600 000 F. En ce qui concerne les dépenses de prévention, il est très difficile de mesurer une part imputable à l'alcoolisme. De tous ces coûts pour les finances publiques doivent être déduits certains éléments : Il s'agit en premier lieu du recouvrement des amendes et frais de justice pour lequel nous allons reprendre les chiffres de l'année précédente, ceux de 1969 étant fortement obérés par l’intervention d'une loi d’'amnistie dont la technique particulière à fait sentir particulièrement ses effets en ce domaine. Les contraventions d'ivresse publique sont réglées par des amendes de composition dont elles représentent 1,5 %, ce qui équivaut à une somme de 480 000 F. En ce qui concerne les amendes pour délits à connotation alcoolique directe, le taux de recouvrement réel étant de 30 %, le montant recouvré peut être établi à 406 000 F. Pour les amendes prononcées en matière de criminalité à connotation alcoolique indirecte, on peut admettre que la somme recouvrée est double de la précédente, soit 812 000 F. — 287 — REPRESSION Gendarmerie | $ J Répression (a) Autres tâches ! Crimes Autres contraventions (c) + délits = 28 % de (d) + contraventions 5e classe = 72 % de (a) — 268 — Crimes Crimes + délits délits + contraventions S5e classe ‘ contraventions 5Se classe non visés dans le sondage visés dans le sondage (c) (a) ° I 48 % de (b) = 52 /o de (b) soit 35 % de (a soit 37 % de (a) _ 1 v | J J J Alcoolisme criminel Non-alcoolisme lcoolisme criminel Non-alcoolisme Alcoolisme criminel Non-alcoolisme direct indirect direct = — 11 % de (b) = — 19 % de (c) = 4 % de (c) soit 4 % de (a) soit 7 % de (a soit 1l % de (a) t Î Part de l'alcoolisme criminel dans les dépenses de gendarmerie-répression = — 2% FIGURE 3 En tenant compte d'un taux de recouvrement de 30 %, les sommes récupérées à titre de frais de justice en matière à connotation alcoolique peuvent être estimées à 1 814 000 F. En fin de compte, on obtient une somme totale à déduire de 3 500 000 F. Il faut encore déduire le rapport du travail pénal. L'alcoolisme criminel étant cause de 19 % des dépenses pénitentiaires, il est logique d'adopter le même quota, ce qui aboutit à déduire au titre du rapport du travail pénal une somme de 3 500 000 F. LE COUT DES INFRACTIONS A CONNOTATION ALCOOLIQUE b) CONTRE LES PERSONNES. En ce qui concerne les infractions ayant entraîné la mort de la victime, c'est-à-dire les homicides volontaires et 70 % des homicides involontaires (en matière de circulation, on estime que 30 % des homicides involontaires ne donnent pas lieu à responsabilité pénale et donc n’entrent pas dans le calcul du coût du crime), on calcule la perte de production jusqu'à la période restant à courir entre l'âge moyen de décès et celui de la retraite, soit soixante-cinq ans. Une étude R.C.B. de Ternier a permis d'adopter un chiffre de 230 000 F par personne en 1969. Les atteintes pénales mortelles à la personne humaine ont donc coûté, en 1969, 184 700 000 F en ce qui concerne les 803 homicides volontaires et 2366700 000 F pour ce qui regarde 10 290 homicides involontaires retenus. Les résultats du sondage permettent de retenir des taux de connotation alcoolique de 69 % dans les homicides volontaires et de 14 % dans les homicides involontaires, de telle sorte qu'on parvient à une somme totale de 458 800 000 F en 1969. En ce qui concerne les atteintes à la personne humaine n'ayant pas entraîné la mort, l'étude précitée a permis de retenir un coût moyen global d’une victime de coups et blessures de 10 000 F. Pour un blessé grave de circulation, ce coût doit être triplé et atteint 30 000 F en moyenne. Compte tenu du nombre de victimes de coups et blessures et de celui des blessés graves en matière de circulation, on obtient, en 1969, des chiffres de 423 600 000 F dans le premier cas et de 2 148 900 000 F dans le second. Les résultats du sondage permettent d'affecter ces deux catégories respectivement des quotas de 29 % et 14 % en ce qui concerne les affaires à connotation alcoolique. On parvient donc à un coût, en 1969, de 423 700 000 F. — 269 — c) LE COUT DES INFRACTIONS A CONNOTATION ALCOOLIQUE CONTRE LES BIENS. Ici, nous ne retiendrons que les seules infractions pour lesquelles il existe assez fréquemment une connotation alcoolique, c'est-à-dire les incendies volontaires et les vols. En ce qui concerne les incendies volontaires, on sait que les affaires en valeur du montant criminelles représentent 1 % en nombre et 10 % des indemnités versées par les compagnies d'assurances du chef d'incendie, soit une somme de 111 000 000 F en 1969. Le sondage ayant montré que le taux de connotation alcoolique s'établissait à 58 %, la part de l'alcoolisme de ce chef peut être arrêtée à 64 400 000 F en 1969. En ce qui concerne les vols, il est seulement possible de chiffrer une valeur-plancher, puisque les indemnités versées par les compagnies d'assurances de ce chef ne compensent pas la totalité de la valeur pénale des biens dérobés, qu'il faut en outre tenir compte d'une sous-estimation chez les individus qui sont assurés et d'un défaut total d'assurances pour d’autres. En 1969, les indemnités versées ont été de 66 300 000 F. Le taux d'influence alcoolique étant ici de 14 %, on peut chiffrer la part de l'alcoolisme de ce chef à 9 300 000 F. d) LES COUTS PRIVES RELATIFS AUX CRIMES A CONNOTATION ALCOOLIQUE. On doit prendre en compte les coûts privés de protection contre le crime à proportion d'un quota. Il s'agit essentiellement des primes d'assurances et du coût des avocats en matière criminelle. Primes d'assurances contre le vol : en 1969, il a été versé 140 200 000 F de primes d'assurances contre le vol. Si l'on se souvient que l'alcoolisme est à la base de 14 % de ces infractions, on peut dire qu’il est aussi la cause du versement de 14 % des primes, soit 19 600 000 F. Coût des avocats en matière criminelle dans une autre recherche sur le coût du crime qui est citée en début de communication, nous avons pu chiffrer le coût global des avocats en matière pénale à 270 000 000 F en 1969. On peut admettre qu'ils exercent essentiellement leur activité pour le sous-ensemble « crimes, délits et contraventions de 5° classe » pour lequel nous avons fixé à 9 % le quota imputable à l'alcoolisme. En fin de compte, ce poste doit donc être évalué à 24 300 000 F. — 270 — En conclusion la part de l'alcoolisme, dans le coût du crime s’établit de la manière suivante — 144 210 000 F Finances publiques 27 Victimes 1 000 100 000 F En retenant le coût pour les finances publique CeiuI des atteintes à la personne humaine et celui des destructions de biens on peut chiffrer la charge immédiate pour la sociéte , Societé 1 091 110 000 F Si l'on compare les résultats de ce travail avec ceux des recherches sur le coût du crime, on note Une surcharge relative de la part de l'alcoolisme au niveau des dépenses de l'administration pénitentiaire, des atteintes à la personne humaine et des destructions de biens ; Une absence quasi complète des transferts illicites de biens ; L'impossibilité de parler ici de « profit de l'indusfrie du crime » ccdr on se trouve en présence d'une criminalité sans profit véritable pour ses auteurs. D'elle on ne peut pas dire qu'elle est une « perversion de la dimension commerciale » et l'approche en termes de coûts est loin de s'en trouver facilitée I, — LE COUT DE L'USAGE DES DROGUES A DES FINS NON MEDICALES (*) Le problème de l'usage des drogues à des fins non médicales a connu à l'échelle au cours des dernières années une infensification particulière qui nationale et internationale, à suscité de nombreuses controverses et prises de position. Aussi bien sur le continent Nord-américain qu'en Europe ou ailleurs on se pose, à l'heure actuelle, de sérieuses questions au sujet de l’opportunité et de l’efficacité des mesures préventives, répressives ou de traitement destinées à enrayer ce phénomène Au Canada comme ailleurs l'opinion publique la recherche scientifique et les gouvernants se sont penchés sur la question dans l'espoir d'y apporter une solution. Mais il est difficile de rallier l’unanimité autour d'une conclusion quelconque. En effet, une partie importante de l'opinion publique et scientifique serait en faveur de la décriminalisation de l'usage de certaines substances tel le cannabis, tandis qu'une autre partie, non moins Importante, serait favorable à un maintien de la sévérité des législations actuelles Par Samir RIZKALLA, d'après une recherche du C.I.C.C réalisée par S. HIZKALLA sous la direction de Denis SZAB ms 271 — Une commission d'enquête a été formée par le ministre national de la Santé, en 1969, pour examiner ce problème. Dans leur récent rapport sur le cannabis (8), les cinq membres de ladite commission n’ont toutefois pas réussi à faire l'unanimité autour de leur recommandation. Alors que trois d'entre eux préconisent un assouplissement considérable de la loi allant jusqu'à la décriminalisation de la simple possession et de la culture pour fins d'usage personnel, un quatrième commissaire va plus loin et demande que la distribution du cannabis deviennent licite et soit réglementée par une régie d'Etat. Enfin, le cinquième membre semble favoriser le statu quo. Cette hésitation se justifie, à notre avis, par la nature du problème étudié et par le stade actuel des connaissances médicales, sociologiques, criminologiques et économiques relatives aux diverses drogues. Quant à la nature du problème, nous pensons qu'il touche, du moins jusqu'à présent, à certaines valeurs morales autour desquelles l'unanimité peut difficilement se faire. Sur le plan médical, malgré les nombreuses recherches entreprises et les difficultés déjà surmontées, il semble que le terrain soit encore susceptible de nombreux travaux. Enfin, c'est à un niveau criminologique et économique que notre travail a voulu se placer afin d'apporter, dans les limites de ce qu'’il était possible de faire vu le laps de temps et les données disponibles, certains éléments de réflexion. 1. — Problématique générale L'usage des drogues à des fins non médicales, leur trafic, leur culture et leur importation impliquent des coûts tant sur le plan social que sur le plan individuel. Il serait donc intéressant d'en tenter une estimation, aussi bien en termes de dépenses assumées en vue de la prévention, de la répression ou du traîtement, qu'en termes de pertes du fait soit des conséquences de l’usage de la drogue, soit de la condamnation et de l’incarcération des personnes inculpées. En face de ces coûts, il devrait y avoir des résultats, un objectif que ces mesures auraient tenté de réaliser. En d'autres termes, la question à poser serait la suivante : Jusqu'à quel point la prévention, la répression ou le traîtement, sous leur forme actuelle, ont-ils été efficaces ? C'est donc là le problème global du coût-efficacité ou du coût-bénéfice. (8) Rapport de la commission d'enquête sur l'usage des drogues à des fins non médicales Le cannabis, Ottawa, Information Canada, 1972. — 272 — Par ailleurs, dans l'éventualité de changements dans l'attitude législative ou administrative à l'égard du problème, peut-on opérer des projections sur le coût, d'une part, et sur l'efficacité, d'autre part ? Trois hypothèses de changement ont été retenues Application plus sévère des lois actuelles au niveau de la détection du crime, des sentences des tribunaux et de l'application d'un article de la loi prévoyant le traitement obligatoire ; Amendement de la loi dans un sens de plus grande sévérité ; Amendement de la loi dans un sens de plus grande tolérance pouvant aller jusqu'à la décriminalisation de l'usage de certaines substances tout en assurant la disponibilité des ressources de traitement pour ceux qui veulent, volontairement, se faire désintoxiquer. Partant de cette problématique générale, nous avons tenté d'élaborer notre méthode de travail en conséquence. 2. — Méthodologie Comme nous venons de l'indiquer dans la problématique, deux types de coûts peuvent être calculés d'une part, les dépenses et, d'autre part, les pertes. Pour ce qui est des dépenses, nous avons considéré quatre item L'activité préventive ; L'action répressive ; Le traitement institutionnel : - dans un cardre carcéral, - dans un cadre hospitalier ; p Le traitement volontaire - les cliniques bénévoles ; - les thérapies de groupe. En ce qui concerne les pertes, deux domaines seraient à examiner Les pertes dues à l'effet de l'usage des drogues absentéisme scolaire, accidents, délits ; Les pertes dues à la condamnation : perte de revenu du fait de l'incar- cération, perte de salaire et effets sur la carrière d'un individu et de sa famille en raison de l’existence d'un casier judiciaire, a) CALCUL DES DEPENSES. La méthode utilisée était variable selon le domaine étudié. u 973 — Pour la prévention, nous avons pris les budgets des institutions concernées pour l'année 1969. Si certaines de ces institutions, comme le service d'Aide à la jeunesse de la police, par exemple, exercent d'autres activités qui n’ont pas trait à la prévention de l'usage des drogues, nous avons calculé le temps alloué à l'activité qui nous préoccupe et, sur la base des salaires, obtenu la dépense y afférente. Nous avons ensuite ajouté un pourcentage au prorata a des frais d'administration et autres dépenses générales non imputables une activité spécifique. Pour la répression, la méthode à été variable selon les institutions. En effet, pour ce qui est de la police, il a été possible d'obtenir les coûts directs assumés, au cours de l'année 1969, par l'escouade des stupéfiants. Au niveau du parquet et des tribunaux, nous avons dû procéder au calcul du temps en partant des 364 causes examinées par la cour en 1969. Sur la base des salaires des procureurs, greffiers, juges et autres membres du per- sonnel, nous avons calculé les dépenses. Dans le domaine des prisons et des pénitenciers, nous avons obtenu une liste détaillée des personnes incarcérées et du temps qu'elles ont passé en institution pendant l'année 1969, et nous avons procédé au calcul sur la base du per diem. Il en a été de même pour la postcure ou les libérations conditionnelles. Enfin, vues sous l'angle des dépenses publiques, les amendes constituent une rentrée et, par conséquent, doivent être déduites du total (voir schéma à la page suivante). Sur le plan du traitement institutionnel. D'abord, nous avons trouvé, au Canada, une seule prison dotée d'un programme spécial destiné aux héroïnomanes : il s'agit du pénitencier de Matsqui, en Colombie britannique. Nous en avons étudié les budgets. Ensuite, quant aux hôpitaux généraux et psychiatriques, nous avons examiné les statis- tiques du ministère de la Santé en ce qui concerne les cas de toxicomanie et nous avons procédé à une vérification à l'aide de l'étude d'un hôpital de la région de Montréal. Pour ce dernier, nous avons procédé, de façon similaire à celle des prisons, par voie de liste et de durée de séjour des patients, ainsi que du calcul sur la base du per diem. Enfin, notre étude portant sur l’année 1969, alors que le problème a commencé à prendre une grande ampleur dès 1967, nous avons constaté, sur le plan du traitement volontaire de la part du toxicomane et quasi bénévole de la part du traitant, une expansion considérable et plusieurs tentatives de structuration, mais en même temps des ‘ dépenses relativement difficiles à cerner. b) CALCUL DES PERTES. Malgré l'intérêt certain que pourrait présenter le calcul des pertes dues a l'absen- à l'usage des drogues quant aux suicides, à l'automutilation, téisme scolaire, aux dommages à la santé, aux accidents de la route et à la criminalité en général, il n'a pas été possible d’y procéder en raison du — 274 — juge Travailleurs sociaux greffier | , | Gendarmerie Canada ———1 Ÿ Polices provinciales —> police tribunal sentence ——s Polices municipales D | L- enquête e couronne Indicateurs preuve laboratoire défense SCHEMA DES ELEMENTS DE LA REPRESSION EVALUABLES EN DOLLARS traitement médical agent de probation personnel conditionnelle * entretien | conditionnelle —— acquittement ΠΗ> non-lieu | reclassement sentence —> peine privatve: —— institutionalisation libération ——_ libération | conditionnelle L -—> amende T—> sentence suspendue (probation) manque à gagner fin de sentence (prison et pénitencier) | $ agent de probation assistance de la famille par une institution sociale (G.ESS. fédéral, provincial, municipa- lité, œuvres privées) SCHEMA DES ELEMENTS DE LA REPRESSION EVALUABLES EN DOLLARS (suite) manque de données statistiques fiables. C'est toutefois un sujet qui mérite d'être repris et approfondi mais qui nécessite, en plus de la statistique, des informations médicales et psychologiques sur les effets des diverses drogues. Le manque à gagner de l'individu incarcéré a été la seule perte qu’il nous a été possible de calculer sur la base de données valables. Cette perte a été calculée selon l'échelle moyenne des revenus d’après la profession des personnes incarcérées dont nous avions, par ailleurs, obtenu des listes. L'EFFICACITE DES MESURES. €) Le second volet d’une étude coût-efficacité consiste à se poser des questions sur les résultats auxquels ces mesures ont abouti. Or, il est difficile, sinon impossible, d'effectuer ce calcul de façon rétrospective. |l faudrait plutôt se placer dans une perspective dynamique, et nous suggérerions la méthode suivante 1 Déterminer les éléments à évaluer ; Etablir les critères d'évaluation ; Effectuer l'analyse descriptive des éléments d'évaluation au point de départ ; Suivre l'évolution de ces mêmes éléments pendant une période de temps donnée ; Appliquer les critères d'évaluation afin de porter un jugement sur les résultats ; Calculer les éléments de coût de l'activité ; Les comparer aux résultats obtenus. Dans notre recherche, cela n'était pas possible, car il aurait fallu appliquer cette méthode pour chaque type d'activité séparément, en tentant d'en isoler les effets pour ne pas aboutir à des résultats biaisés par l'influence d'éléments étrangers, ce qui aurait nécessité beaucoup plus de temps et de personnel. Nous ne pouvons que souhaiter être en mesure d'effectuer à l'avenir de telles recherches. Des constatations, d'ordre général, ont toutefois pu être tirées et nous en reproduirons un aperçu succinct à la fin de la partie suivante. 3. — Quelques résultats de la recherche Les dépenses imputables à l'usage des drogues peuvent être calculées, comme nous l’avons déjà exposé par ailleurs, sur les secteurs de la prévention, de la répression, du traitement institutionnel et du traitement libre. — 277 — a) LA PREVENTION. Pour la ville de Montréal, qui fait principalement l’objet de l'étude, cinq institutions ont assumé un rôle préventif dans le domaine, au moins pour ce qui est de l'année étudiée, soit 1969 : cs L'Office de prévention et du traitement de l'alcoolisme et des autres toxicomanies (O.P.T.A.T.) ; Le Collège des pharmaciens ; Le service d'Aide à la jeunesse de la police municipale (S.A.J.) ; La Young men Christian Association (Y.M.C.A.) ; Les commissions scolaires catholique et protestante. si les trois derniers ont une activité strictement limitée à la ville de Montréal, il n'en est pas de même pour les deux autres dont l'activité s'étend à l'ensemble de la province. De plus, à notre avis, il n'est pas valable de prendre un pourcentage de dépenses proportionnel a la population de Montréal, car c'est en effet dans la métropole que le problème a le plus d'ampleur. Aussi, pour se placer à un angle réaliste, faut-il prendre ces chiffres au niveau provincial. Donc, les dépenses calculées se présentent comme suit c- O.P.T.A.T. . $ 310000 ——s 50 000 Collège des pharmaciens soit . . . 360 000 parmi lesquelles une proportion située entre 20 Ÿ et 100 % est imputable à la région de Montréal. Les dépenses (x) de ces deux institutions pour Montréal sont donc $ 18000 < x < $ 360 000 P 20 % représentant le rapport — ou P Il population de Montréal et Il P population du Québec le chiffre moyen imputable à Montréal, entre les deux extrêmes, serait donc de (360 000 — 18 000) + 18000 = — $ 189 000 2 — Quant aux trois autres institutions, leurs dépenses ont totalisé Pour le S.A.J. 143 000 $ Pour la Y.M.C.A. . 192 000 Pour les commissions scolaires 13 650 348 650 soit un total général de 537 65Ô b) LA REPRESSION. L'application des lois concernant les drogues est de juridiction fédérale. la police municipale contribue toutefois aux travaux de détection, tandis que les enquêtes sont toujours menées par la gendarmerie du Canada (G.R.C.), ce qui explique l'écart constaté entre les dépenses de chacune de ces deux institutions, à savoir cS, 15 000 Pour la police de Montréal $ = Pour la G.R.C. 331 608 L'étape suivante de la répression est celle de la comparution devant les tribunaux. Notre étude a montré que les dépenses assumées à ce titre pour 364 causes traduites devant les cours sous 403 chefs d'accusation se sont montées à 70 460 dollars, englobant le temps des juges, des sténo- graphes, des procureurs et de la défense. Dans ce dernier total, 50 353 dollars concernaient des causes de possession de cannabis, montant qui serait épargné dans le cas d'un assou- plissement de l'attitude légale. Pour les prisons et les pénitenciers, les dépenses ont atteint 143 290 dollars, représentant les périodes passées effectivement en détention au cours de l'année. Enfin, la libération conditionnelle a suscité des dépenses se chiffrant à 12 495 dollars. Les dépenses totales de la répression pour la ville de Montréal se présentent donc comme suit : ë—. Police police de Montréal $ 15 000 G.R.C. 331 608 $ 346 608 Tribunaux 70 460 Prisons et pénitenciers 143 290 Postcure 12 495 572 853 15395 dont il faut retrancher les amendes perçues mtc soit une dépense totale de.. . 557 458 — 2790 — » Ainsi, il semble a priori que la prévention ait entraîné, à Montréal, à peine moins de frais que la répression. Toutefois, en ajoutant les pertes subies en raison de la répression, l’écart s'accentue considérablement puisque, du fait de leur détention, les individus condamnés ont perdu 111 843 dollars de revenus que, sur la base de leur profession, ils auraient pu réaliser. Ce montant porte, en effet, le total du coût de la répression à 669 301 dollars. Ceci sans compter les conséquences du casier judiciaire et le préjudice moral, et sans parler d'efficacité de ces mesures. En fait, sans pouvoir y procéder de façon sophistiquée, on peut globale- ment avancer quelques considérations quant à l'efficacité. En effet, malgré l'attitude législative sévère et les mesures de prévention, la consommation des drogues à des fins non médicales s'est accrue à Montréal entre 1969 et 1971. Des études de l'O.P.T.A.T., effectuées par sondage auprès des écoles du secondaire, l'on clairement démontré (9). On y llit, en effet, que la consommation a « triplé dans le cas des barbituriques, « presque triplé dans le cas des hallucinogènes autres que le L.S.D. comme le S.T.P., « plus que doublé en ce qui concerne la marijuana et le L.S.D., « augmenté du tiers pour ce qui est des stimulants. » Pour ce qui est de l'efficacité de la répression, il ne fait nul doute que le chiffre noir dans ce type de criminalité est très élevé. Il suffit de comparer les arrestations aux taux de consommation pour s'en rendre compte. Ainsi, sans pouvoir apporter la conclusion scientifique définitive, il semble opportun d'approfondir l'étude du secteur du traitement sur lequel on pourrait fonder certains espoirs de solution du grave problème de la toxicomanie. €) LE TRAITEMENT INSTITUTIONNEL. L'expérience du pénitencier fédéral de Matsqui s'est avérée coûteuse et peu concluante. Toutefois, à Montréal, aucune thérapie n'est dispensée aux toxicomanes en institution. De plus, le seul institut spécialisé dans le traitement des délinquants, l'Institut Pinel, n’a, parmi ses patients, aucun narcomane. (9) Lucien LAFOREST, La consommation de drogues chez les étudiants du secondaire et du collégial de l'îÎle de Montréal, O.P.T.A.T., août 1869. « La consommation de drogues chez les étudiants du secondaire et du collégial de l'îÎle de Montréal en 1969 et 1971 ». Information sur l'alcoolisme et les autres toxicomanies, numéro spécial v — 280 — Quant aux hôpitaux généraux et psychiatriques, le traitement qui y est dispensé aux toxicomanes n'était, en 1969, année de notre étude, aucunement organisé spécifiquement en fonction de leurs besoins. Si, pour un cas de crise aiguë, ces institutions essayent de trouver une place pour accueillir le patient, aucun traitement à long terme n'était alors prévu pour aider une personne désireuse de faire une cure de désintoxication. Un seul semblait hôpital en fait particulièrement intéressé à ce problème, c'est le Jewish General Hospital qui, en 1966, avait commencé un programme de méthadone destiné aux héroïnomanes. En fait, onze patients seulement en bénéficient à l'heure actuelle. De plus, l'hôpital Domrémi de Montréal, institution relevant de l'O.P.T.A.T., avait un projet tendant à consacrer quinze lits de façon permanente aux toxicomanies autres que l'alcoolisme. Toutefois, même si le traitement institutionnel n'est pas spécifiquement organisé pour des thérapies de désintoxication à moyen ou long terme, il n'en demeure pas moins que les hôpitaux généraux et psychiatriques ont accueilli et traité un grand nombre de personnes en état de crise, ce qui a suscité les dépenses suivantes, à travers la province de Québec Hôpitaux de l'O.P.T.A.T. $ 215000 Hôpitaux généraux (*) . 76 500 Hôpitaux psychiatriques (**) 884 030 Il est remarquable de constater que, comparativement aux dépenses consacrées au traitement des alcooliques, ces chiffres sont très faibles. En effet, pour l'O.P.T.A.T., ils représentent 6 % des dépenses totales de traitement (alcoo! et drogues), pour les hôpitaux généraux 4,1 % et pour un hôpital psychiatrique que nous avons examiné en profondeur, pour l'année 1969, à titre d'échantillon, 22,33 %. Devant les besoins pressants et le manque de places disponibles dans les hôpitaux, de nombreux projets quasi bénévoles ont été mis sur pied, tandis que la conférence des hôpitaux du Canada, tenue en février 1971, prenait la résolution d’équiper les institutions en fonction de la nécessité de faire face à la recrudescence des intoxications aux drogues. Nous avons dégagé deux séries de projets 1 Ceux du traitement à court terme qui ont reçu le nom de cliniques- jeunesse et qui dispensent les premiers soins en cas de « mauvais voyage » ou de crise. Ces cliniques fonctionnaient déjà dès 1967 dans le secteur anglophone de Montréal, mais commençaient à peine, en 1969, dans les secteurs francophones. (*) Ces chiffres sont ceux de 1968, les données de 1969 n'avaient pu alors être obtenues. (**) Ces chiffres sont ceux de 1970, la statistique des hôpitaux psychiatriques n'était pas encore organisée en fonction des problèmes de drogue, en 281 — 2. Ceux <‘? moyen et à long termes qui n’étaient, en 1971, qu'à l'état de projet et qui comportent notamment un réseau de ressources commençant par les cliniques de première ligne, les hôpitaux de seconde ligne et, enfin, des sortes de maisons de convalescence appelées les half-way houses. Un autre projet, à long terme, se destinait à utiliser la thérapie de groupe, en milieu fermé, sans aucune chimiothérapie. Pour examiner l'aspect coût-bénéfice de toutes ces institutions, il faudra avoir suffisamment de recul de temps et un échantillon de personnes assez substantiel afin de procéder à l'évaluation. 4. — Conclusion PREVENTION, REPRESSION OU TRAITEMENT ? Même si, dans notre recherche, nous avons posé le problème des diverses attitudes législatives à l'égard de la drogue, nous sommes loin de pouvoir prétendre l'avoir résolu. Qu'adviendrait-il aux coûts dans les cas de décriminalisation des délits relatifs au cannabis ou, au contraire, d'une législation plus sévère ou d’une application plus stricte des lois actuelles ? Telle est la question que nous avons posée et la réponse n'a pu être apportée que partiellement, à savoir, en ce qui concerne strictement les dépenses de l'appareil d'administration de la justice. Si les cas de cannabis représentaient les 85 % de l'activité de la Cour des sessions de la paix de Montréal pour l'année 1969, en application des lois de drogues et de stupéfiants, les coûts du tribunal seraient réduits d'autant en cas de décriminalisation. Si, par contre, on applique plus sévèrement la loi actuelle, les coût de l'administration de la justice devraient s'accroître à mesure que ie chiffre noir de la criminalité se réduit et que les condamnations se rapprochent du chiffre des plaintes et des peines maximales prévues par la loi. La situation des coûts varierait sensiblement dans le même sens dans le cas de lois plus sévères. Mais qu'adviendrait-il du coût social ? Cette plus ou moins grande sévérité de la répression pourrait avoir des répercussions sur les modèles de consom- mation et, pour en calculer le coût, il faudrait d’abord en connaître les effets et les quantifier, ce qui est loin d’être fait. La collaboration des diverses disciplines apparaît ici indispensable : la médecine, la psychologie, la crimino- logie, le droit et les diverses sciences sociales ont une part importante à jouer dans ce domaine. — 282 — Enfin, il est important de pouvoir allouer rationnellement les ressources et les répartir entre prévention, répression et traitement sur une base d'efficacité. Là aussi, le problème demeure entier puisqu'il est fonction, d'une part, du coût social de l'usage non médical des drogues, coût dont l’administration de la justice n'est qu'un élément parmi tant d'autres, et, d'autre part, des critères d'évaluation et d'efficacité. C'est en fait à partir de ces dernières considérations que doivent d'abord s'engager des recherches afin de préparer une voie solide à l'analyse concrète. — 283 — 1 e E 2 < 2 4 u, = . ds e 90 4 - &> î7 te es L “x 4F “shle sp # féest LS e »0 5 M È 4 e EN ; syx e E en 151 - Î 6 1/ E » P m se $ r P YR ts . , Î ds <diixa 4 Fa) e . PS e 2 # % peoib *3 ; ï ?L bs e s00 L 46 4 > L u ; :» , suu ” # 3“$ d çä Æ F À E és ck 1 v « LS E s4 L . f, e %°à 15 MiT e 19 bx Es L = E J E . # B P # - ns A E æ » “ ; "l n e . : M 028 e bs R bs Æ Æ D e v S . !?J}. ï <pe é . L * e L ut p3 PS . q “ B e 24 = — * se Én x pe £Ë‘f À E pe M 5 su . p ce 0 Ÿ F e . e — e A en e … e . D ; . — = B - Q # , L E , ; n n 2 04 e R m e En e E , 5 k % . e E T e f j E | 2 5 » 4 $ n . 2 D e ‘ . ; É > b . Ts E w . ce P L A r ; p L A e N e UE d E MS . vs - A PE dn =4 vs T E Q 7 e E e B Pn u . = n … 2 n ce _ e 7 e e 5 n st . 4 ds ; , . « 7 r F “Ϋ — , 5s S 7 f e t A 5s > . Cs à L pn , « R E ue %‘Ëÿ A 42 26 f 5 00 QRs se . L 54 P. - à 7 v Fn e es e es A L % É c L- R . ; se ON q 2 c ; ve .… @ . st !Î 5 4F 4 PR L 5 . e f d i L n ï . e e . B. Ln * 2 ; . à A . E E . d ps L LS = F = L n v a X = n p e n v v e …. e E % ù 2 w U Ÿ 8 C Es kn3 J. t G ds %a E L E ÊN =4 , R ë-2fl 3 s. E # ’. e E E * A » . L % t . S ue G e 4- . . ; , ä… = B E » 7 .. v … 4 , PAPERS - COMMUNICATIONS Four years experience with drug abuse at a poison information centre In Ottawa, Canada by Dr. Celia VIETS Poison Control Centre, Ottowa Civic Hospital C'est un plaisir pour moi d'être ici. Je vous remercie de votre cordiale invitation. In contrast to some of our earlier speakers, my paper is less dramatic but is probably representative of the smaller inland Canadian cities. | say The probably as similar statistical data from other cities is not available. Ottawa Civic Hospital Poison Information Centre situated in a 1,000 bed general hospital has kept data on all poisonings since 1966 and from this statistical data we first saw the appearance of Drug Abuse in 1968. The Poison Centre has continued to maintain statistics on all poisonings including Drug Abuse, so | shall present our experience at our centre over the last four years. Ottawa is the federal Capital City of Canada, and although a very beau- tiful city, is unsophisticated with a population of approximately half à million Ottawa is 120 miles west of the city of Montreal, the nearest Port people. city. Unlike Canadian Port cities, e.g. Vancouver, hard narcotics are not a major problem in Ottawa. FIRST SLIDE PLEASE (Slide One) This slide shows the total number of all ““poisonings”’ handled by our Poison Information Centre in 1971. As the Ottawa Civic Hospital Poison Infor- mation Centre is situated in a large general hospital, the hospital Emergency Department serves as a local treatment centre as well as a Poison Information Centre. In 1971, of the 3,908 cases handled by the Ottawa Civic Hospital 0865 = Poison Information Centre, 2,007 cases were treated at the Civic Hospital Emer- , gency, 893 of these patients were ““suicide attempiers’ and 318 patients were Drug Abusers. This slide presented as a background for this presentation. NEXT SLIDE PLEASE (Slide Two) This slide shows our four years experience at our hospital Poison Infor- mation Centre and Emergency Department with Drug Abuse since its appearance in 1968. Obviously these figures metaphorically speaking show “‘the tip of the iceberg’’ only. Drug users over the last few years have become increasingly more experienced with handling drugs and usually will only appear at the hospital Emergency when they are in serious trouble. The Ottawa Civic Hospital Emergency probably handles about one third of all acute Drug Abuse problems in the Ottawa area. You will note quite a dramatic total rise between 1969 and 1970 and although the total numbers seen in 1971 are almost the same as in 1970, of significance is the considerable rise in the total number of Amphetamine abusers in 1971. L.S.D. was the major problem in 1970 but Amphetamine became the problem in 1971. Many of the chronic drug abusers present having taken more than one type of drug and when this We are all occurs the most domaging drug is recorded in these statistics. aware that there is no ““Bio-Assay” or ““Quality Control”” as far as street drugs go. Drugs have therefore been classified according to what the patient says he has taken, or according to the symptoms presented. L.S.D. users usually present with visual hallucinations although à surprising Some number have hypertension when the Blood Pressure has been recorded. patients have used L.S.D. intravenously and at least one patient has presented with “Grand Mal? seizures from L.S.D. We have had definitely one death from M.D.A. and possibly a second death from M.D.A. which ! shall refer to shortly. Cannabis users generally present with acute anxiety reactions although one patient presented with hypoglycemia from intravenous T.H.C. and another patient presented with septicemia, bradycardia, and heart block after intravenous use of Hashish. “Others’’ include one case of intravenous Insulin in a non-Diabetic patient. The misuse of Insulin was a transient phenomenon in Canada in 1970/71 and there have been at least iwo deaths recorded in Canada from this use of Insulin as a “Drug of Abuse.” Opiates, particularly Hercin are available in Ottawa although not yet a major problem. Of the 23 cases seen in 1970 and 1971 respectively 12 patients were teenagers, 7 patients were between 20 and 27 years, and only 4 patients in the 4AO year old age group, our few cases follow the current trend in age distribution as the majority are is the teens and twenties. — 286 — NEXT SLIDE PLEASE (Slide Three) As Amphetamine abuse is our main problem at present, | thought it would be of interest to review this group of patients. This slide shows the comparative age distribution of the Amphetamine users in 1970 and 1971. The majority of cases seem to occur between 17 and 21 years with a peak incidence of 19 years in 1970 and 20 years in 1971. NEXT SLIDE PLEASE (Slide Four) In our experience the majority of Amphetamine users are male, repre- senting more than two thirds of cases both in 1970 and in 1971. The Amphetamine Abuser is generally single as shown on the bottom half of this slide. NEXT SLIDE PLEASE (Slide Five) AII this statistical data has been gathered from our Emergency Records. The documentation of the records vary according to how busy the Emergency Department is and how cooperative the patient is. The latter is a major factor because the Amphetamine Abuser with Withdrawl Symptoms or requiring a “‘“Bad reaction”’” is usually extremely difficult to handle, often physical restraint and coherent communication is sometimes impossible. However, from the information available in both years, the majority of Amphetamine users seem to be chronic users, for example, out of a total of 133 patients involved with Amphetamines in 1971, 102 are classified as chronic users. In these 102 cases there were at least 67 patients using Amphetamines intravenously and this number is probably greater but in some cases records were not specific enough for this subclassification. NEXT SLIDE PLEASE (Slide Six) In this slide an attempt has been made to classify the commonest symptoms Amphetamine Abusers present with in order of frequency. General withdrawl symptoms are the most common which includes general hyperactivity, tremors, nausea, agitation, and often depression. These patients usually present after several days of Amphetamine use. Many patients present with hepatitis while others will present with anxiety concerning à possible hepatitis as they have been sharing needles with à friend who has hepatitis. Acute paranoia is one of the most difficult problems to contend with in a busy Emergency — 287 — Department. These patients are often extremely violent, often arriving with the police as they have been behaving in this manner in some public place. These paranoid patients are frequently obsessed with killing and guns. One patient arrived requesting $ 20 to buy a gun to shoot his neighbour. They are difficult to examine and frequently can only be contained with intramuscular medication. Toxic Psychosis is a prolongation of this stage where the patient quite often requires admission to hospital for more prolonged treatment. Some Amphetamine Abusers experience vivid hallucinations arriving with such state- ments as ccl have swallowed a snake”” or “My body is being eaten by worms.” Some patients do present with a desire to ““come off drugs” and in this case they are referred to an appropriate Clinic. However, unfortunately we often find these patients returning once more to Emergency mainlining speed. Palpitations and _ headaches are not surprising, parti- cularly when ! show you the limited data on pulses and Blood Pressures. General ill health includes varying degrees of malnutrition, one patient arriving With a nutritional anemia with a Hemoglobin of 6,4 gm. It also includes pyoderma, pyorrhea, V.D., urinary tract infection, and in one case a Bell's Palsy due to exposure. Insomnia is self-explanatory and other patients have often presented in a panic with a transient’ loss of memory. Others arrive with cellulitis from dirty needles, one mother arrived with great concern as her infant daughter had pricked her finger with her father’s dirty needle. Two patients have prensented with “Grand Mal Seizures” secondary to Amphetamine intake. NEXT SLIDE PLEASE (Slide Seven) This slide shows limited data available from our Emergency Records regarding pulse and Blood pressure. ! have already mentioned how difficult these patients with acute symptoms are to handle in Emergency, so this explains why the recordings are limited. However, it is interesting to note that where recorded, approximately two thirds of the patients had tachycardia and _ hypertension respectively. The interesting thing is that patients with extremely high Blood Pressures and Pulse Rates often present with symptoms quite unrelated to their Cardiovascular Systems. In the majority of cases where a high Blood Pressure is recorded there is also a tachycardia with the exception of the first two patients on the lower half of the slide where there is a slow pulse in association with quite high Blood Pressure. Another case not included here was admitted with Blood Pressure, 160/80, sinus tachycardia of 130, transient enlargement of the heart, right axis deviation, and right bundle branch block in association with Amphetamine use. These symptoms resolved after three days of hospitalization. The last of the three patients recorded on this slide is of interest as this young girl of 19 years arrived at Emergency one hour after injecting Dexedrine intravenously with a Blood Pressure of 80/40, à non-palpable pulse, and peripheral cyanosis. Intravenous — 288 — fluids were given immediately and the girl was resuscitated and then developed a tachycardia of 160/minute. These findings would suggest that more emphasis should be placed on the cardiovascular status of the Amphetamine Abuser. NEXT SLIDE PLEASE (Slide Eight) This slide shows our hospital's experience with Serum Hepatitis and was kindly lent to me by our Physician in charge of our Isolation Ward. You will note that there were no cases of Serum Hepatitis in 1969, 74 cases in 1970, and 96 in 1971. The average age of these patients with Serum Hepatitis was 19.2 years and again the male predominates. Analysis of the 96 cases in 1971 shows that 15 of these patients were not using intravenous drugs but they were living with or associating with friends who were drug users. This would tend to confirm recent reports that Serum Hepatitis can be transmitted by the oro-fecal route. The other interesting observation is that when comparing the list of patients with hepatitis with those seen in the Emergency Department we found several patients presenting with relapsing hepatitis at Emergency and also found severa| patients who had already been treated for hepatitis still turning up at Emergency with acute symptoms from recent intravenous drug use. This would confirm the extreme problem of addiction that these patients have. NEXT SLIDE PLEASE (Slide Nine) This slide shows two patients who where both using intravenous drugs and koth died from acute yellow atrophy of the liver. In both cases the patients had jaundice from two to four weeks before hospital admission and both died within 48 hours of admission to hospital in hepatic coma. The young 19 year old died in July of this year and despite her jaundice was using intravenous drugs 48 hours before death. LAST SLIDE PLEASE (Slide Ten) This slide gives a brief summary of our M.D.A. death. There have been seven deaths from M.D.A. in the province of Ontario in Canada. This is one of the seven cases. In reviewing the literature the common finding in M.D.A. deaths is extreme central stimulation resulting in a convulsive-like state and this was found in this patient. IWe have since had another death where the patient had a cardiac arrest before arriving in hospital but was resuscitated and ma)ntained on à respirator for nine days before dying. — 289 — Specimens of blood and urine obtained on arrival at Emergency were positive for M.D.A. in blood and urine as analysed by the Federal R.C.M.P. laboratory. However, in this second case these findings were not confirmed by our Provincial Forensic Laboratory. These two cases are presented, as excluding narcotics, chemical deaths from Drug Abuse are relatively rare. Au cours de cette conférence, j'ai décrit l'expérience sur la toxicomanie acquise pendant les quatre années que j'ai passées au sein d'un important hôpital général du Canada. Nous avons parlé de l'accroissement de l'usage abusif de l'amphétamine et de la morbidité qui s'en suit. J'ai essayé également de vous présenter d'autres cas qui avaient un intérêt particulier. YEAR 1971 ANNEE Ottawa Civic Hospital, Canada Poison Information Centre Statistics (Statistiques d’un centre anti-poison) Total telephone enquiries _— 2,310 Total patients treated . ea) 2,007 = Total intentional overdoses (attempted suicides) . 893 Il 318 Total drugs of abuse Total cases cared for by centre Il 3,908 Ottawa Civic Hospital, Canada “‘Poison Information Centre” Four years comparative statistics ‘““Drugs of Abuse” (Quatre années de statistiques comparées sur les toxicomanies) 1968 1969 1970 1971 — p S L.S.D. . .......... 42 115 79 Amphetamines 74 127 Cannabis 22 18 M.D.A. ........... 20 18 Solvents 17 22 Opiates 15 Others ... 14 Unknown SOOO0O—-_ OCNAGO0 -— îî 30 30 Total 57 300 318 — 290 — Age distribution of amphetamine users 1970 v 1971 Age des personnes faisant usage d'amphétamine 1970 v 1971 AGE NUMBER OF PATIENTS 1970 1971 E t 14 years 15 years 16 years 17 years 14 18 years 13 19 years — 10 20 years 18 21 years — 12 22 years 23 years 24 years 25 21 years and over Age unknown =ON uUUV- 0QOQ O 0 NAN N | Total à 130 Sex distribution amphetamine users 1970 v 1971 (Distribution sexuelle de personnes faisant usage d’amphétamine 1970 v 1971) 1970 1971 p , Males 56 101 Females 15 30 Unknown 74 133 MARITAL STATUS 55 Single 96 Married 19 Separated Unknown î2 15 74 133 — 291 — o Types of amphetamine users 1970 v 1971 (Genres de personnes faisant usage d’amphétamine 1970 v 1971) TYPES OF USERS: 1970 1971 se Chronic users 46 102 Unknown type users 28 31 —— 74 133 TYPES OF CHRONIC USERS: Intravenous users 29 67 Unknown type of chronic users 17 35 Total 46 102 Presenting symptoms at hospital emergency in order of frequency (Symptômes les plus fréquents) General drug withdrawal; Hepatitis; Acute paranoia; Toxic psychoses; Hallucinations; Palpitations; General ill health; Wanting help “to come off drugs;” Headache; Insomnia; Others. Some data re pulse and blood pressure in amphetamine abuse (Information re pouls et T.A.) Total cases with pulse recorded 42 Total cases with pulse 100 or over 27 Maximum pulse recorded 140/minute Total cases with blood pressure recorded … . 38 Total cases with “hypertension’’ 23 — 292 — 3 cases of interest B.P. 192/106 pulse 84 “‘dizziness paranoia insomnia””; B.P. 210/100 pulse 88 ““palpitations”’; B.P. 80/40 pulse O T. 102'F. I.V. Dexedrine; Cyanosis on arrival. Serum hepatitis as seen in hospital isolation ward (Hépatite à sérum telle que vue dans un département d’isolation) S 1970 1971 1969 e p Total 0 74 96 Analysis of hepatitis cases seen in 1971 Average age of patients 19.2 years Male:female ratio 60:40 History of intravenous drug use 70 cases Patients not taking I.V. drugs but living in association with “drug users” 15 cases No drug history or known contact with: —— Drug takers 10 cases ce Blood transfusion case Two deaths from acute hepatitis Deux morts d’hépatite aiguë CASE 1: Male, age 22 years. |.V. amphetamine 1 - 2 years. Jaundice 2 - 4 weeks before hospital admission. Hospital admission A.M. 11-5-71. Death A.M. 13-5-71. Cause of death “‘“acute yellow atrophy of liver.” CASE 2: Female, age 19 years. I.V. methadone and amphetamine X 1 YR. Jaundice 2 - 3 weeks before admission. I.V. drugs 2 days before admission. — 293 — Admitted to hospital 9-7-72 with blood amphetamine 24 mgs. o /° Death 11-7-72. Provisional report. “Acute yellow atrophy of liver.” Death from “M.D.A.” (Mort due au « M.D.A. ») Male 20 years ingested 1 1/4 OZS. M.D.A. 9-11-70. Arrived at hospital emergency 1 1/2 HRS. after ingestion. Symptoms: Hallucinations, convulsions, severe tachycardia. Airway maintained. Valium 10 mgs. I.V. and 40 mgs. I.M. given. Death 1/2 hour after arrival in hospital. Blood M.D.A. = 2.6 mgs. % . Urine positive M.D.A. — 29% — Drug addiction among married couples by Happa B. CLIFFORD, M. A., D.S.P. Philadelphia, Pennsylvania USA INTRODUCTION Since the passage of the Narcotic Rehabilitation Act of 1966, the number of agencies for treating drug addiction, both public and private, have multi- plied these treatment centers has developed rapidly. The experience of numerous treatment modalities, but no “‘one best way” or truly effective The solution for treating the complex drug-using population has been found. different treatment modalities have been moving gradually from the criminal approach to addicts to a purely clinical approach, and, in some areas, to a social and psychological approach to the patient in this entire human and environmental ecology. This perspective commands a consideration of all the patients' associations. It has been observed that in many treatment centers a considerable amount of unplanned socializing transpires. While therapists may think that they are dealing with a single person, this person has one or several partners, both within and/or outside of the treatment facility, who affect rehabilitation prospects. Some partners are already addicted; others have a high risk of contamination. Since most types of health centers segregate the sexes, treatment of couples—in drug treatment facilities and elsewhere—is specifically excluded. In view of the high rate of recidivism and the present findings, the addict's social and sexual partners and their families must be taken into consideration in treatment and prevention efforts. The fact that a couple would present themselves as such for drug treatment would seem to have particular significance regarding motivational level. This intent on the part of an addicted couple would seem to call forth a special therapeutic effort on the part of. the treating institution. While diverse treatment centers are beginning to engage in couple and family therapy and the treaiment of addicted babies and _ children, little has been reported about them. The present paper presents a description of 85 couples treated at the National Institute of Mental Health and Clinical Research Center at Lexington, Kentucky in 1966 and 1967. — 295 — The findings of this study are complimentary to the works of Chein (1964), Valliant (1966), Ellinwood (1966), Glaser (1966), Sherlock (1967), Sanborn (1971), Cuskey (1971), Goldberg (1972) and Bewley (1972), who have described the characteristics of male and female drug users, and of O'Donnell (1967) and McDermott (1970) who have studied couples in which at least one partner was addicted. (1-11) An understanding of the life styles of the different types of drug addicts and the social implications of these are relevant not only to the immediate treatment of addicts but also to the extended social and institutional networks which are affected by these addicts and their children. METHOD Brief socio-medical histories of eighty-five couples in treatment together at the Clinical Research Center in Lexington, Kentucky during 1966 and 1967 were analyzed to determine their social profiles according to ethnic group and type of addiction (heroine vs. other opiates), and the presence of children. Since the findings are based on this limited sample, the results should be considered as qualitative indicators. run on the basic variables Chi-square tests were and _ although no statistically significant differences were found between the forty-five 1966 couples and forty 1967 couples, certain ““drifts” were detected. For heroin addicts, a trend toward a lower school drop-out age and increase in illegal occupations seemed indicated. For all addicts there was a drift toward lessened marital stability, more children, an increase in the number of hospitalizations, and a decrease of time spent in the hospital. No information was available about the socio-economic background of these patients except that which might be surmised on the basis of education the more detailed completed and employment. However, report by Ellin- wood (3) comparing male and female addicts at Lexington from October 1964 to March 1965 provides social and motivational data which permit an inter- polation of the present information. While personal follow-up interviews were not possible with the subjects in this sample, interviews with former Lexington patients who were in drug treatment programs in the Philadelphia area in 1971 were utilized to complete information regarding the preadmission, treatment, and post-treatment phases of the addicts’ careers. RESIDENCE The heroin addicted couples came from metropolitan centers throughout the U.S.; only the Pacific Northwest and the New England States were not represented. One-half of the users of drugs other than heroin came from dispersed metropolitan centers; the other half came from the southeastern — 296 — states, reflecting the continued use of opiale drugs in the South as a heritage of the Civil War. This geographic distribution of patients reflects the extension of the drug distribution networks and the relative availability of local alter- native treatment modalities. DRUGS USED Three-fourths of the 85 couples were addicted to heroin and one-fourth were addicted to ‘“‘other drugs”’, principally morphine (12 %) and dilaudid (7 %)- In only three cases did the wife use a different drug than her husband. The narcotics used by the couples were similar to those of the total Lexington population in 1967 in which 73 % of the patients used heroin, 6 % morphine, 6 % dilaudid, and the remainder a variety of 13 narcotics. Of the 85 couples, 50 % were white, with 28 % using heroin and 22 % other drugs; 37 % of the couples were Negroes, with 35 % using heroin and only 2 o/° using other drugs. Eight per cent of the couples were interracial; 7 o/° used heroin and 1 % used other narcotics. Five per cent of the couples were Puerto Rican heroine users. While the proportion of other drug use approached that of heroin use among whites, it was negligible among the otherethnic groups. The use of narcotics other than heroin continues to be a ““white man's disease’’, less visible than heroin addiction with its drug sub-culture, criminal supply sources, and dangerous methods of admi- nistration. EDUCATION Two-thirds of the husbands and wives had not completed high school. Nine per cent of the men and 11 % of the women had less than an eighth grade education; 11 % of the men and 6 % of the women had completed only the eighth grade; and 45 % of the men and 49 % of the women had only some high school education. Twenty-three per cent of the men and 31 % of the women were high school graduates; 11 % of the men and 3 % of the women had some college. Only 1 % of the husbands had completed college: this man was the only physician addici in the sample. The data for couples are comparable for the total population of Lexington in 1967, with the exception that only 3 % of the women among the couples had college experience, compared to 12 % in the total patient population. The other drug addict couples had greater proportions who had completed high school and some college in spite of sub-group of 17 % who did not complete grade school. The heroin users generally dropped out of school after completing the eighth grade or some high school. Among both male and female heroin users, the Negroes had a highest achievement rate and the Puerto Ricans the lowest. — 207 — The data were examined to determine whether school drop-out was associated with drug use before the age of 18. While this association was found for 20 %, of the husbands and 18 % of the wives, it was outstandingly present for the white heroin using men: 42 % had begun using drugs before the the age of 18 and had not completed high school. Among the women, 30 % of the Negro heroin users had not completed high school and had begun using drugs before the age of 18. Thus, while early drug use may account for some of the early school drop-outs, especially among the white heroin using men and Negro women, it does not appear to be associated with more than one-third of the school drop-outs. RELIGION AIl but one person among the couples indicated some religious identifi- cation. Fifty-seven per cent called themselves Protestant, 35 % Catholics, 6 % Jewish, 1 % other, and 1 % none. The total Lexington population in 1967 incluted 46 % Protestant, 46 % Catholic, 2 % Jewish, 1 % other, and 5 % no religion. While 71 % of the couples had the same religious identification, 29 % were of mixed affiliation. Information regarding a change from the religious affiliation after childhood and the extent of religious participation was not available. AGE OF ONSET The data show ythat the average age of first drug use was 20.4 years for both men and women. The age range for first drug use was between 12 and 45 years of age for the men and 13 and 36 years for women. The period in which these couples first began using drugs covers à span of more than 20 years, 1944 through 1966. This would seem to reflect various susceptibility stages relating to peer groups, the use of other drugs, tobacco, marijuana, alcohol, medical treatment, and other life history data not available in this study. A more detaïled examination of the age at which drugs were first used show that the women were more precocious than the men; 7 % of the wives had begun using drugs before the age of 15 compared to 4 % of the men. The numbers in the 15-19 year age span (50 % of males and 45 % of females) reflect the strong adolescent impulse to explore and experiment, the reaction to peer group influence, and the drug marketing organization directed to this susceptible population. It is notable that 53 % of the men and 52 % of the women had become addicted before the age of 20. This implies that their life styles would have been adapted to drug addiction just at the time when these youths should be assuming the normal adult social and economic life roles. Their incomplete education, drug dependence, and criminal records would limit their oppor- tunities. — 298 — Between the ages of 20 and 29, 42 % of the men and 41 % of the women began using drugs. Some of the patients in this group interviewed by Clifford indicated that they had begun using heroin at this point in life because of a combination of factors, including the association with abusing and/or addicted peers; and frustration over career aspirations, sometimes heightened by racial discrimination. Five per cent of the men and 7 % of the women began using drugs between the ages of 30 and 45. More white and interracial couples addicted to narcotic drugs other than heroin began using drugs within this age range than the heroin users. This could be accounted for in part by the first use of these drugs (demuraol, dilaudid, morphine, etc.) for medicinal purposes by legal prescription from doctors. These data would seem to indicate that drug education might well be designed to take into consideration the different ages of susceptibility and the different kinds of social situations in which the persons would be involved, Social mobility and opportunity as well as social restrictions should be considered for both men and women. CRIME AND DRUG USE An arrest history was one of the common denominators of the 85 couples. Ninety-nine per cent of the men and 71 % of their wives had been arrested. The first arrest had preceded first drug use for 67 % of the men and for 23 % of the women. The age at which the 84 husbands were first arrested ranged from 7 to 40 years; the average age was 17.8 years. First arrest preceded first drug use by an average of 2.6 years. The average age at which the 60 wives were first arrested was 19.6 years, with a range of 13 to 32 years. First arrest preceded first drug use by 0.8 years. Fifty-eight per cent of the men had been arrested as juveniles (before age 18); 49 % were arrested before first drug use and 9 % after using drugs. Forty-two per cent of the men had been arrested as adults (18 and over); 18 %had not yet used drugs; 24 % had begun using drugs. In contrast, only 30 % of the women arrested had been detained as juveniles, 15 % before first drug use and 15 % after first drug use. Of the 70 %, of the women first arrested as adults, only 8 % had been detained before first drug use; 62 % were first arrested after using drugs. Fifty-six per cent of the men who were drop-outs before finishing high school were arrested as juveniles before using drugs. Only five (9 %) of the 56 women not completing high school had been arrested before using drugs while 13 (23 %) who were drop-outs had been arrested as minors after using drugs. — 209 — No data were available regarding the conviction and sentencing of these juveniles. It is possible that their education was interrupted by arrest and reclusion in a penal institution, by expulsion from school, or by their family's and school inability to enforce school attendance. The variations in the age of first arrest reflects differential times of vulnerability for men and women and differential law enforcement policies for different ethnic and socio- economic groups. These data indicate that the juvenile boys had a high rate of pre-drug delinquency, and that addicted drug users, particularly the women, usually experienced thier first arrest after becoming drug users. EMPLOYMENT Fifty-eight per cent of the busbands reported that they were engaged in illegal occupations prior to their hospitalization, including selling drugs, stealing and forging securities. Twenty-one per cent of the husbands reported occupations of service worker, clerks, craftsmen, managers, entertainer and physician. Nineteen per cent of the men were unemployed and 2 % were disabled. The unemployed men included those who had not completed the eighth grade, high school drop-outs, high school graduates, and men with some college. The greatest amount of illegal activity was observed in white heroin addicted fathers; 93 o/° in illegal occupations, only 7 % were working; none considered themselves White heroin addicied although, unemployed. men without children were working, unemployed, or in illegal occupations in equal proportions (33 %). Illegal occupations were also high for inier- racial fathers (83 %), Puerto Rican fathers (75 %), Negro fathers (60 %) and Negro husbands without children (50 %).None of the Puerto Rican and interracial heroin-using fathers worked but few considered themselves une'n- ployed; while 25 % of the Negro husbands worked and 16 % were unemployed. Only 28 % of the white other-drug-using fathers were in illegal activity; 28 % worked; 33 % unemployed and 11 % disabled. Among the wives, 47 % reported their occupation as illegal (usually prostitution). Nine per cent of the women, mostly white other drug users, worked usually in service occupations. Twelve per cent considered themselves unemployed; 32 % considered themselves housewives (41 % of the Negro wives and 33 % of the white other-drug users. As with the husbands, the greatest proportion illegal activity was found among the white heroin addicted mothers (67 %) and the interracial heroin addicted mothers (57 %). Among the Negro women, 50 % of the mothers and 40 of those without children The least o/° reported illegal occupations. illegal activity was among the white other-drug addicted mothers (22 %). In 32 couples, 38 % of the total, both the husband and wife were engaged in illegal activity, either as a team or separately. Three couples were serving joint prison terms. — 300 — OTHER DRUGS USED, SOURCES, METHODS OF ADMINISTRATION The husbands in the addicted couples had begun using drugs at the average age of 20.4 years. Eighty-eight per cent had used marijuana. Fifty-nine per cent used barbiturates and 25 ° /° used alcohol concurrently with heroin or other opiates. Eighty-five per cent obtained their drugs from pushers, 8 % form doctors, and 7 % from drugstores or other sources. The heroin users differed from the other drug users in several ways. They had begun using drugs earlier (19.3 years compared to the 23.7 ot the other drug users) and had a history of marijuana use among 97 % compared to 67 Ÿ,. The greatest difference between the drug users was the drug source: AIl of the heroin addicts obtained their drugs from pushers; only 38 % of the other drug users had pushers as their drug source (33 % obtained supplies from. doctors and 29 % from drugstores or other sources). Ninety-seven per cent of the heroin users administered the drug intravenously; and 3 % intramus- cularly. Only 72 % of the other drug users used the IV method; 14 % The use barbiturates used IM injections, and 14 % consumed the drugs orrally. and_alcohol—usually concurrently—was very similar. Fiftfy-nine per cent of the heroin addicts used barbiturates and 22 % alcohol; and among other drug addicts, 59 o, /° used barbiturates and 28 o /° alcohol. The wives of these men often used barbiturates and alcohol also. Also similar was the duration of drug use: heroin users averaged 11.4 years with 1.7 admissions to Lexington; others, 10.6 years with 2.2 admissions. The wives had drug history profiles similar to their husbands although they were attenuated. They had begun using drugs at the same average age of 20.4 years. Seventy-seven per cent used marijuana; 53 % used barbiturates; and 21 % used alcohol. Eighty-seven per cent obtained drugs from pushers, 8 % from doctors, and 5 % from drugstores and other sources. The heroin and other drug using women showed less age difference for first drug use than the men: 20.0 years compared to 21.8 years. The former group had used drugs for an average of 6.9 years with 1.5 admissions to Lexington; the latter, 5 years with 2.3 admissions. Eighty-three per cent of the heroin users had also used marijuana compared to 57 % of the other drug users. Forty-seven per cent of the heroin-using wives also used barbiturates and 16 % used alcohol along with their husbands. Other drug using wives used barbiturates (71 %) and alcohol (38 %) in proportion, exceeding those for their husbands. One hundred per cent of the heroin-using wives obtained drugs from pushers as did 48 % of the other drug using wives; of the remaining 51 ,, obtained drugs from doctors and 19 % from other sources. Ninety-seven per cent of the heroin-using wives and 76 % of the other drug using wives administered the drugs by the IV method; 3 % of the heroin users and 14 % of the other drug users used the IM method; and 10 % of the other drug users administered their drugs orally. — 301 — MARITAL AND FAMILY HISTORY Almost half (46 %) of the 85 husbands treated at Lexington in 1966 The reasons and 1967 gave no information regarding previous marriage. for this lack of response are not known but may by attributed in part to the particular conditions of the intake and social service interview; namely, the physical condition and attitude of the patient as well as faulty history- taking on the part of the staff. Twenty per cent of the husbands indicated that their present marriage was the first and only one. Thirty-four per cent of the husbands had an average of 1.3 marriages each. Twenty per cent had one or more legal marriages; 11 % had one or more common-law marriages; and 3 % had both legal and common law marriages. The previous legal marriages had a duration from one to five years and the common law, from two months to five years. Non-white husbands were more frank in their acknowledgement of common law relationships than were the white men. The age at marriage of men having multiple marriages was estimated to be 20.5 years for the first marriage and 39.5 years for the second. The age at marriage of husbands who were presently Î'n their first and only marriage was 23.7 years. The wives of the couples treated at Lexington were much more se'f- revealing than their husbands; only 25 % gave no information. This might be accounted for by the fact that women get custody of children in interrupted marriages more frequently than men. Twenty-two per cent of the women had no previous marriage, à proportion similar to the men; 53 % of the women had an average of 1.4 previous marriages. Thirty per cent had one or more legal marriages lasting from one to five years with the first at about age 16; the second, at 23. Fourteen per cent had one or more common law marriages lasting from one to s:x years, and 9 % had both legal and common law marriages, for which the durations were not indicated. The average age of the women at the first and only marriage was 18.8 years. Seventy-seven per cent of the present marriages of the couples were reported as legal and 23 % as common law. The average age at which the present marriages occured was 26.7 years for the husbands and 22.7 years for the wives. The present marriages had endured for an average of 5.2 years. DRUG USE IN RELATION TO MARRIAGE An analysis of first drug use in relation to the first marriage (one of a series for 34 % of the men and for 53 % of the women) showed _ that 71 % of the men and 25 % of the women had already begun using drugs before their first marriage. Five per cent of the men and 22 % of the women were first married in the same year as their first drug use. Twenty- & apû — four per cent of the men and 53 % of the women married before using drugs. The men were usually involved in drugs before their first marriages, while the women, tended to begin drug use in the same year as their marriage or after marriage to an addicted man. The reasons for these differential patterns require further exploration. They may include differential susceptibility patterns, differential social and cultural interaction patterns, especially regarding status establishment alternatives, and differential drug distribution organization. The socialization patterns of women appears important and worthy of further study, particularly since women are the key socializers of children born into addicted families. Data on the present marriages of the 85 couples show that 57 % of the men (48 % with multiple marriages) married women who were already addicted. Eighty-nine per cent of the women (46 % with multiple marriages) married men whom they knew were addicted. Eleven per cent of the men and 44 % of the women began using drugs within their present marriage. Communication of addiction to the wife within the present marriage varied: 75 % for the Puerto Rican women; white women, 45 % ; Negro women, 41 % ; and, only 27 % of the women of interracial couples. This reflects the different socialization patterns of the ethnic groups, more restricted for those of Spanish background and more mobile for the racially mixed. This is seen, too, in the higher age at present marriage and greater frequency of previous marriages which were associated with the first use of drugs before the present marriage. Typically, the woman who began using drugs within her present marriage was 21.0 years of age at the time of her marriage to a man 24.8 years of age. The marriage had lasted an average of 5.3 years and was frequently the second one for the husband. These women had apparently chosen to marry men whom they knew to be addicted. After living with these men and being in contact with their associates for approximately two years these women also began using drugs. The husband had been using drugs for an average of 10.6 years and his wife for 3.2 years prior to the present hospitalization. Eleven per cent of the husbands had not used drugs until their present marriages. These men had entered the marriage at the average age of 23.3 years, marrying women the same age or slightly older than themselves. Their marriage had been stable, lasting an average of 12.7 years. While some of these women used drugs prior to the marriage, most of these wives had begun using drugs early in the present marriage. The husbands began using drugs after living 6.9 years with their addicted wives and had used drugs for the 5.8 years preceding the present hospitalization. These data confirm the findings of O'Donnell (10) regarding the choice of deviant partners by drug addicted persons and those relating to the communication of addiction by associates, and of Glaser (4) regarding the use of drugs by pain-prone women. — 303 — These data have significant implications for the therapeutic staff. l should be recognized that most persons in treatment programs have partners of the same sex, and as sexual maturity is reached, of the opposite sex. The addiction of a couple, especially heroin addiction with its necessarily illegal aspects because of present U.S. laws, has physical, physiological, psychological, social, and economic impacts on the partners, their children, the extended families, and social agencies. CHILDREN OF ADDICTED PARENTS The 85 couples reported a total of 161 children: 94 of previous marriages and 67 of present marriages (18 of these couples reported no marital information; 2, had had no children). Forty per cent of the children born of previous marriages and 21 % of the children of the present marriages would be considered “illegitimate.” About 10 % of the former group were over 18 and on their own; the average age of these children was about 9 and only 30 % lived with present couples. The remaining 60 % have been scattered among relatives and welfare institutions. 'While it appeared that most of the children born of the previous marriages of the husbands were fathered by addicted men, the first or second child of the previously married wives were usually born before the mother had become addicted. Since both parents in the present marriage were addicted, having children with an average age of 4, it is assumed that these were placed with relatives or welfare agencies during the couples' hospitalization. The 85 couples had an average of 1.9 children per couple, 0.8 from the present marriage, 0.5 from the previous marriage(s) of the husband, and 0.6 from the previous marriage(s) of the wife. However, of the 29 husbands reporting previous marriages, 17 (59 %) reported 44 children, an average of 2.6 for each reported father. Among the 45 wives reporting previous marriages, 31 (70 %) reported the birth of 50 children, an average of 1.6 for each. Thirty-seven (57 % of the 65 couples admitting parent-hood) had 67 children within the present marriage, an average of 1.8 per couple. The average number of children per couple varied with age, ethnic group, drugs used, duration of marriage, and previous marital history. SUMMARY Eighty-five addicted couples had sought treatment together at the Clinical Research Center at Lexington, Kentucky in 1966 and 1967. Seventy-five per cent of the couples were addicted to heroin and 25 % to other opiates. Other drug use was confined mainly to white couples; only one couple from the medical professions was in treatment. — 304 — The couples were characterized by a high rate of school drop-outs before completing high school (66 %) and high arrest rates (99 % of the husbands and 71 % of the wives). Forty-nine per cent of the men and 15 % of the women had been arrested as juveniles before first drug use, and 9 % of the men and 15 % of the women as juveniles after first drug use. While the husbands and wives both began using drugs at the average age of 20.4 years, first drug use preceded marriage for 71 % of the men Eleven per cent of the husbands and 44 % and for 25 % of the women. of their wives began using drugs within their present marriage. Fifty-seven per cent of the men (42 % with multiple marriages) and 89 % of the women (41 % with multiple marriages) had married persons whom they knew were addicted. The 85 couples reported a total of 161 children, 44 born of previous marriages of the husbands, 5 of previous marriages of the wives, and 67 within the present marriage. Forty-one per cent of the children of previous marriages of 21 %/, of those from present marriages were “illegitimate.” While the children of previous marriages were conceived by addicted fathers, both parents were addicted at the birth of children born in the present marriages, 20 % of the children from previous marriages were placed in welfare care, while 40 % were placed with relatives, and 30 % lived with the present couple. In 69 % of the couples, at least one partner (58 % of the husbands and 47 % of the wives) was engaged in illegal activity. The proportions were highest for the heroin addicted white parents and lowest for the other drug addicted white parents. AII the heroin users, 38 % of the other % of the other drug using wives obtained drug using husbands, and 48 their drug from pushers. Ninety-five per cent of the couples were voluntary patients; the present hospital admission was the first for 60 % of the husbands and 74 ° /o of the wives. Among the husbands, 88 % had used marijuana, and 59 % used barbiturates and 25 % alcohol concurrently with opiates. Seventy- seven per cent of the wives had used marijuana; 53 % used barbiturates and 21 %, alcohol concurrently with opiates as did their husbands. Ninety-six per cent of the husbands and 93 % of the wives terminated treatment against medical advice. The average length of stay was 22 days for the husbands and 19 days for their wives. Fifty per cent of the couples remained 1-10 days for detoxification; 28 % for orientation (11-30 days); and 22 % for rehabilitation (more than 30 days). Psychiatric diagnosis was made for 38 %, of the husbands and 48 % of the wives; only 13 couples, 15 % of the total, received psychiatric treatment. l! was estimated that the cost of treatment for the 85 couples for approximately twenty days amounted to a quarter of a million dollars. — 305 — While excellent hospital and ward care were offered by the Lexington Hospital, the characteristics of the addicts themselves and both the formal and informal aspects of the hospitals social organization impeded all but the detoxification therapy. In offering drug treatment programs to adults and to declared couples, consideration must be given to a number of “‘hidden factors”’, the children, family, and associates who interact with the addicted person. In most of the current drug programs fragmentary therapeutic efforts are the most accessible but are relatively ineffective. Comprehensive treatment of the addicted person or couple is almost beyond the present state of intervention techniques. — 306 — DRUG ADDICTION AMONG MARRIED COUPLES 1. — Social Characteristics and Drug History SUMMARY OF DATA ON CHARACTERISTICS OF 85 COUPLES PERCENTÀGE ITEM HusBANDs Wives M = 85 unless otherwise noted 1. Type of Patients: Voluntary 94 96 Prisoners 2. Regions of Residence: North Central 48 46 Middle Atlantic 19 South 27 Mountain. Pacific (Califomià) f un B5 Type of Addiction and Race: Heroin 75 ——l White — Negro ° — Puerto Rican — Interracial Other Drugs — White c55 Negro = Interracial ËË -NB & va88B à — Education: Less than 8th Grade 1l 8th Grade 11 Some High School 45 49 High School Graduate 81 Some College 1l College Graduate Religion: Protestant 59 56 Catholic 33 37 Jewish Other œ Age of First Drug Use: 12-15 . m 15-19 . 45 — 307 — PERCENTAGE ITEM HUSBANDS WIvE sS N = 85 unless oîherwlse no!ed ! 20-24 27 29 15 12 25-29 30-34 2 1 35-39 40-45 1 Average Age 20.5 years 20.5 years First Arrest 58 30 Before 18 years of Age —- Before First Drug Use (49) (15) —, After First Drug Use ( 9) (15) After 18 years of Age 42 70 — (18) — Before First Drug Use (24) (62) After First Drug Use Average Age 17.,8 years 19.6 years — 84 60 N œ Previous Marriages No Information 46 25 No Previous Marriages 20 22 34 53 One or More Previous Marriages — Legal. (20) (30) — Common Law (11) (14) — th. ( 3) ( 9) Average Number 1.3 14 Average Age at Marriage Multiple Marriages — First. 20.5 years 16.8 years — Second 39.5 years 23.4 years First and Only Marnage 23.7 years 188 years Present Marriage 26.7 years 22.7 years 10 Type of Present Marriage Legal 77 Common Law 23 11 Marriage in Relation to First Drug Use Married Before First Drug Use 24 53 22 Married in Same Year as First Drug Use Married After First Drug Use 71 25 N 45 55 Began Using Drugs Within Present Marriage 11 44 — N 37 — 308 — — —— PE RÇENTÊÇE Es ITEM HusBANDS WIvEs N =85 u£1Less otherwise noted 12. Marriage to Deviant Partner: To Previously Married Partner 46 48 To Addicted Spouse 57 89 13 Occupations: Housewife pn 32 Working . 21 Disabled . Unemployed . 19 12 Ilegal .… 58 47 14 gton Ad 61 74 22 16 se — 4 5+ . Average Number -|18 Admissions|1.7 Admissions 15 Average Age of Admission 31.6 years 27.6 years 16 Average Years of Drug Use at Admission 11.2 years 7.2 years 17 Other Drugs Used: Marijuana 88 77 Barbiturates 59 53 Alcohol 25 21 18 Drug ; source: Pushers . 85 87 Doctors Drugstores and . Other 19 Drug Route: Heroin Users: p 97 IV 97 — IM Other Opiates: — IV 72 76 —s IM 14 14 Oral . 14 10 — 309 — = PERCENTAGE _ —— Wives ITEM Hussanps Ë = Na 85 7un!ess otherQisÏa nè>leà — 20 Children: « Ilegitimate » 40 From Previous Marriages From Present Marriages 21 N = 16l 21 Placement of Children From Previous Marriages Out of Home: Over 18 years of age 10 20 In Welfare Care With Relatives 40 30 With Present Couple N = % 22 Ages at Time of Couples’ Hospitalization: 21 1-3 years 4-7 years 32 26 8-12 years 13-15 years 10 16-18 years 19 and over N = 161 23 Average Number Per Admitted Parent: AVERAGE NUMBER Of Fathers’ Previous Marriages 2.3 Children Of Mothers’ Previous Marriages 1.6 Children Of Present Marriage 1.8 Children Total Per Admitted Parents 2.5 Children 24., Average Number of Children Per 85 Couples: Previous Marriages of Husbands 0.5 Children Previous Marriages of Wives 0.6 Children Present Marriage 0.8 Children Total 1.9 Children rs es e A | — 340 — REFERENCES CHEIN (I.), GERARD (D.L.), LEE (R.S.) and ROSENFELD (E.), The Road to H New York, 1964. narcotics, delinquency, and social policy. 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C “ e ; 5s 25 t Ë » r 4ä’ j u e 10 : ; Ln A LF L æ ue Ls , E : u} 2 P e e t. AZrî æ:,‘zl‘ÿg se n î L &ÿ»fi - A sf n E » = e rs e 'ë—’l X es piele v uh # 20 ps c u % *. æ # ; E p t P ; = d KGc 2 L Ss 4 E u , _ , , — ; @. > L @ n : - E És A , e p En r 1ES LS E u C Ë T ; ä ; »n , F “ sd î— f 5 L E E ; A 2x L ns u . — » L , c. L p n ps L A R … é 2 . E £ w E Ë sT c e n Ÿ Ÿ e /J , k p S 7 1 . 2 58 L 12 L = 21nar f & àu ; . 4 . Ü . P e t ; 4 E E . . n - sA es e . L; % e , . e Es e L e ” p Es E Es . u e Z = séx E . A PS ) = A . u8 S . P J2 ; s. e A u e Ë$‘;È A * . e q . RS e 9 Pe . Ls E e ; 4 Ë h . p E 22 F2 A … n sRE 2 23 n 1 2 » e e “ E e ? e e Ÿ :_ é A — , E u REs . L v P ; ; “ Es . , & à p à ce e ce 5 “ 4 J ». A e se _ _ . e Drug treatment and rehabilitation facilities in the City of Philadelphia, 1971-1972 by Happa B. CLIFFORD, M.A., D.S.P. INTRODUCTION The City of Philadelphia had a population slightly under 2,000,000 persons in 1970. lk was estimated that, as of August 1971, there were 15,000 to 20,000 heroin addicts and 30,000 to 40,000 other drug addicts. In addition there were an estimated 60,00C to 80,000 alcoholics. These An addicted persons made up approximately 5 % of the total population. estimated 5 % of these addicted persons were in treatment. As of January 1972 at least sixty-four public and private agencies or groups had been established to provide some form of drug referral, treatment and/or education. Some of these agencies had been in existance for many years, while others were in the initial stage of organization. Facilities for the treatment of alcoholics are not currently receiving the same emphasis. In addition sixty or more institutions for drug treatment have been organized for the drug addicts of the 2,000,000 population of the four adjacent counties making up the Greater Philadelphia Metropolitan Area. These also are public and private organizations. Some receive patients from Philadelphia. The different types of drug treatment and rehabilitation facilities being developed reflect the general consensus that drug addiction is in great part a psychological, social, and medical problem complicated by the fact that drug use is illegal. Current drug treatment and rehabilitation facilities include hospital and out-patient detoxification, methadone and other chemical out-patient maintenance day care centers, halfway houses, faith and psychotherapeutic residential communities, emergency hospital care, drop in centers, 24 hour hot lines, referral, evaluation and educational services, vocational rehabilitation, and special drug court and probation arrangements. However, close examination of the base service units for medical care, the private agencies, and the different legal units show that considerably divergent views of drug addiction are held and are the basis of policy decisions. — 313 — Some of the base service units regard drug addiction as a legal problem; others see it as just one chronic disease among others; still others see the drug problem as a part of à socio-cultural problem of the entire society in which the family structure and its economic bases are dysfunctional. Such different views shape the treatments and life-style systems under which the different centers are operated. Some radiate antiseptic, technical attitudes in which rigorous physical and psychological testing are emphasized. Others rely on strong encounter techniques as opposed to a chemical treatment with little related socialization. Still others take on an informal atmosphere in which the addict is accepted without obvious efforts to change him. Because of these beliefs and life-styles and the limited knowledge and means of treating drug addiction, the notion of what constitutes effective treatment varies widely. l! may vary from drinking 40 mg. of methadone daily in Tang to learning how to cope with specific stressful life situations. Rehabilitation is also affected by factors similar to those relating to treatment beliefs. For one agency it may mean working at a productive job while continuing methadone maintenance. For another it may be changing from the use of speed or L.S.D. to the use of marijuana. Similarly the definition of ““cure”’ is relative to the drug treatment and rehabilitation modality notions and to the degree that conformity to a given social norm is required to be an “‘acceptable” member of society rather than some sort of “deviant.” Some agencies define “cure”’ as heroin or barbituate detoxification. Others, define it as methadone maintenance. Others consider cure the reduction of the habit to the income-producing capacities (legal or illegal) of the individual sufficient to avoid arrest. Still others require a drug-free, responsible life. The rate of ““cures”’ is actually undetermined as is the effectiveness of the different treatment programs. Persons detoxified from heroin by methadone have an exceedingly high rate of recidivism, perhaps as much as 90 % Persons participating in faith and highly motivated therapeutic communities in which chemo-therapy is not used are saïd to succeed in remaining drug free to a greater degree. Two such agencies mention 39 % and 85 % drug free rates. This apparently varies with the closeness with which the ex-addict maintains an identity with the agency. Rehabilitation, especially for the young black addicts who come from broken families, have dropped out of school, and have prison records, is practically meaningless in terms of obtaining work, even at a dead-end job. The drug treatment personnel available affects drug policies, programs, and their implementation. Currently such personnel include physicians, psychia- trists, nurses, social workers, clergymen, psychologists, counselors, community workers, lawyers, parole officers, and ex-addicts. Many of these people are getting their first specific drug training through in-service training programs. — 814 — Few of the persons administering the current drug programs have had professional training in management. Thus, they are not aware of the normal building into programs the recording and control mechanisms necessary for effective evaluation. This cduses the unprepared administrators to feel inade- quate in the face of budgeting problems and public accountability—difficult in any case when treating the special personality types which the drug clients present. This situation is compounded by the fact that drug abuse and control has become a political issue. This has occurred because of widespread mass media communication of problems (crime, police corruption) and of exciting unrealistic expectations regarding solutions to the problem. Ît 1S political also because large amounts of public funds ($2.000.000) have been allocated to this problem and these will be administered according to political expe- diencies. This factor has been acute since there has been a change in the political control of the City of Philadelphia; the appointments of the new mayor and relationships of state officers are critical. Many organizations have experienced extensive personnel and program changes during this period. (l{ was understandable, then, when the inquiries for this study were made, to find evasive or vague answers and the lack of a coordinated information center.) It should be noted that the historical and physical situations of Philadelphia make it a key city in the problem of drug addiction. It has been a center of opiate addiction since the Civil War days. It is one important catchment center for different ethnic groups migrating from Europe or from the southern U.S. It hosts a large number of teaching hospitals and pharmaceutical firms. It is the hub of the eastern marketing area because of its contiguity to New York and New Jersey, its strong communication links with the South, and its inter- national air and sea ports; such organization can serve both legal and illegal markets. The program costs of the different drug programs have been difficult to obtain on a comparative basis. One source has arrived at an approximation for budget proposals which would indicate the following approximate annual costs per patient: out-patient methadone clinics, $1,000; in-patient hospitalization, $5,000 to $10,000; therapeutic communities, $5,000; day care centers, $2,000. Additional comparative costs are indicated in following sections describing the different modalities in operation. These costs seem small when compared to the estimated $25,000 patients without treatment cost in crime control. Most drug treatment centers have a difficult time obtaining funding beyond their immediate fiscal year. Only one center is known to have obtained finan- cing on a ten year basis. Usually funds are obtained from a conglomerate of sources: private, United Fund, and the city, state, and federal governments. Several agencies indicated that they preferred to rely only on private financing in order to avoid the political problems that other agencies experience. A — 315 — number of private agencies or groups had ceased activities because of lack of funds and several indicated in January 1972 that their funds would permit only one more month of operations. Sufficient comparable data is not yet available to indicate typical start-up cost and long-range average costs. This is due to the general newness of the drug programs and to the lack of properly designed patient and cost data collecting systems. In addition, the fact that the drug addict is a ““shopper,”” tries several programs, as well as a “‘winder,” a recidivist, makes treatment cost and benefit data difficult to evaluate. As long as the drug market is allowed to remain illegal, there will be the additional medical costs of overdoses, hepatitis, septecomia, the costs to the victims of crimes and those of the entire The conclusion law enforcement system, as well as other ““hidden’’ social costs. of this researcher, as well as of others in the drug field, is that the present situa- tion is and will remain chaotic until there is more real communication between the different agencies and until more consensus regarding the social, psycholo- gical, medical, and legal aspects of drug use is obtained. Presently the drug addicts, the agency workers, and the general public experience the “run-around”” in trying to obtain effective help. A competent central coordinating agency is required to mesh the various public and private program needs. BASE SERVICE UNITS The City of Philadelphia has been divided into twelve zones or Catchment Areas in which non-profit hospitals serve as Base Service Units for providing medical services to population varying from 72,000 to 261,000 persons (in 1970) or a total of approximately 2,000,000 persons. (See Table 1 and map following Table].) These Base Service Units provide Community Mental Health and Mental Retardation Centers which have services coordinated under a city-wide plan in which activities, needs, and priorities have been projected thorough June 30, 1973. This MH/MR Plan traces back to the passage of Puklic Law 182 by the 84th Congress, which provided for “‘an objective, thorough and nationwide analysis and re-evaluation of the human and economic problems in mental illness,” with the intention “that a significant change in the delivery of mental health service shall take place.” In 1962 Public Law 88-164 was enacted in response to President Kennedy's call for “a new type of health facility, one which will return mental health care to the mainstream of American medicine and at the same time upgrade mental health services.”’ This law appropriated funds for the MH/MR Centers. The State of Pennsylvania published plans for mental health and mental retardation in 1965 which were the basis for the Pennsylvania Mental Health an Mental Retardation Act of 1966. The City of Philadelphia Plan is designed to coincide with the objectives of the State Act requiring “that a range of — 310 — services be available to persons who are mentally ill or mentally retarded so that they will receive à comprehensive treatment program for the continuing care in their own community Under the State Act of 1966, a County Mental health and mental Rehabili- tation Administrator was required for each county The City of Philadelphia established this Office as a component of the Department of Public Health The overall direction of the Philadelphia Program is under the Deputy Commissioner and the for Mental Health and Mental Retardation, a Civil Service position Mental Health and Mental Retardation Advisory Board which is chosen by and serves at the pleasure of the Mayor of Philadelphia To comply with the State Act of 1966 the Office of Deputy Commissioner established the (1) Division of Program Planning and Evaluation (2) Division of Professional Services, and (3) Division of Addictive Diseases The functions of the first Division have been limited because of inadequate staffing for the Program Analysis Unit and the Evaluation and Research Unit The second Division includes a Suicide Prevention Unit (with 24-hour telephone service and walk-in service during regular working hours) which operates as a crisis center with a staff for clinical evaluation, follow-up, referral, education, and research This Division also includes the Information, Referral and Placement Unit which assists in placements and commitments of the mentally retarded and mentally ill The third division the Division of Addictive Diseases, is charged with developing and coordinating a city-wide program for drug abuse and alcoholism for providing treatment services (especially for drug addiction since it is related to the crime rates) referral services, Community Education, and Statistical Evaluation In October 1971 this Division anticipated (pending F.D.A. approval) methadone detoxification and maintenance and counseling units which would serve 200 patients in each of two catchment areas having total populations of 130,000 and 123,000 each in 1970 A detailed, broad-based, multi-modality plan for treating drug addiction and alcoholism was described in the Philadelphia County Plan for drug Addiction and _ Alcoholism which was submitted to the Commonwealth Department of Welfare for review in August, 1971 and was not available for public use at the time of this study Catchment Area 1 1970 population 130,000 Hahneman Community Mental Health/Mental Retardation Center, the Base Service Unit for this inner-city racially mixed ghetto area, refers patients with drug problems principally to the Diagnostic and Rehabilitation Center or to the ) Office of Mental Health and Mental Retardation, Phlladelphxa Health and Mental Retardation Plan. July 1, 1972 - June 30, 1973, Phxludelphm, 1971, p. - — 317 — PHILADELPHIA STREE T MAP L WITH CATCHMENT AREAS © BASE SERAVICE UNITS \// ÀA spECc\ALIZED AGENCIES 'I 18 ( e 6 L_| (: ‘ >> JA 6A U — _ V C rl sB SREs L R 4" « (SN Ls [ NS ps C ——l # H e J* d 2h S C E—s \ — 4 ( 1 G OFFICE OF MENTA: HEALTH AND MENTAL RETARDATION DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH CIMTY OF PHILABE LOHIA 1465 LOCUST STREET - JNVO FLOOR » / % PHILAOGLPH(A, PA, 19102 18 TABLE 1 Population and racial composition of catchment areas (1960 and 1970) = - = _ = — CATCH- MENT 1960 1970 POP AREA POP WHITE BLACK POP WHITE BLACK CHANGE % % % % % 172 50 49 130 41 57 24 2A 132 88 12 123 85 14 2B 156 64 36 141 61 38 10 216 73 27 203 48 Sl 186 42 58 169 32 67 sA 236 36 208 21 78 12 sB 168 98 150 94 11 6A 96 72 88 11 12 114 75 25 114 52 47 None 6B 192 96 192 72 27 None 6C 97 185 98 7A 200 98 261 98 7B 166 + 57 73 27 66 33 City 1,949 : d LU 2,0Ê? Source : U.S. Census Bureau. institute for Alcoholics and Narcotics Addiction for evaluation and treatment; howerver, some five other organizations active within the catchment area and others outside the area also used. Hahneman provides counseling services for adults and for children under 16 years of age at two different locations approximately 13 blocks from each other. An outreach facility in the Spring Garden area, which has a highly concentrated Puerto Rican population, was discontinued in 1971; the reasons for this were not disclosed. Although a published report of the activities of the Hahneman Center refers to drug use of “‘epidemic proportions,” no data are given regarding the number of referrals made nor to the number of adults or children counseled or admitted to inpatient care for severe psychiatric disorders. While the capacity of the existing programs is characterized às “small”” and ““fully utilized,” no quantitative data are indicated. This Base Service Unit's view of drug abuse is that it “is a compound symtom of a larger psychologic and sociologic pathology.. . [having] . . . multiple determinants. .and multiple sub-types, including narcotic, hypnotic, analeptic, — 319 — ataraxic, and hallucinogenic varieties. Consequently treatment of the symptom alone is simplistic and ultimately destined to fail. The target is a troubled, human being in a troubled, changing, and rapidly dehumanizing social matrix. Îts goal must be à functioning and responsible citizen, free of chemical supports, able to direct his life and influence his society.” (Emphasis added.) A drug Abuse Program has been prepared for adults and children which would provide primary and secondary prevention services, treatment and reha- bilitation services, and research and evaluation services. The absence of any large-scale therapeutic community program and its need are noted. The 1972-1973 proposed Drug Abuse Program plans include à series of primary (user), secondary (concerned other), and tertiary (treatment and_reha- bilitation) prevention programs. Specific plans are made for a 24-hour hot line, community education, Phoenix House Centers used both as intake faci- lities and as therapeutic communities, detoxification and methadone therapy outpatient programs, all in close collaboration with other existing agencies. In December 1971 the Hahneman Hospital initiated an experimental pro- gram for the detoxification of heroin addicts by carbon dioxide inhalation therapy which seemed to show a rapid reduction of withdrawal symptoms but was inconclusive regarding physical psychological drug dependence. The number of persons undertaking this experimental therapy was limited to 15 at the time of the January 15, 1972 press conference. Hospital officials hoped for federal funding to study an additional 150 to 200 addict volunteers. The publicity of this possible treatment had attracted a waïting list of over 1,000 persons (mostly Negroes) by the third week of January 1972. This program was subsequently cancelled due to the death of two patients. Catchment Area 2A. Population 123,000 This center-city catchment area is considered to be one of the city's three major drug distribution points, and has a high rate of narcotic arrests and deaths. It is also an area with a high rate of alcoholism. The Base Service Unit, Hall-Mercer Community Mental Health and Mental Retardation Center of Pennsylvania Fospital, refers drug dependent persons to the Diagnostic and Rehabilitation Center of Philadelphia. lF also handles emergency (overdose) care in the emergency room of the Pennsylvania Hospital and hospitalizes a limited number of drug addicted persons having medical or psychotic problems. lt was not possible to obtain data on the number of persons referred or treated. An ex-addict is employed as a counselor who helps coordinate the commu- nity services, sensitizes the staff to drug problems, and visits the hopitalized addicts. — 320 — Catchment Area 2B. Population 141,000 The Jefferson Community Mental Health/Mental Retardation Center includes iwo adult outpatient clinics, one for children and adolescents, an adult methadone clinic, and a consultation and education office. Some patients of Area 2B are also treated at other methadone dispensing centers. A survey of the services of the Jefferson Center revealed that from July 1970 through May 1971, between 74 and 80 % of the Center's caseoad of 2,858 persons were econo- mically at or below the poverty level. Approximately 20 % (572 persons) of the admissions to the Center were due to a drug problem. Within the catchment area, arrests accounted for 12.5 % of the City's total drug arrests in 1970. Police officials indicated that the two high schools in the area represent the major source of school-age drug problems. In 1971 Jefferson's methadone clinic distributed methadone daily to approximately 250 former heroin or methadone addicts on a maintenance basis. The waiting list for new patients was closed when it reached 300. An additional 75 to 100 patients from this area are being treated at the methadone maintenance clinic of Catchment Area Number 3. Another 100 drug addicted patients from the catchment area are being treated in other programs and 68, 10 % of the City's total, are at the State Institute for Alcoholic and Narcotic Addiction. (The catchment area represents 8 % of the City's population.) The duration of treatment under the methadone program is considered endless; openings for new patients occur only when patients die or for some reason (arrest, move, etc.) discontinue treatment. Approximately half of the 572 persons seeking treatment at the Center are in the methadone treatment program while approximately 268 are treated at other programs in the City or surrounding area. The number of people on the treatment waiting list, which was closed because of lack of possible treat- ment facilities, equals half those in treatment. In addition, an undetermined number of drug addicts are hospitalized for other medical treatment or are in one for the several psycho-therapeutic counseling groups. The services planned for treatment are multi-modality with emphasis on a therapeutic milieu. lt is recognized that the patients' problems are rooted in the mixture of physical and emotional problems of the lower socio-economic families of Philadelphia. It is considered that certain problems of drug abuse may be treated às à symptom of psychiatric disturbance rather than as a special problem related to a specific drug. Service is aimed at prevention of long-term separation of the child from his home and community. The philosophy behind the treatment program of this Base Service Unit is summarized below. It has become widely recognized in the practice of community mental health that the family as a whole represents à source of much emotional and _ mental disturbance. In providing much needed services to — 321 —, children and youth, it is essential that a specialized family treatment service be available which can evaluate the frequently encountered interactional problems between parents and children and develop an effective treatment plan which requires the participation of all family members. Very often, drug abuse and dependency reflects serious breakdown in relationships between parents and _ youth. Family Treatment has, therefore, become recognized as an evolving diagnostic and treatment modality where drug problems are present. Since drug abuse frequently has its origins in adolescence and during the period of young adulthood, it is urgent that comprehensive mental health services include this treatment modality. The family treatment approach is unique, offering innovative programs that vary from traditional approaches to emotional disorder. Rather than viewing mental illness as confined within the individual patient, the intimate context of the whole family unit is focused upon inasmuch as the symptoms of one person are usually a reflection of relationship problems within the family, Family Therapy is not just a form of treatment or a technique. Considering that the entire family unit is regarded as the ““patient”’, children, adolescents, adults, and the aged are involved; in addition to cutting across population groups, the family therapy approach cuts across various traditional diagnostic categories all the way from learning and behavior disorder in children, through drug and alcoholic addiction, neurosis, character problems and psychosis. Philadelphia Mental Health and Mental Retardation Plan, July1, 1972 - June 30, 1973, page 103. The hospital unit located in this catchment area refers most drug cases to the Diagnostic and Rehabilitation Center, because its own methadone clinic is full. The hospital will, however, receive a limited number of cases of drug addicts with psychiatric problems. Catchment Area 3. 1970 Population 203,000 This catchment area is almost equally populated by blacks and whites, and contains a relatively low proportion of persons older than 45 years. West Philadelphia Community Mental Health Consortium, the basic service unit, in- cludes limited hospitalization facilities for psychotic addicts, methadone detoxi- fication and maintenance programs operating at four locations, and a special unit for addicted pregnant women and addicted infants. The Consortium’s outpatient services are limited to heroin addicts, 18 years and over, and who have been on heroin two years or more. Methadone main- tenance, individual counseling and group therapy is provided for a total of This 959 patients at the four locations in 1971. represents a three-fold increase in the active patients treated in 1970. The waiting list for new patients is over 1,000 and has now been closed indefinitely—While the patients come mainly from the catchment area, some come from other areas. Prenatal and postnatal pregnant addict therapy was provided for an unspecified number of female addicts (estimated to be 36 in December 1971). In addition, vocational rehabilitation and education were provided for an undetermined number of addicts. Education on drug abuse was provided to the community and special training was given to service agents (police, nurses, etc.), but again the size of these programs was not specified. Catchment Area 4. 1970 Population 169,000 The Community Mental Health/Mental Retardation Center of the Phila- delphia Psychiatric Center is the basic mental health service unit area, in which the Negro population has grown from 58 % in 1960 to 67 % in 1970. While a great emphasis is placed on mental health services for youth and testing, a specific drug program is not in operation. This center does accept a limited (but unspecified) number of drug abuse cases for general therapy, both indi- vidual and group. In 1971 approximately 250 cases were referred to a satellite methadone maintenance clinic in the area operated by the West Philadelphia Mental Health Consortium. Catchment Area 5A. 1970 Population 208,000 Seventy-eight percent of the population of this area was composed of Negroes in 1970. Forty percent were 19 years of age or younger and 28 %, between the ages of 20 and 44. lt was estimated that from ten to fifty percent of the population were drug dependent persons, i.e., a population of 20,800 to 104,000 persons. These statistics represent the great need for services, particularly since the catchment area is characterized by poor family patterns and low socio-economic levels. During 1971, approximately 525 emotionally disturbed or mentally retarded children were treated by The Basic Service Unit, of the Temple University Community Mental Health/Mental Retardation Center. Persons addicted to drugs and to alcohol were generally referred to other agencies. No records were available on the light drug users accepted into the general therapy program. Catchment Area 5B. 1970 Population 150,000 The services of this area’s center, the Episcopal Hospital Mental Health Center, are oriented principaliy to comprehensive social, psychiatric and crisis psychological evaluation, intervention, and reference to appropriate facilities for children and adults presenting mental health problems. Planned expansion is in the area services to children. No specialized services for drug — 323 — 7 abusers or alcoholics are provided or planned except for prompt diagnosis, eva- luation, and reference to treatment services in and outside the catchment area. Each outpatient service team is to have a therapist with experience in drug or alcohol abuse. Some individual drug counseling is offered at the outpatient psy- chotherapeutic center. The detoxification is ““cold turkey.” Approximate!y 1,000 patients have been contacted during the year and approximately five are seen weekly at present in the clinic, and five or six a month are referred to other agencies. The drug clients are usually white heroin (80 %) or speed (20 %) addicted males between the ages of 17 and 21 who come for treatment to avoid arrest, because their habit has become too expensive, or because their mothers are ““bugging”’ them to get jobs. Few of these patients really want to stop using drugs. Most use marijuana, but this gives them no problems. The therapists of this center view the etiology of drug abuse as arising from the family situation of the addicted person. In this milieu, the families are of Polish, Irish, and Lithuanian descent. The child would have lived his first childhood before the television set and by the age of five would have his social values set by this medium. The father, usually employed at a dead-end job, wou!d have abandoned the family by the time the child was eight. The mother would be à depressed and demanding person. By adolescence, the youth is “copping out,”” dropping out of school and unable to handie life, is looking for a free ride, and doesn't know how to insert himself into society. He may not really want to stop taking drugs, but he doesn't want to go to court. Most of these young men don't ask for an appointment with the therapist, but walk in or are brought in by their mothers. The therapist takes à strong stand with his client: do you want to live or not? Because of the weak personal resources, many—if not most—of the clients drop this program sooner or later. Some dropout of life with a behavior like that of a schizophrenic. Catchment Area 6A. 1970 Population 72,000 The Department of Psychiatry of the Medical College of Pennsylvania, the Case Service Unit of this area, has no formal drug treatment program. Addicts coming to this unit may be referred to other agencies, handled as outpatients with counseling and tranquilizers prescribed according to their needs, or hospitalized if a psychiatric examination indicates the necessity. A sample survey of 1,000 emergency room cases in June 1971 showed that 11.2 % of the patients had serious drug problems and an additional 2 % had problems with both drugs and alcoholism. As of January 1972, approximately six persons a month were being treated in the outpatient program and six persons had been referred to other agencies. More complete statistical data were not available. — 324 — The staff of this basic service unit has been in collaboration with state agencies in the catchment area in carrying out selected research projects regarding drug users and with two community-organized groups in planning outreach crisis units to reach drug abusers. Because of the limited staff, this center acts minimally as à referral source for drug abusers. Catchment Area 6B. 1970 Population 114,000 The Northwest Center for Community Mental Health/Mental Retardation Programs has no service for drug addicts other than withdrawal on an inpatient basis where psychotic symptoms are evident. Approximately 40 persons (both black and white) were hospitalized in 1971. A waiting list of approximately ten persons, usually self-referred, await evaluation and referral to other agencies. A few properly motivated addicts, approximately one each week, are admitted to the Center’'s outpatient counseling service. Catchment Area 6C. 1970 Population 192,000 No separate program has been developed by The Albert Einstein Commu- nity Mental Health/Mental Retardation Center for drug dependent persons (nor for alcoholics. However, many afflicted _individuals, young and old, and their families have been received in the direct treatment and preventive services in the Center. It was estimated that 10 % of the 1,951 patients applying to the Center's services had problems relating to drug abuse and addiction. Almost daily young people and adults appear at the emergency service facility because of drug reactions or request telephone consultation for such problems. Approxi- mately 195 drug patients, with an estimated 1,393 patient visits, were treated from July 1, 1970 to July 1, 1971. However, only 27 or 32 of the 930 first- admission catchment are residents recorded between January 1, 1971, and June 30, 1971, were recorded as having an addictive dependency. Disturbance of social relationships (20 %), anxiety (17 %), depression (15 %), and disturbance of school or work performance (13 %) were the principal problems of the overall patient population, which comes from a predominantly middle-class community. 44 % of the patients were black, although only 27 % of the total catchment area is black. The drug abuse cases are generally diagnosed, evaluated, and referred to other agencies, such as the Diagnostic and Rehabilitation Center. However, outpatient psychiatric counseling is available for some drug problems. The Eastern Center believes that the predominant need is to provide specialized services to emotionally disturbed children and their families as a means of preventing future addict pathology. The demand for these services has increased; they represent one-third of all services. Drug abuse and alcoho- — 325 lism are regarded as ““escape syndromes”’ related to the difficulties in coping with emotional stress brought about by changes in environment and patterns of living which are socially and motivationally induced. There is confusion as to whether the responsibility for treatment of drug and alcohol addiction is legal or medical. As a result, no specialized facilities for either of these addictive and chronic diseases has been adequately developed. Catchment Area 7A. 1970 Population 185,000 This basic service unit, the Northeast Community Mental Health Center, has no specific treatment facilities for drug addicts, but a very comprehensive the fiscal multi-modality drug treatment program has been proposed for year 1972. Fifteen percent of the Center's services, which include three locations, are devoted to drug abuse. Twelve beds are available for drug abuse patients who remain hospitalized from one to four weeks. Outpatient service for drug abuse in the fiscal year of 1971 is estimated to be provided for 159 patients, making approximalely 2,590 patient units. Emergency services provided for 100 drug abuse patients were estimated to account for 132 walk-ins and phone-ins during the same time. Drug patients are received in both individual and group psychotherapy. There are no chemical detoxification or maintenance programs. Emphasis is placed on therapeutic community, learning therapy and personal development and community socialization. While no estimate was made of the drug abusers in this catchment area, it was estimated 7 to 12 percent of the 27,000 school enrolled children under the age of 18, approximately 2,565, are emotionally disturbed. It was estimaled that 3 to 5 percent of the patients served by the center have alcohol problems. Catchment Area 7B. 1970 Population 261,000 Nazareth Hospital, the basic service unit of this area, refers usually drug patients to other facilities; but its accident ward has seen approximately 25 patients a week (1,300 à year) for drug involvement with heroin or hashish, or drug overdoses, usually of Doriden and Stelazine. Its hospital admissions have amounted to 3 or 4 per week, varying between 1 and 18 cases For {annual average approximately 210 drug related hospital admissions). the fiscal year 1971 the drug related cases thus amount to approximately 1,300 cases compared to a total of 1,372 (881 in-and 491 outpatients) served and a total of 2,673 patient visits (1,746 in-and 927 outpatients). This area is composed of 98 % whites with approximately one-third 19 years of age or younger, and one-third 20 to 44 years old. — 3291) — IN-PATIENT DRUG TREATMENT FACILITIES In addition to the Base Service Units already described several private hospitals in Philadelphia accept drug cases of all kinds. These include Fairmount Farm, Friends Hospital, Metropolitan Hospital, and Broad Street Hospital and Medical Center. One of these, a private psychiatric hospital, can receive up to 12 drug patients at one time. In Janvary 1972 it had six drug patients; these were mixed with other patients, making maximum use of milieu therapy. However, too many drug patients at one time were found to be disruptive. Uncooperative patients were kept for approximately two weeks, while cooperative patients remained up to four months. Most of the drug patients had been using heroin; several were overdose cases. Drugs other than methadone were used for withdrawal and individual and family psychotherapy were employed. Most of these patients were near 20 years of age and included blacks and whites, but no of the average daily cost of treatment, amounting to $58, was by third parties. Puerto Ricans. Women as well as men were received. Approximately 90 % The patients typically would make some progress, then relapse and become depressed. Staff here feel that the environment is a major factor in addiction although from 50 to 75 % of the adolescents, came from good families and had begun using drugs out oŸ curiosity. l} was estimated that this hospital might care for approximately 18 to 36 drug patients a year at a total cost of $250,500 a year. Another private hospital had an adolescent unit for 20 patients. No hard drug (heroin, methadone) users were accepted; however, barbiturate, amphetamine and L.S.D. users were treated. 170 drug patients were treated during 1971. Still another private hospital accepted drug cases on referral from physi- cians. Six to eight drug patients were usually included in the total patient population at any given time. Usually these were barbiturate and amphetamine Users. lt was found more satisfactory not to mix these patients with the others. The utilization of methadone was regarded as an unsatisfactory treatment modality for the majority of drug patients. Drug addiction was considered to be other than a medical problem. No “‘cures”’” were observed, although 10 to 15 percent of the drug patients eventually were able to lead some sort of useful life. Before 1971 a fourth private hospital accepted patients for detoxification only on referral from physicians or other institutions. However no further drug patients were received after the hospital staff and other patients were robbed repeatedly by the addicted patients. RESIDENTIAL PSYCHOTHERAPEUTIC COMMUNITIES Two organizations sponsor residential communities for drug-dependent persons from any area,. — 327 — One facility, Gaudenzia House, while treating persons with any problem, found that 98 % of its clientele, from 14 to 40 years of age, were drug-addic- ted and were school drop-outs. lt instituted an 18-month to two-year resi- dential program in which no medications are used either for withdrawal or for maintenance. Patients are required to be sufficiently motivated to respond to the program, which is based on self-help, group confrontation, and acceptance of authority. This group now operates two residences caring for 92 persons and four outreach centers reaching approximately 140 persons daily in and neaur Philadelphia. An additional outreach center in the capital city of Harrisburg, Pennsylvania, was in operation and plans were made to open a residence there early in 1972. Data regarding the total number of persons served, the number “cured,” and the cost of treatment were unavailable. However, à cost analysis of narcotic treatment programs in 1969 indicated that the in-patient cost per patient was $12.50 per day, or $4,562.50 per year. The present costs for the two in-patient facilities are estimated to approximate $400,000 per year. A second organization, the Lower Kensington Environmental Drug Center, started a residential facility about one year ago, after operating an out-patient drug facility for approximately nine years. This residence has the capacity for 20 men and 15 women and will receive them from any area. The treatment program requires a six-month in-patient residence and one to one and one-half years of follow-up contact. No substitute drugs are permitted. Emphasis is placed on peer group relations, and group therapy including art and work therapy. Most of the patients are young men around the age of nineteen who have dropped out of school. They are helped to complete their education and to appropriate gain job skills. This residence had 26 patients as of January 1972, 74 % of its capacity. 1,000 persons were said to have been treated in 1971 and 39 % were said to be drug free. There is no charge to the patients. The budget for the center was not given; it was indicated that funds came from a conglomerate of sources. These psychotherapeutic communities, having a capacity of 127 residents, were treating 108 as of January 1972. They also treated an undetermined number of out-patients in 1971. RESIDENTIAL FAITH COMMUNITIES As of January 1972, there were three residential faith communities operating in Philadelphia principally for the rehabilitation of drug-addicted youth. Each is characterized by the acceptance of detoxified patients and the — 328 — non-use of substitute drugs. Each has a therapeutic program based-on the principles of the Christian faith, a style of life emphasizing self-help and commu- nity concern and is led by persons having a strong religious commitment. It Teen Challenge, the oldest faith community was established in 1964. has a six to nine month residency program with accomodations for 50 persons. As of January 1972 20 boys and 15 girls (in separate residences) between the ages of 9 and 23 years were in treatment. The staff numbered more than 50 persons and included several ex-addicts. After leaving the residence the patients are followed-up for a period of five years. It is said that 85 % of those treated remain drug free. This therapeutic community is financed entirely by private funds and was estimated to have an annual budget of approximately $500,000 in 1971. The Bridge, a second faith therapeutic community was opened in mid-1971 after approximately one year of planning, fighting to gain acceptance by the middle-class community surrounding the site, and struggling to arrange financial backing from private and public sources. It has the capacity to receive 40 boys Residents and 10 girls between the ages of 14 and 18 for up to two years. must be drug-free and have passed medical and psychological examinations. The program includes completion of basic education, vocational orientation and training and the development of individual and group responsibility and freedom. As of January 1972 there were 27 residents, and no waiting list. One resident was to be ““graduated”’ at the end of the month. The newest therapeutic faith community, Evangelismo Juvenil, was esta- blished in Philadelphia in November 1971 as a branch of a New York group This serving Puerto Rican youth; only 16 were in residence as of January 1972. group is privately financed. A change in directorship after three months of organization has affected this institution. While the first two faith treatment facilities are well-known publicly, the last group is unknown to the Base Service Units in its catchment area, indicating a lack of communication and coordination regarding this area’s widely recognized drug problem. These three faith drug therapy communities, open to persons from any area, were treating 78 persons in January, 1972, 56 % of their capacity of 140. The oldest treatment center has a clientele which was approximately 50 % black; the second, while open to all, is used by whites; the third is addressed specifically to Spanish-speaking Puerto Ricans. For each group the treatment goal is à continuation of a drug-free life, completion of education and eventual re-integration into the larger community through a productive life. The cost to the patients is, if anything, minimal. Personal motivation and commitment to the group and its ideals are required for acceptable treatment candidates. A ““cure”’ rate [ drug free social reinser- tion) of 85 % is claimed by one group. Two of the centers were too new to obtain data regarding the effectiveness of treatment. — 329 — OUT-PATIENTS CHEMICAL SUBSTITUTION PROGRAMS In addition to the base service units offering chemical substitution for drug detoxification and/or maintenance, a number of public, quasi-public, and private institutions offer out-patient methadone treatment programs. These include St. Luke's Children's Medical Center, Mantua Halfway House, the Diagnostic and Rehabilitation Center, Rehabilitation A.!.D., Inc., and the Young Great Society. One such institution, a center city hospital, has operated an in-patient unit of 19 beds for the detoxification of heroin addicts for one and one-half years. In January of 1972 there was a one week wait for entry into the program. The drug addicts are kept in a separate unit and usually remain hospitalized from 5 to 21 days. AIl of these patients are male, and their average age is 25 years. Approximately 60 % are white and 40 % black. lt is estimated that approximately 684 patients could be detoxified in this manner during one year. After detoxification these patients are transferred to the out-patient program in which they are given methadone daily. This phase of the program was initiated in December 1971; within two weeks they had 150 patients, but there was no waiting list as of January 1972. The out-patients consisted principally of blacks (80 %) with an average age of 24. Approximately 90 % are male. They receive individual, group, and family counseling. Only two couples had dropped out of the out-patient program by January 1972. A community-based outpatient program for drug dependent persons, particularly heroin addicts, has been established in the western section of the city. This program uses methadone for withdrawal and maintenance, along with_individual and group therapy. Registration for this program is within limited hours each week. Applicants for the preliminary examination must bring a money order for $25.00. If accepted into the program, the patient must pay 12.50 weekly. As of January 1972 there were 250 patients and a waiting list of 200. The center is utilized by blacks and whites equally, with 5 Puerto Ricans in current treatment. Most There are generally 5 male patients for each female. of the clients, ranging from 17 to 55 years of age, are self-referred. Of the patients in treatment approximately 100 are working or studying. Of twelve discharged as ““cured”’ during a recent month, 5 returned for re-detoxification and 7 disappeared—it is not known if they remained drug-free. This center operates each day of the week in both morning and evening hours. The need is felt for space in which to provide recreation and re-social- ization therapy. An inner-city diagnosis and evaluation center, previously oriented only to alcoholic problems, established a drug treatment center in the spring of 1971. This provides for out-patient methadone withdrawal and _ individual and group therapy without chemicals after detoxification. This center has complete medical and psychological testing facilities as well as a well-developed multi- modality treatment, skill development and re-socialization programs. A total — 330 — of four drug outreach centers had been established by October 1971. The total budget for the alcoholic and drug-dependent clients amounted to $68,576 for the calendar year of 1971 which included a total of 6,200 client visits. It is estimated that an average of 350 drug patients were received monthly during the first three months and that they made an average of 6 patient visits monthly. (Projected on an annual basis, this might yield 4,200 patienis with 25,128 patient visits, compared to the 2,081 alcoholic patients for the fiscal year 1970-1971 who made 22,253 patient visits, an average of 11 each.) This expanding drug program has been disturbed by difficulties in obtaining funding from its various sources, changes in the city and agency administrative of personnel, and a temporary (?) loss of permission to distribute methadone. 168 heroin addicts coming to the center in one month, after learning that this agency did not have a methadone maintenance program, 4 dropped out after the first contact, 12 cases were referred to other agencies, 117 came for treatment only briefly, and 38 remained to enter the full treatment program. After it was learned that methadone was no longer used for withdrawal the numbers above were approximately half the above. The ratio of blacks to whites in this program is approximately 2 to 1; the ratio of males to females is approximately 4 to 1. while the ages of the drug addicts ranged from 15 to 52 years, the average age was 24. This agency has been operating with a staff of approximately 28 persons who not only conducted different types of therapy treatment but also training and orientation sessions for alcoholic and drug abuse workers. Because of the peculiarities of the patients and phases of this program it has been difficult to obtain accurate statistics regarding the activity of this agency. A private out-patient methadone clinic has operated in the northeastern section of the city for approximately one year. The patients pay $25 a week and remain in treatment indefinitely. While 800 out-patients are inscribed, approximately 325 are seen daily. Individual and group therapy are provided during the day and the evening five days a week. Patients not conforming to While there is no waiting list for requierements are suspended for 60 days. entrance into this program a wait of approximately one week is required for the physical and psychological testing and intake data to be completed. 60 % of the patients are white and 40 % are black; there are no Puerto Ricans because of the location. 80 % of the patients are males. Most of the patients are from the more comfortable economic strata. Another private group has been set up in West Philadelphia, primarily to treat black heroin addicts (male and female) with out-patient methadone detoxification and maintenance. In 1970 it was reported that 1,138 persons were treated there. Many patients were whites coming from affluent areas to be treated in anonymity. During 1971 this treatment center was closed, and it was impossible to obtain more information about it within the time limits of this study. — 88 — PSYCHOTHERAPEUTIC OUT-PATIENT PROGRAMS WITHOUT CHEMICAL TREATMENT Several privately-sponsored and State organizations offer out-patient treatment for psychotherapeutic treatment programs without chemical drug addicts. These include the Institute for Living, the Council on Alcohol and Other Drug Problems, the Institute for Alcoholism and Narcotic Addiction, the Pennsylvania State Parole Board, and the Philadelphia Probation Department. One private organization bases its therapy on individual and/or group reconditioning techniques designed to help the patients learn better coping methods for their life roles and stresses. While the term of therapy is not fixed, most of the patients stay with the program from one to two years, drop out when a plateau of more satisfactory coping is reached, and return when stresses again become too great. Very few persons are considered “cured.” This facility can handle up to 100 patients and had approximately 40 in therapy as of January 1972. The patients consisted mostly of white men between the ages of 16 and 50 who had been drop-out and had had bad drug experiences. Approximately 70 Ÿ were referred by expatients. Fees were on a sliding scale basis. Data were not available regarding the total number of patients served nor the total budget. Another private organization, founded in 1944, had a staff of three persons and operoted on a budget of approximately $150,000 from private sources in 1971. This agency does individual counseling, referred to other agencies, and conducted educational programs with films, discussions, and literature. During the year 1971, approximately two-thirds of the 300 inquiries were made by parents concerned about their drug-addicted children. One-third of the inquiries concerned alcoholism. 42 % (an estimated 84 drug cases) of the inquiries were followed by visits to the center for couseling. The persons requesting he!'p for drug problems ranged from 12 to 42 years of age; those wanting help for alcoholism were usually between the ages of 35 and 60. On'y persons strongly motivated to give up drugs were counseled; those without this motivation were referred to chemical maintenance programs. The State Department of Health operates an out-patient facility on a five day nine-to-five basis for all types of drug problems at no cost to the patients. The services provided include evaluation, psychotherapy, individual and group counseling, and referral. Group therapy is held one evening a week. Approxi- mately 15 persons presented themselves as new intake cases each working day of 1971 (approximately 1,600 persons a year). These persons, if not se'f- referred, were usually referred by a friend, a physician, a probation officer, an employer, or their family. The patients were usually black or white males, around 20 years of age, who had been using heroin as well as other drugs. Those coming for help with the problems of alcoholism make up a separate population and treatment group from those with drug problems. A great number of the drug patients, at least 30 %, do not return after first intake — 332 — session because neither methadone nor other chemicals are given. The patients who do return might stay for a period of up to six months. There is no waiting list for entry into the program. Within this treatment modality, there are several programs related to the court system, which try to maintain a chemical-free program as much as possible. One is the Pennsylvania State Parole Board which offers close supervision and group therapy for individua!'s who have been arrested and re!eased under state parole. Of approximately 4,000 paroles in 1971, 1,000 were drug users (usually heroin) and approximately 400 were under weekly supervision, while the remaining 600 could not be served in the already heavy case-loads. It is estimated that at least one-third of those under close supervision are “cheating,”” i.e., using drugs. Seventy-five percent of the paroles are black males, approxi- mately 25 years of age, who had been raised in fatherless families, had dropped out of school, and had been gang members, and had been arrested and put on state parole. The addicted men judged unable to respond to this type of parole treatment program (lasting from 6 months to 20 years with the same agent) are referred for hospital care, residential care, or chemical maintenance programs. Trade school jobs, proper housing and valid referral agencies are in great need to complement this program. The ““cure rate”’ can be judged from the statistics of one month: four men received their final discharge. Within the next month two of these had died of drug overdose, one had been shot, and another arrested on charges of carrying à gun and using violence to obtain money to buy heroin. During the year 1971 speakers and consultants on drug problems from this agency were provided for approximately 200 community groups where the attendance varied from 25 to 300 persons. Additional programs similar to this were operated by special units of the Philadelphia Probation Department. One of these units is a specia |‘6 self-help” group composed of approximately 30 men as of January 1972. They were kept under strict charge and treated in out-patient encounter therapy. However, one third were receiving methadone through a City clinic. Another drug control unit was established within the Philadelphia Probation Department in September 1971. Within this unit the addicted probationers are evaluated, given psychological examinations, and interviewed by the drug treatment unit specialists. The test results are given to the individual and after discussion with his counselor, he is given the freedom to choose a general probation, with surveillance once a month, or a closely supervised probation within the unit, with weekly surveillance and group therapy, or assignment to a drug treatment center, such as Lexington, Phoenixville, or Gaudenzia House (this last has very little appeal for these men). If necessary, hospital detoxi- fication and out-patient maintenance can be programmed within the limits — 333 — of the 300 places allotted to the Philadelphia Probation Department at the Philadelphia General Hospital methadone clinic and the support of public assistance grants. From September through December 1971 more than 300 men were treated under this program. As of January 1972 143 men had chosen the direct and 10 men had been close parole department supervision. Since September, ““promoted”’’ from close to general supervision, 6 by their own recognition and request. Most of the men utilizing these treatment facilities are blacks, between the ages of 18 and 30; older drug probationers are not interested in the program. Few Puerto Ricans participate in the program because they are so badly treated in the prison and court processes and are totally confused by explanatory notes given in English (there is only one Puerto Rican probation officer). Staff here believe that there is no real possibility of employment (other than a limited number of temporary, part-time jobs with no future) for drug offenders, either during parole or after release. This situation is compounded Since by the fact that most of these men live with another addicted person. there are few places which treat addicted women, these men, even if they do respond to the programs for them, continue to get drugs for their addicted partners. PHONE SERVICE AND DROP IN CENTERS The Southeastern Pennsylvania Mental Health Association has, for the past 20 years, provided mental health referral services. This is a United Fund agency having a budget of $150,000 to $160,000 and a staff of five executives and seven secretaries. While the agency has no special funds for the referral service, it has received and serviced 2,000 referral calls from 9 to 5 during 1971. Approximately 300 of these calls were related to drug problems initia- ted by the person directly involved or by friends or family. The number of calls requesting drug referrals has become important since 1968. Since the agency has been in operation 20 years and its personnel know the community's resources well, it has been able to handle these requests satisfactorily. The Suicide Prevention Center operates a 24-hour telephone service and a same-day appointment service Monday through Friday from 8:30 to 5:00. Îts services are primarily referral, although it does engage in some educational programs. During 1970 an average of 250 calls per month were received. In cases involving the use of hard drugs and L.S.D. the users themselves do not call because of fear of being reported to the police; users are afraid of presen- ting themselves to hospitals for the same reason. Thus, it is usually the friends or relatives of the addicted person who call for help. The heïght of such calls — 334 — was during the summer of 1971 when approximately 12 calls per month (5 % of the total) concerned drugs compared to only one or two calls per month previously. Help, Inc, located in center city, was established in November 1969 to provide a 24-hour phone service and drop-in center primarily for young people. lt provides referral services, immediate professional helps for crisis situations, and _rap sessions. During the first year of operation some 17,000 calls were received, 8,000 of which concerned drugs; the persons involved were advised according to their legal, medical and psychological needs. In Januvary 1972 the center received approximately 350 relating to drugs. The majority of these calls are received on weekends and between the hours of 3 to 12 p.m. The volunteer, staff, mostly young professionals, has had difficulty in finding contri- butions to keep the center open. The ROAD, |Inc (Responsible People Opposed to Drugs), formerly Our House was organized in 1971 to provide 24 hour telephone service, emergency and weekend drop-in services for youth. It is à self-supporting storefront. It is staffed mostly by eleven young professional volunteers. The clients are from the white, middle-class working section of the northeast, usually beiween 14 and 42 years of age; the average age is 20. Approximately 10 phone calls are received daily and 25 to 30 persons drop-in each day. One psychotherapy group of 12 was in process and there was a waiting list of 7 as of January 1972. Most of the youth are said to be using L.S.D. and amphetamines, and little heroin. Using marijuana instead of these drugs is considered a form of “cure.”” Most of the girls attending had been ““turned on”” by their boy friends. These clients are said No medications are given. to be quite unstable, ““floating”’ in and out of theropy groups. The few black youth coming to the center would not stay as they sought black therapists. As with many other similar groups, this organization is in a dire financial situation and must close in the spring of 1972 unless help is found. DRUG INFORMATION AND EDUCATION PROGRAMS Numerous organizations have been organized to make drug abuse infor- mation available to different publics. The Division of Physical and Health Education of the School District of Philadelphia, the American Youth Mobilized to End Narcotic Abuse, and the Junior League of Philadelphia, Inc. each have programs for presenting drug education in schools. Drug education through films, slides, displays, speakers, and literature are provided to diverse community groups (professionnals, colleges and clubs) by the U.S. Department of Justice Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs, the Narcotics Division and Community Relations Board of the Philadelphia Police Department, the Medical Examiner's Office, committees of the City Council relating to Drug Abuse (Public Health and Welfare and Public Safety) Temple University, Greater Philadelphia Council on Narcotics and Dangerous Drug Abuse, Inc. the Federation of Jewish Agencies, the Philadelphian Association of Retail Druggists, and Smith, Kline and French Laboratories. In addition, community reference, study, and action groups exist in diverse stages of organization in different catchment areas to complement the work of the Base Service Units. Examples of such groups include the Circle and Friends, Inc. in Catchment Area 6A, the West Philadelphia Community Mental Health Consortium of Catchment Area 3, and the Drug Abuse Community Action Program of the Health and Welfare Council, Inc. This last group, through the project S.A.V.E. (Save Addicted Victims Early), has had an average of 750 cases monthly, of which approximately 5 % are drug-related, or 328 for the calendar year 1971. 82 calls were requests for 12 calls drug information, mainly from community and social service agencies. were reports of “pushers”’ by individuals. 10 were calls from agencies reques- ting aid for their clients while 101 were calls from friends and relatives about drug use. 9 calls were by users themselves calling for help. In addition, scientific drug research and training are carried out by the Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Temple University, and the University of Pennsylvania. Local television and radio stations have had à continuous program of flash announcements for persons seeking drug help as well as numerous special programs exposing drug problems. At the same time these media, as well as the newspapers, have featured reports of the drug-related crimes and the participation of City police in drug addiction and traffic. VOCATIONAL REHABILITATION As of January 1972 there was one vocational rehabilitation facility in operation in Philadelphia which included former drug addicts along with the other types of clients in its program. This agency, The Jewish Employment and Vocational Service, has contractural arrangements to evaluate drug addicts and to recommend their treatment at Lexington. It conducts a program of voca- tional rehabilitation after release from Lexington for up to three years. The current contract, which can be re-negociated according to need, is for the evalua- tion of 120 addicts per year and the after care of 40. The budget for this facility is said to be in the range of $175,000 to $200,000. Persons in this rehabilitation facility are composed principally of males between the ages of 17 and 45 years (the average age is 25). 60 % are black. The clients are helped to get training, if necessary, and a job. This out patient facility requires that the client report periodically and be free of s31008 drug use. Many of these men are said to have returned to drugs or simply to have disappeared. Data regarding the number of ““successes”’ or “cures”’ are very tenuous. This agency is considering a local site as a residential facility where treatment for drug addicts will be provided in lieu of sending patients to Lexington. There would be no provision for the treatment of couples at the proposed facility. Until 1970 Goodwill Industries, a second out-patient vocational rehabilita- tion institution specializing in physically and the mentally handicapped, made cc its facilities available to ex”” drug addicts. Patients released from Lexington and participating in a local methadone maintenance program were admitted for vocational training and for counseling. This project was funded by a U.S. government grant. This ““self-help”’ program was discarded after approximately Patients harassed the nurse to get into one year because of its drastic results. the drug supplies of the medical dispensary; they stole checks, typewriters, and other equipment of the training center. A satellite training center was cleaned out completely. The actual number of drug patients who used this facility was not determined. Group therapy sessions were held in the evenings for some time. Attendance was made up of approximately fifteen men, but dwindled to about five after a while. The unpleasant experiences of this agency in trying to aid in the rehabilitation of the drug addict has left it with à great unwillingness for further collaboration, as can be seen in the limited_information described above. » INACTIVE DRUG TREATMENT AND INFORMATION GROUPS In addition to the groups described, à number of other groups were included in the 1971 guide to drug intervention facilities. These had either ceased operations by January 1972, had not been able to become operational, or were impossible to reach by normal channels. The sponsors of these groups seem to represent well-meaning and interested people from different parts of the community whose projects were unfulfilled because of the complications and expenses of drug treatment and their lack of contact with existing treatment facilities. While these efforts represent community concern their future also seems to reflect the lack of community organizational communications. These groups include two community organizations proposing the operation of out-patient methadone clinics; three groups proposing encounter groups for young drug addicts; and two volunteer 24 hour hot-lines with referred services, counseling, and drop-in facilities. CRIMINALITY AND DRUG ADDICTION lt was difficult to obtain information from the Philadelphia Police Depart- ment regarding narcotic law arrests, especially as they relate to the different drug treatment areas and gangs within the city. However, this is understandable — 3 v in view of the rules of evidence required, and the different stategies of addicts, of abuse of official pushers, and police. In addition newspaper reports responsibility, the drug investigations of a special grand jury, the changes in the political administration of the City and its agencies, and the general confusion about drug information makes giving as little information as possible the most prudent policy. Narcotics laws arrests were as follows: _— - 1969 1970 PERCENT. CHANGE Adults 3,430 5,755 170 Juveniles 398 857 + 207 TOTAL 3,828 6,612 + 175 .. HE aet The disposition of these cases was not known. At the same time the juvenile court reports gvailable through the Municipal Court of Common Pleas gave somewhat different information about offenses of persons under 18 years of age. This was due in part to policy and procedural changes. PERCENT. JUVENILE DELINQUENCY CASES 1969 1970 CHANGE Violation of drug law for narcotics: _ Boys 298 197 33 Girls 118 98 17 TOTAL 416 295 30 —— — = Violation of drug law other than narcotics: = 357 647 81 Boys &s Girls 46 77 68 TOTAL 403 724 80 — 338 — The frequency of these violations is put into perspective by the following data on other juvenile offenses: — PERCENT. 1969 1970 CHANGE Disorderly conduct (total) 1,128 1,531 + 19 Auto theft (total) 1,781 1,714 Sex offenses (total) 416 295 29 2 r A M These statistics may be somewhat misleading, like much drug data, because the same person may be included more than one time and final disposition of cases is not always clear. Some indication of this is shown by the following disposition of narcotic drug cases in the municipal court in 1970: Total dispositions 5,401 Defendants acquitted .. 2,395 — Dismissed at preliminary nearing 2,194 — Acquitted by waiver of trial .. 180 — Dismissal at municipal court trial 21 Held for grand jury 2,850 Found guilty as charged 155 Found guilty of lesser offense 156 [LeE y vats - p E S prS Sentences: Probation 117 County Prison — 00000 0 0 0 0 0 00 0 0 00 0 0 4 0 0 0 0 0 0 000 0 14 Fines and Costs 13 Suspended sentences .. ...................... 12 156 The District Attorney's Office of the City Hall expressed the attitude of trying to help the drug abuser through treatment as much as possible, through assignment to the few drug beds available in Philadelphia and nearby cities — 339 — and through out-patient agencies. More than 1,000 persons were on probation Proba- for drug offenses in 1970 and the 1971 total is expected to be greater. tion officers have from 150 to 180 drug cases, many of whom are followed only by a monthly telephone call. In August 1971, of 119 cases heard, 38 resulted in acquittals; 54 persons were put on probation; 17 received deferred sentences; and 8 were jailed. Most of the cases involve black men between the ages of 18 and 25 who were heroin addicts. The possibilities for complete rehabilitation of offenders is regarded as minimal. Data were not easily accessible regarding the arrests of drug pushers and the control of the illegal drug market. An additional view of the intricacies and costs of the legal sysiem in dealing with drug abusers are the procedures used to apply for commitment to the federal hospital at Lexington, Ky. made through the U.S. District Attorney'’s Office of the Justice Department. Approximately 50 drug abusers [usually brougkt in by friends and relatives) are interviewed each week for approximately one hour by one of the three attorneys assigned to this work. Approximately 25 applicants drop out after this interview. lf treatment is desired, the case is filed before a judge; if the case is accepted, the person is then sent to the Jewish Employment and Vocational Service for evaluation. Another 15 persons usually drop out before going for this evaluation. Of the ten persons examined and certified for going to Lexington for treatment at government expense, usually only 5 actually go to Lexington. Data from the Lexington hospitcl records indicate that 80 % or more of the patients leave the hospital against medical advice before treatment is completed. Thus, only one of the fifiy persons orginally interviewed is like!ly to return to the Jewish Emp'oyment and Vocational Service for after-care and vocational rehabilitation. DRUG RELATED DEATHS IN PHILADELPHIA Data from the Office of the Medical Examiner of Philadelphia and official state reports show that there were 439 drug related deaths in Philadelphia compared to a total of 1,082 for the entire state between 1967 and 1970. In the city of Philadelphia, which has approximate!ly two million people, these deaths occured as follows in 1970 (estimates for 1971 are higher): — — BLACKS WHITES TOTAL Deaths from barbiturate drugs 18 22 Deaths from non-barbiturate drugs 70 5l 121 74 69 143 ——s — 340 — PHILADELPHIA Accumulated age distribution (Percent) Deaths from non-barbiturate drugs MEDICAL EXAMINER'S PA. DEPT. OF HEALTH DATA REPORT 1968-1971 —E 5 ë — ; 1966-1970 AGE WHITE BLACK AGE WHITE BLACK <— S —— 7 r E e â <15 céboct ‘1 <15 16-20 42 42 18 22 15-19 41 14 13 20-25 54 45 41 20-24 69 35 39 | 26-30 76 69 67 53 25-29 81 13 61 57 83 38 Î 74 61 — 341 — 31-35 86 G. 88 79 69 30-34 36-40 93 96 88 86 35-39 89 50 88 | 83 î1 40 + 100 100 100 100 40 + 100 100 100 100 ToraL Deaths 98 26 372 49 36 160 23 ä MEDIAN Âge 20.1 22.7 24.7 27.8 19.2 (40) 25.5 25 i S d RE E SAE M.EX D.H WM 18 % 16 % 5 % 4% BM 68 % 70 % BF 9 % 10 % 227 545 For the past ten years barbiturates were associated with approximately half of the suicides; 68 % were committed by white females and 28 % by white males, compared to 2 % each for black males and females in the state as a whole. Deaths due to accidental poisoning in Philadelphia by narcotics have risen steadily since 1961 from 8 in 1961 to 151 in January 1971. These daia cause considerable concern when relaied to a New York study of 200 heroin addicts discharged after ““cure”” by the methadone treatment. At the end of one year only 60 of the 200 persons survived. This may be interpreted as due to recidivism and lower heroin tolerance following the treatment. BIBLIOGRAPHY Albert EINSTEIN, Community MH/MR Center Research and Evaluation Unit, Analysis of 1-1-71 - 6-30-71 First, Admission Intakes to MH/MR Services, Part I: Summary Statistics, Philadelphia, January 17, 1972, 8 p. Albert EINST}_ÈIN, Community MH/MR Center, Report to the Community, January, ! Diagnostic and Rehabilitation Center, Annual Report to the United Torch Drive. MOFFETT (A.D.) and ADLER (Freda), « Treatment of GLASER (F.B.), BALL (J.C.), in Vol. 7 No 7 Narcotic Addiction Philadelphia, » Philadelphia Medicine, Sept., 1971, 613-621. Hahnemann Community Mental Health—Mental Retardation Center, Community Workshop on Drug Abuse and Addiction, 21 p. Health and Welfare Council, Inc., Project Save, 4 p. MOFFITT (A.D.), « Cost Analysis of Narcotic Treatment Programs » (1969), submitted to Narcotic Research Information Exchange, Stanford University Medical Center, Stanford, California. Office of Mental Health and Mental Retardation, Philadelphia Mental Health and Mental Retardation Plan, July 1, 1972 - June 30, 1973, Philadelphia, 1971, 365 p. WATSON (D.) and SELLS (S.B.), Directory of Narcotic Addiction Treatment Agencies, 1968 - 1969, U.S.G.P.O., Washington, D.C., p. 4-118. — 342 — Use of illicit drugs by Melbourne youth by J. KRUPINSKI, G. GRAVES and A. STOLLER INTRODUCTION There has been a paucity of information about illicit drug use in Australia up to date. Available figures refer either to persons admitted to mental Ma health and other treatment facilities (Krupinski and Stoller, 1964-1971 [1] and Edmonds, 1969; Wheeler and Edmonds, 1969; Whitlock and Lourey, 1967}, to drug offenders (Davis and Milte, 1970; Kyte-Powell, 1968), or both (Le Fevre, 1971). Although these data cannot be regarded reliably as even the tip of an iceberg, they are indicative of à recent growth in illicit drug usage. Thus, the number of drug offenders in Victoria increased from 60 in 1965 to 160 in 1967 (Kyte-Powell, 1968). A survey carried out in New South Wales (Le Fevre, 1971) identified 2,182 drug offenders born after 1939 who were recorded during the period 1965-1969. Since May 1969, the Central Crime Intelligence Bureau of the Commonwealth Police Force has been systematically collecting information on drug offenders throughout Australia (Davis and Milte, 1970) and, within a year, they gathered 5000 files on persons convicted or charged with an offence relating to drugs in Australia. Data on admissions of drug dependents of all ages to psychiatric facilities are even scarcer and certainly do not reflect the true picture, às drug users are being admitted with diagnosis other than drug dependence. In Victoria, the number of persons treated with the latter diagnosis has varied around 150 to 200 annually, i.e. between 5 and 6 per 100,000 of the population (Krupinski and Stoller, 1964-1971a). Comparable figures for N.S.W. were around 400 patients annually, i.e. 8 per 100,000 of the population. When the data on illicit drug users are compared with those for heavy drinking, alcoholism, smoking and abuse of barbiturates, bromureides and other medication, there is no doubt that illicit drugs play only a minor role in drug a) From the Institute of Mental Health Research and Post-graduate Training. — 343 — abuse in Australia. Field surveys have shown that 8-10 % of male adults and 1 % of female adults are heavy drinkers, and 5 % of males adults have been given the diagnosis of alcoholism in terms of the W.H.O. classification of diseases (Encel and Kotowicz, 1970; Krupinski et al, 1970; Krupinski and Stoller, 1971b). The regular use of sedatives, analgesics and other drugs has been even more prominant, especially in middle-aged women, exceeding 20 % of respondents in this sex and age group (Krupinski et al., 1970; Purnell and Burry, 1967; Rand, 1969). However, analysis of the age distribution of drug offenders (Davis and Milte, 1970) indicates that illicit drug use is concentrated in the young age group (Fig. 1) though, to obtain perspective, it should be pointed out that there are no fewer than 600,000 males and females between the ages 14-21 years in Victoria alone. In view of the foregoing, it was decided to carry out a survey of illicit drug use amongst the young population of Melbourne with the following aims 1 To determine the prevalence of illicit drug use by this section of the Melbourne population; To establish patterns of illicit drug use amongst those who reported the use of such drugs; To determine sociological and psychological correlates of illicit drug use, and To find out how illicit drug users are functioning at a personal and social level. METHOD To answer these questions, à two-pronged approach was adopted. Firstly, an extensive survey was carried out to determine the prevalence of illicit drug users at three levels of the State-educational system. Secondly, an intensive study probed the drug sub-culture to obtain more information about those who were known to be illicit drug users. A representative sample was taken of 5th formers aged 15-16 years, from all types of secondary schools: State High, State Technical, Catholic and other independent private church schools. The sample also included second year apprentices, as the majority of apprentices had left school at form Ill. Another group covered by the survey were those who had left school before reaching form V, and who would have been in that form in 1971 had they remained at school. The second group included those who were two years older, i.e. in the first year of a tertiary course. — 344 — lo 1o0 GRAPH 1 Actual and Expected Ages g9o Actual Expected ° S a (e) u O FREQUENCY 40 3oÿs 20 05 s- lo Zo 30 40 50 60 70 and over Age (years) A representative sample was selected from first year students attending universities, colleges of advanced education, teachers’ colleges, nursing and other para-medical schools. A third group, aged 19-20 years, covered the No method has as yet been worked out to third year of tertiary education. reach those who were outside the tertiary educational stream. — 345 — Those selected for the sample were asked to complete a self-administered Questions were asked about the use of questionnaire in a group situation. various types of illicit drugs as well as about the use of alcohol and nicotine, as well as medication for headaches, sleeplessness and nerves. Respondents Their attitudes to were also caisked about their knowledge of illicit drugs. drugs and to some other issues were obtained through opinion statements and the Semantic Differential test. Although the survey was completely anonymous, and no names were recorded, some personal data were gathered about the respondents and their families. The intensive study was carried out through interviewers who had entry to the drug sub-culture. They contacted drug users who were known to them and who were under the age of 30. These, in turn, recommended their friends, and the latter provided still further contacts for interview. Stringent criteria (see appendix 1) were laid down in regard to a minimum number of occasions of illicit use of particular drugs required before a prospective respondent was included in the sample. Financial incentives were used to interest respondents to participate in the survey. In addition to those contacted in the field, the study covered those who had been admitted to any medical or voluntary organization dealing with the drug problem. A detailed semi-structured questionnaire was used in a personal interview to obtain information about the patterns of drug use, reasons for turning to illicit drugs, social and familial background and present social functioning of respondents. The same opinion statements and the Semantic Differential were used to provide a basis of comparison with the extensive study. Data from both studies have been coded and punched for each participant in the extensive survey on four 80-column cards, and on seven cards for every person in the intensive field study. Computer analysis has been used, and the final results will be published in monograph form. RESULTS The present report deals only with some of the data gathered às it is impossible to refer to all the findings in a short presentation. The prevalence of drug use has been assessed in terms of the number of occasions a particular type of drug (marijuana, stimulants and hallucinogens) was used. In addition, the following arbitrary criteria were used to allocate respondents to the following groups in relation to illicit drug use: 1 Experimental users who reported use of either marijuana or stimulants on only 1 or 2 occasions. Marijuana users who have used marijuana on 5 or more occasions but hove used other oral drugs on no more than 4 occasions. -— 346 — Other oral and multi-oral users who, where they have used illicit drugs intravenously, have done so on no more than 2 occasions. IV. users who have used illicit drugs intravenously on 3 or more occasions. Analysis of illicit drug use by respondents at each of the three stages in the educational process indicates that experimental drug use increased with increasing age. However, heavy drug use did not seem to increase with age and internal differences in each age group were more marked than were the differences between groups. TABLE 1 Drug use by levei of education and sex —— èEC&)ÈD LAST FIRST YEAR THIRD YEAR FORM OF SECONDARY OF TERTIARY OF TERTIARY education education = H educ?fion e M Experimental users 4.0 4.5 8.6 24 13.5 5.7 Low oral and marijuana + users 5.0 1.0 11.4 6.5 9.9 9.8 Multi-oral users 4.0 1.8 4.7 2.7 7.7 2.4 IV. users , ° 0.8 0.6 TOTAL 13.8 7.9 24.7 11,3 31.1 17.9 There was an overall tendency for a higher proportion of male subjects to use illicit drugs than did female subjects. However, at secondary school level, experimentation with drugs was identical in both sexes, and no sex differences were noted in low oral and marijuana use by third year tertiary students. In the comparison of different types of secondary schools and tertiary courses, sex standardized rates have been used, calculated on the basis that the sex distribution of students was constant in all educational facilities. The rates of drug usage were lowest in Catholic schools and highest in the exclusive independent schools, which cater for the middle and upper-middle classes. The social composition of students in Melbourne State and Catholic schools is similar but the latter are considered to be more strict in terms of their control of young students. The Technical schools have a higher proportion of working class students than do the State High Schools and the progression from Technical to Independent schools would suggest that drug use has increased — e TABLE 2 Drug usage by type of secondary schooling (percentage rates standardized by sex) | | STATE SCHOOL LEAVERS CATHOLIC TECHNICAL STATE HIGH NDEPENDENT = 1 ! APPRENTICES Experimental users E 1,5 3.4 5.6 cLe) 7.3 Low oral and marijuana users LZ 1.8 4.3 3.8 5.3 14.0 Multi-oral and I.V. 2.5 3.1 3.7 2.2 7.9 11.8 with higher socio-economic status. However, this increase is noted only in experimental, low oral, and marijuana users whilst multi-oral and I.V. users did not show any differences between the four types of schools. Much higher rates of all levels of illicit drug use were noted among apprentices, and especially amongst a group of school-leavers. Both groups, although of the same age as the secondary school students, were outside full- time formal schooling. It is difficult at this stage of the analysis of the data to know whether the latter had left school because of an existing psychological disturbance or whether, being outside school, they were more in contact with the drug scene. Third year students used illicit drugs more frequently than did first year students and the rates for Arts and Humanities students were significantly higher than were those for all other university and college students. More importantly, The these differences were most marked in relation to heavy multi-oral use. Arts students showed a progression from experimental to regular use, whilst the increase in the overall rates in the other tertiary students was mainly due to the growing number of those involved in experimentation only. This is in agreement with a survey carried out in Israel (Yaglom, 1971), which found significantly higher rates of drug abuse amongst sociologic-humanistic students as compared with those involved in biology and mathematics. Comparison of our data with surveys of drug use by secondary and tertiary students in U.S.A. (Johnson et al., 1971, Walters et al., 1972) and Canada (Smart and Fejer, 1971) indicates that the prevalence of illicit drug use in Melbourne did not exceed 40 % of the levels recorded in North America. — 348 — TABLE 3 Drug usage by type and year of tertiary education (Percentage rates standardized by sex) — _ — — — —s UNIVERSITY COURSES CL _ TEACHERS ——s —— e YEAR COLLEGES An'r<‘ AND HUMANITIES ALL OTHERS n TL É _ Æ PE E IIT III III Experimental users 5.3 18.9 17.0 15.3 1.9 10.6 Low oral and maruuana a users 4.8 10.0 20.6 7.8 12.4 Multi-oral users 5.3 1.4 111 18.2 2.0 1.5 î TOTAL 17.2 25.1 38.1 54.1 Ls 7, 24.5 E ME L 0R TABLE 4 Comparison of drug use by high school students in Melbourne (second last form) and Oregon (juniors) (per 100 respondents) — - — — MALES d e cec — = = e r OCCASIONS MARIJUANA STIMULANTS HALLUCINOGENS E Ls £s us 1110 4 H _ 186 —2 - Melb Oregon Melb Oregon Melb Oregon Æ, 4 Melbourne, 1-5 Oregon 5.0 8.8 3.2 8.2 2.3 5.2 19 Melbourne, 6-15 Oregon 2.6 5.8 1.3 3.6 0.2 1.5 _ Melbourne, 16+ Oregon 1.2 5.5 0.6 2.1 2.1 ToTAL 8.8 20.1 5.1 13.9 2.5 8.8 FEMALES smm 4 Melbourne, 1-5 Oregon 3.3 4.3 2.2 114 1.3 3.0 1.0 1.2 1.0 19 Melbourne, 6-15 Oregon 0.8 % 0.7 0.7 Melbourne, 16+ Oregon 1.0 4.0 0.6 1.7 0.3 0.0 | TOoTAL 5.1 9.3 4.0 141 2.3 3.7 The progression of drug use from low social class technical and Catholic to upper middle-class independent schools was in line with the results of the in- tensive survey The drug users interviewed in this survey were primarily a a tertiary educated group with two-thirds attending, or having attended university — Q0 Thirty five percent of the total sample have fathers with tertiary education and this is as true of the I.V. users as of the other two groups, although I.V. users have a higher proportion (49 % ) of fathers whose educational level did not exceed intermediate [Ages 15-16). A similar situation obtains in relation to the occupational status of fathers, with 60 % of the fathers of I.V. users being The lack of clearcut social differences employed at a blue or white collar level. between the marijuana, multi-oral and |.V. users was not in agreement with the picture reported from other countries, especially U.S.A., where the highest rates of hard drug use were noted amongst Negro and Puerto Rican slum dwellers (Chein et al., 1964; Clausen, 1961; Einstein, 1961; Gerard and Kometsky, 1954 and 1955; Isbell, 1961; and Langrod, 1970). The already quoted Oregon survey also reported an association between drug use and poor social environment (Johnson et al., 1972). On the other hand, the Canadian data (Smart and Fejer, 1971) were in agreement with ours, claiming an over- representation of users from middle-class homes. The leading reason for starting to use drugs was curiosity. Conformity with others was not uncommon, particularly with stimulants and marijuana. This is characteristic, of Wurmseros (1972) experimenters who turn to illicit drugs ““out of curiousity and just as much in order to avoid shame by not conforming with the adolescent peer group.” Generation gap, youth rebellion and alienation did not seem to play such an important role amongst our drug users as has been stated in the relevant literature. When opinions of secondary and tertiary non-users were compared with those of marijuana, multi-oral and |.V. users, it appeared that all groups rejected equally the notion that life is meaningless (the anomie factor), espousing and strongly favouring an anti-materialist view of society. TABLE 5 Attitudes and opinions of non-drug users and drug users — ——s — - — — NON-DRUG USERS = DRUG Uséñÿsÿ rl = E r es es — SEconpany Manigunn A]\‘IÏ’ULTX—OVRAL IV Purons U Favouring oral use 2.5 2.5 4.3 4.3 4.2 2.1 Favouring experimentation 1.9 2.6 2.8 3.1 Subjecting of conformity as reason for drug use 3.3 ! 3.2 3.7 3.7 3.6 Drug acceptance 2.8 | v}) 4.2 4.3 4.2 Anomie 2.6 2.3 2.3 2.3 2.8 | | Ïî-materialiszä 3.8 e 44 4.4 42 —S indicates the extreme of rejection, 3; uncertainty, and 5; the extreme of acceptance. This is in disagreement with the study of Walters et al. (1972) who found a higher proportion of alienated subjects among old and heavy users. — 350 — Experimentation and low oral use did not seem to affect the social func- tioning of the respondents. However, heavy (and especially I.V.) use of illicit drugs were associated with poorer educational and occupational histories. Whilst two-thirds of the total sample of known drug users had attended or were Two attending a University, this was true of only one quarter of the |.V. users. thirds of the I.V. users did not reach matriculation level. Of the fifty per cent who were involved in post-school training, four in ten dropped out before achieving a vocational or professional qualification. Very few I.V. users had plans for furthering their education. In the main, they were unemployed or employed in casual or unskilled jobs. Unemployment, or employment below qualification, was also manifest in 30 % of the multi-oral drug users. CONCLUSIONS The prevalence of drug use amongst Melbourne youth is much lower than in overseas reports, especially these compared with the U.S.A. More impor- tantly regular, and especially |.V. users constitute a very small minority of all those who ever turned to illicit drugs. The number of true drug addicts was still much lower, and evidence from all sources, including our survey, indicates that a drug problem of the magnitude reported from cther countries is not currently existent in Australia. The reasons for starting to use illicit drugs were also different in Melbourne than in other countries, especially U.S.A. Whereas relevant literature stresses the generation gap as well as youth rebellion and alienation as reasons for turning to drugs, our respondents named curiosity, and conformity to a lesser Rebellion and inter-as we!l as intra- degree, as the major reasons for starting. personal reasons were infrequently mentioned, although the latter occurred after use had been established. It is, therefore, possible that the great publicity given in Australia to drug use overseas may be an important reason why a group of young people in this country have followed the lead. Our drug users came from all social strata, with an over-representation of middle-class and upper middle-class amongst experimental and low oral drug users. The difference between University students in the Arts and the Humanities, and all other tertiary students can be explained to some extent by the fact that Arts and Humanities are not clear-cut career studies, and those students who do not want to enter the field of education are less sure about their future after graduation. It is interesting to note that only 4 % of these aged 15-16 years in the education system who expressed a desire to embark on tertiary education mentioned Arts as their chosen course, whilst Arts students constituted 30 % of all university enrolments. Our survey did not show clearcut social differences between marijuana, poly-oral and I.V. users. Although there is a higher proportion of those from lower social strata and from disturbed families among the latter, these diffe- rences do not seem to be crucial predictors of |.V. use. — 3091 — REFERENCES CHEIN (L), GERARD (D.L.), LEE (R.S.) and ROSENFELD (E.), (1964), Narcotics Delin- quency and Socia 1 Policy: The Road to H, London, Tavistock. CLUSEN (J.A.) (1961), « Drug Addiction », In Meron (R.K.) and Visber (R.A) (eds.), Contemporary Social Problems, London, Harcourt, Brace and World, p. 181-221. DAVIS (J.M.) and MILTE ZJ, Criminology, 3 âlñ.L.) (1970), « Drug Use in Australia - a Survey », Aust. EINSTEIN (S.) (1969), « The Addiction Dilemna: Gaps in Knowledge, Information-Dissemi- nation, Service and Training », Int. J. Addictions 4 (1):25-44. ENCEL (S.) and KOTOWICZ (K.) (1970), « Heavy Drinking and Alcoholism - Preliminary Report », Med. J. Aust., 1:607. GERARD (L.) and KOMETSKY (R.) (1954), « À Social and Psychiatric Study of adolescent Opiate Addicts », Psychiat. 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En effet, comme pour toutes les conduites déviantes, il est extrêmement difficile d'accomplir un tel travail exhaustif. D'autre part, de tout temps, la région lyonnaise s'est trouvée un peu à l'écart des points de consommation de drogue, et on peut dire que, même actuellement, elle conserve dans une certaine mesure ce privilège. Cela a permis d'observer, avec une distance suffi- sante, le déroulement chronologique de tous les faits et réactions sociales concernant ce problème de toxicomanie, sans être d'emblée submergés par la demande, comme cela paraît s'être produit dans d'autres régions, comme Paris et Marseille. Voici quelques données et statistiques concernant ce type de clients. Ces chiffres correspondent uniquement aux sujets hospitalisés. Du 1"" janvier 1967 au 31 décembre 1970, il y a eu 53 sujets hospita- lisés au centre de pathologie toxique. Par comparaison, en 1971, on compte 43 cas. L'étude du groupe des 53 toxicomanes montre l'ancienneté de la toxicomanie. Elle est —— pour 56 % des cas, supérieure à un an ; — = pour 37 % des cas, entre 1 mois et 1 an ; ct pour O96 des cas, moins de 1 mois. Les voies d'introduction sont les suivantes = J per os 00 00000)°9090007/1900100000005°300000000 53 %, = voie parentérale (dont les 2/3 en intraveineuses) .. 33 %, = inhalation S0IO0 N D 0000 00 VUO CL Y0 V0D090 600 17405 — prise nasale C0 Ca000 0000 000000000050 07 2% voie rectale JUU 00000000 100000000000 % — 353 — 20 sujets avaient déjà été hospitalisés antérieurement pour une cure de désintoxication. prédominance masculine : 60 % ; & âge moyen : 30 ans, l'éventail de 17 à 62 ans, avec 2 pics, l'un à 20-22 ans, l'autre à 40 ans. Au point de vue statut familial : c—3 célibataires : 66 % ; mariés : 22 %. Au plan du niveau d'études, un peu plus de la moitié ne dépasse pas le niveau du B.E.P.C. Au plan professionnel, pourcentage important de sujetis ne travaillant pas, ou de façon épisodique (50 % ). Pour ceux qui travaillent, ils appartiennent à des groupes socioprofes- sionnels très variés — — 1005 4 0 000000 0 12 milieu médical et paramédical o/° restauration, hôtellerie * .1 0080 00 400 0 0 0 00000 % étudiants 0600000080 010 0210000000 000000000000 00000 o/° prostituées 0700000000 00000000 000000090007 1,5 0/° 0000000 00 00 0 0 00000 30 femmes sans profession o/° En ce qui concerne les circonstances d'hospitalisation, elles sont multiples sujets amenés par les pompiers ou Police secours à la suite d’un malaise sur la voie publique en raison d'abus de la drogue. Dans d'autres cas, les sujets sont adressés par un médecin pour syndrome dépressif, tentative de suicide (36 % des cas ont signalé avoir déjà fait une tentative de suicide). Pour d'autres, l'hospitalisation a été demandée par les Services judiciaires. Enfin, quelques uns sont venus spontanément. La durée d'hospitalisation est faible, habituellement deux jours avec des extrêmes allant de quelques heures. à plus de deux mois, mais pour beaucoup d'entre eux, les hospitalisations sont multiples, l'hôpital ayant un rôle de refuge. En ce qui concerne leur sortie, dans presque la moitié des cas, les malades partent de l'hôpital avec la mention « sortie simple », 1/4 environ sont pris en charge par un autre établissement à la sortie du service d'urgence, le plus souvent à l'hôpital psychiatrique, le 1/4 restant se partageant entre l'hôpital général, la maison de repos, ou la clinique privée. Il y a eu 2 morts dans ce groupe : — une femme, après un sevrage aux barbituriques ; — un garçon de vingt-cinq ans, après une inhalation massive d'éther. — 350 = En ce qui concerne les différentes drogues utilisées, on relève a) Les opiacés 18 cas (15 hommes, 3 femmes, moyenne d'âge : 29 ans). C'est l'héroïne qui est le plus souvent utilisée, dans 50 % des cas, d’ailleurs toujours associée à des tranquillisants, barbituriques, amphétamines et alcool. La majorité de ce groupe utilise ces drogues depuis au moins 4 ans, deux seulement depuis moins de 1 an. Les âges de début sont variabies, mais c’est dans cette catégorie qu'ils sont les plus bas une fois 14 ans ; —S trois fois 15 ans ; et cela bien avant que l’accent soit mis sur cette conduite. La voie d'administration parentérale est de loin la plus fréquente ; 4 sujets utilisent la voie nasale, et 2 la voie orale, la gravité étant la même, quel que soit le mode d’'introduction. Un syndrome d'abstinence a été noté 7 fois, qui n’a pas posé de problème thérapeutique majeur. Comme dans tous les travaux sur ce sujet, nous avons trouvé des antéce- dents personnels et une biopathographie assez cahotique ; dans un grand nombre de cas absence des parents, placements précoces, mises dans des centres d’observation, fugues, tentatives de suicides, etc. Il convient de noter que 11 sujets sur 18 seulement, habitaient la région lyonnaise, les autres étant en < transit » et demeurant très loin, soit en France, soit à l'étranger. b) Toxicomanie à l'éther et au trichloréthylène 7 malades, 5 hommes . ei s1 et deux femmes (tous c ibataires). Age moyen : 19 ans. Les hospitalisations sont nombreuses et souvent provoquées par un état fiévreux, des malaises et pertes de connaissance au cours de tentatives de suicide. Ces sujets se connaissent presque tous, vivent dans certain quartier de la ville et se rassemblent sous un pont privilégié. Il sont en général mal tolérés par les autres pensionnaires des foyers de jeunes travailleurs. D'autres toxiques ont été essayés : L.S.D., hachish, amphétamine, artane, mais les solvants restent prépondérants en raison de leur prix modique et la facilité avec laquelle ils peuvent être obtenus. Dans tous nos cas, les foyers parentaux sont déficients, avec père absent (divorcé, inconnu, décédé) ; la plupart ont été élevés par l’A.P., dans les foyers, etc. Les antécédents personnels sont très chargés : primo-délinquance vers 14 ans, comparution vers le juge des enfants, placement dans des foyers, fugues, puis passage dans la délinquance adulte. — 355 — 9 l'un d'entre eux a déjà effectué depuis quatre ans plusieurs séjours de plusieurs mois dans le service. €) Toxicomanie aux amphétamines : 4 observations : 3 femmes et 1 homme. d) Chanvre et ses dérivés 4 observations. Les motifs de l'hospitali- sation : 2 tentatives de suicide, 1 malaise, 1 par voie de justice. Consommation de deux à une dizaine de cigarettes par jour. La p'upart sont des toxicomanes depuis un an, un seul cas remontant à trois ans. La p'upart des prises sont faites en groupe. On retrouve des déficiences parentales, des antécédents névrotiques infan- tiles, mais la délinquance n'est retrouvée qu'une seule fois. Ce groupe paraît « moins marqué » au plan sociopathologique que les autres. e) L.S.D. pas d'hospitalisation avant 1971. f) Barbituriques tranquillisants 15 observations, avec prédominance féminine assez nette — 11 femmes et 4 hommes, alors que dans tous les autres types de toxicomanie, la prédominance masculine est nette. La moyenne d'âge est de 40 ans ; 4 ont plus de 50 ans. Au plan professionnel, l'insertion est en général bonne. Moins de 30 % sont sans profession, et la catégorie socioprofessionnelle la plus touchée est celle des professions de la santé ; la plupart sont hospitalisés pour des troubles psychiatriques, tentatives de suicide, état dépressif. Un syndrome de sevrage sévère a été observé dans 4 cas, 24 à 48 heures après la suppression du toxique, décès dans 1 cas. La majorité faisait usage de barbituriques à action courte, type imménoctal, binoctal, optalidon, voie orale dans tous les cas, sauf 1 voie rectale. La plupart ont un jour ou l'autre associé amphétamines, anorexigènes, alcool, etc. Le lot de structures névrotiques et d'états dépressifs traînants est nettement plus important dans cette catégorie de toxicomanes. Ces chiffres, pour arides qu'ils soient, méritaient d'être énoncés pour esquisser la physionomie des toxicomanies locales, tout au moins pour autant qu'on puisse en juger d'après le seul pôle d'observations que constitue le centre de pathologie toxique, intégré au service d'urgence médicale de Lyon. Par rapport aux travaux statistiques publiés dans d'autres secteurs de notre pays (en particulier, étude de PIVA - 1970), il convient de noter l’impor- tance relativement grande dans la région lyonnaise des produits non opiacés, comme l'éther, le trichloréthylène et les barbituriques. Par ailleurs, ces chiffres sont à confronter avec ceux représentant les autres motifs d'hospitalisation dans le service d’urgence. C'est ainsi qu'en 1970, face à 20 malades hospitalisés pour toxicomanie, 733 l'ont été pour alcoolisme et 1187 pour tentatives de suicide, dont 35 mortelles. 396 — Or, ‘le service d'urgence est le seul service fonctionnant sur ce modèle dans l'agglomération lyonnaise et qui permet ainsi d'avoir une vision assez intéressante de conduites touchant de près ou de loin aux toxiques quels qu'ils soïient, et sur un mode aigü ou chronique. Ce service d'hospitalisation est complété par un service d'informations, qui a d'ailleurs toujours existé parallèlement depuis 1961 et qui constitue indiscutablement un véritable instrument de sondage, car ce service est ouvert au public sans restriction, et il est intéressant de noter —5 qu’en juin 1968, il n’y avait pas plus de 5 appels par an pour le problème de la drogue ; en 1969, il y en eut 21 ; en 1970, il y en eut 57 ; en 1971, le décompte suivant a pu être opéré = 124 appels concernant des malades ; - 40 pour des problèmes d'identification de drogue ; - 30 demandes de conférence sur ce sujet ; - 20 demandes de bibliographie. Même si l'on considère que le nombre total des appels au centre a doublé de 1969 à 1971, on voit que le nombre d'appels concernant le problème de toxicomanie est en nette augmentation. Toujours en 1971, l'étude globale de la demande se décompose ainsi 16 sujets ont été adressés par les services préfectoraux, judiciaires ou policiers ; 32 ont fait l'objet d'un traitement par d'autres hôpitaux ou médecins que ceux du centre ; 18 se sont présentés spontanément ; 43 ont été hospitalisés. Par rapport aux années précédentes, on note le maintien de la fréquence des toxicomanies aux solvants (19 cas), mais par contre le faible nombre d'emplois des amphétamines (6 fois) et l'apparition du L.S.D. (23 sujets). On peut utilement comparer également les 124 appels concernant la drogue aux 2 267 appels concernant les tentatives de suicide, aux 2556 appels concernant les accidents chez l'enfant et aux 273 appels concernant les accidents thérapeutiques. Lors de la mise sur pied des centres régionaux habilités, en vue de la prévention et du traîtement des toxicomanies, il est apparu que le service d'urgence médicale pouvait intervenir à un triple point de vue 'lu Accueil d'urgence des malades atteints d'un syndrome grave de toxico- manie (complications aiguës, troubles biologiques sévères) en coordination avec le service de réanimation centre d'informations toxicologiques ; — 357 — 29 Consultation d'orientation du malade toxicomane en liaison avec la Direc- tion de l’action sanitaire et sociale, consultation assurée par le service de consultation médicale et toxicologique du pavillon ; 3U Coordination avec les servicos de justice et de police, l’expertise pénale et toxicologique, coordination avec les organismes pénitentiaires et d'assis- tance éducative. Ce troisième volet de dispositif n'est pas nouveau, car depuis déjà long- temps, le service d'urgence médicale et de toxicologie est encadré par un personnel médical permanent, dont la plupart des membres sont des enseignants universitaires de médecine légale et de criminologie, ayant déjà une expérience importante en matière de délinquance juvénile et adulte, de pratique des expertises. Le contact avec les autorités judiciaires a toujours existé et l'appli- cation de la loi sur la toxicomanie n'a auère posé de problèmes, tout au moins en ce qui concerne la prise de coniact avec les personnalités intéressées, déjà rodées à l'échange de leur approche respective de toute la frange de la population qui concerne aussi bien la santé que la justice. Bien entendu, il est exclu que le service d'urgence médicale assume seul la prise en charge globa'e de ces malades. Il intervient : —s en liaison avec ies services d'assistance psychiatrique du secteur, de la même manière que pour tous les autres malades présentant des troubles mentaux ; en liaison avec les services publics ou privés habilités dans la prise en charge des inadaptations juvéniles (éducation surveillée, sauvetage et sau- vegarde de l'adolescence, etc. ; en liaison avec les services de justice, tribunal pour enfants et adolescents, administration pénitentiaire, comité de probation, service de milieu ouvert. Un des éléments les plus difficiles à faire assumer par l'administration est la souplesse des modalités d’hospitalisation, par exemple, hôpital de jour ou hôpital de nuit, dans la mesure où pour certains sujets il n'est pas opportun de les changer d'établissement dès lors qu'ils ont pu retirer des contacts avec l'équipe soignante, des perspectives thérapeutiques intéressantes. Cette der- nière a vu son attitude certainement influencée par la réaction sociale qui s’est manifestée depuis quelques années. Or la rigidité des structures hospitalières est mal adaptée à cette clientèle fluctuante tant au niveau quantitatif qu'au niveau de ses besoins, et rend délicate l'adaptation du personnel classique à nouveaux malades. Il est indispensable de prévoir l'introduction d'éléments nouveaux tels que des éducateurs par exemple, qui ne sont pas actuellement des catégories de personnel encore bien assimilées dans le cadre hospitalier. Nous venons de vivre en France ce changement du groupe, non encore achevé, mais n'ayant pas son équivalent, aussi bien dans le domaine sanitaire (les fléaux infectieux ne font plus recette), ou dans le domaine judiciaire (les rôles délinquentiels sont depuis longtemps figés dans le Code pénal). Aussi, — 358 — peut-on se demander dans quelle mesure une approche statistique et sociologique peut être sereine et objective, compte tenu de la distorsion introduite par les soignants dans leur façon de percevoir le toxicomane, et pour ce dernier, les conséquences inhérentes au fait d'accéder à la promotion de vedette médico- judiciaire. Avant la promulgation des mesures sanitaires et pénales, ces sujets ne se distinguaient guère du lot des < sociopathies », aicooliques, suicidants récidi- vistes, qui posaient déjà des problèmes suffisamment complexes pour stimuler la réflexion et la sagacité de l'équipe soignante. En ce qui concerne les toxicomanes, le symptôme en général n'occultait as la personnalité vis-à-vis de laquelle n'existait pas d'aititude spécifique. Or, actuellement, il en est un peu différemment, à la suite de la promulgation du dispositif médico-judiciaire et de la transmission par les media de l'inquiétude du corps social, face à une conduite posant le problème de la signification des valeurs actuelles, du conflit des générations, etc., de sorte que le regard du personnel soignant s'en trouve ipso facto modifié, d'où un certain malaise, confinant parfois à la méfiance, qui est systématiquement de mise à partir du moment où se posent les problèmes d'approvisionnement de drogue pour un malade hospitalisé, de la signification « de sa demande » (il vient dans le service pour essayer de réduire sa consommation pour des raisons économiques ou conjoncturelles), d'où des fuites dans « une demande d'information », dans une certaine rivalité de certains membres de l'équipe soignante connotant des désirs de toute puissance thérapeutique, des contre-transferts massifs de toute une équipe sur un sujet provisoîreme_nt privilégie (étranger, artiste ou tout sim- plement abandonnique répondant au besoin d'assumer une protection parti- culièrement développée à tel ou tel moment de la vie de l’institution, etc.) ou au contraire vécu comme un personnage afttirant l'aggressivité, et finalement rejeté. Autrement dit, on se trouve en présence de la définition médico-sociale d'une clientèle nouvelle — en apparence seulement — avec tout ce que cela suppose d'élaboration de nouvelles filières médico-juridico-sociales destinées à répondre aux filières de la drogue. Ces conditions sont-elles favorables au décriptage du véritable langage tenu par le toxicomane ? Ce n'est pas évident, mais de toute manière, elles constituent un élément de réalité dont il est indispensable de tenir compte dans toute analyse de la rencontre entre le toxicomane et les services de santé. La souplesse des éléments du dispositif local à permis jusqu'à présent d'éviter de figer les attitudes médico-sociales face à un comportement, qui finalement s'avère très évolutif dans le temps, d'individus amenés parfois à exprimer leur souffrance d'une autre manière (suicide, délinquance), et ainsi éviter de spécifier une personnalité à partir d’un seul symptôme, permettant d'éviter un cloisonnement dont les résultats s'avèrent toujours décevants. —— — 359 # “ pn X q A ê” v û n ; e f } 6. G supris 56 bn é ds u70 ai è V_…'Ë:.ä(r v… ‘ d e 3 17 F LN êC ès ÿ 2 1C se t « DE Ls st e E teci se e cs ; h{' v È$£ v ,Ë;\ t Tt se ue >. “ An fs C. $ e U; % 4 1 FR p e b pn b d & e = E vèpii A # 4 s& ai fs K u 219 433 .. taot PE A st Falre ; € u P TS * SRs d rr ; À 545 4007 A 4 4n G vu î: v i Ïiu{ï ‘ÈÆ;‘.îh ‘ v t 5 P w K LA pufe — E . u en , e etré b R wianr . . ° q ‘v— L æ e e P E hl f, q Henegr c00 cû . * e . n ar * +is L e n . Li ” - e d äÿ!äub e Bi G ; n p m G. . cp % b } ; > w4 ï 4 vhzé,o A se . 2 n sA se 0 u v ; y v . 1 e . P. r ä. Ë ï Ÿ = chout y C "ñäfiv 0 > tc w B 4 V sT r 728 v DE TE sL R e # “ e … 5 É % mn 20 æ e , . T . p ‘£‘ÎË « Te n 4. p 4 A Ln ù B 4,, p cb % w % u e q Hn u0 . e <j ds 2oliætyt Dn ts E € nn d - £ u % é ce æ PF E 3 S E s; @ _ us . b p 4 n , D E % 14 ® 0. L f E e fge E . î Tetcér e se L e è …. £ n « v d ; . “ . x L A n ;£ f ä Æ A L ; &Mv u t 3 “’f<| ; A se F , ue S f = d F0 Ë v « , e e L e Æ u GS e e . sû ” âd ËE É s, es à . $ æ e L e s40e . ; u , v # 2 .. 26 G e A U , S Z E .. - EZ A … h e ‘ ub - ; atts” p4 5 % es P d4 e . .. mT 2 F PE n . n - ü e ; L . E u e L e p %, É4 n e EN e u t‘« L C. $ Il. - Legislation sanitaire et pénale Président de séance Professor FREEMAN Lecturer-in-laws, Faculty of Laws King's College, London (Royaume-Uni) het E = Ln ; ( 4 PE n S f .. A æ _ * En € eF 244 * t ‘ 4 C T ;Î_J L * Es n ; É0 Ÿ Es # $ D 7 * ‘Î » x d % sA 4 A Rs . p 5 ñ # 4 z e ] à e r " Fs Le A . 1 u E PS e x ## G ë ce s4 # L v * é î 4 Ÿ t b 4 æ p v L vs A Ÿ * N A 4 9 n # p rj Æ & As C0 - 9 . . tn u el . Ÿ EE v d l b # 4 P es p t . L Ç Péty “ sè & R L . @ & " # ; M v l n S À p u D S -Hb f & Ÿ e - . * > $ p . u f £ e + A _ 7 _ E B “ “ = ie F = ? el u , h E E e t # P EF n e 00 . F 26 À e aapties A "Àf L = u e 7 L f E P. T c € e 4 L A e us u 4 p e L- e * * * ms à # ; Ÿ “ £ E pn " K 20e u L PE P d \ n .. p A L Es ; m 4 F ë e e s. PE ba p - ; A ë, d æ 224 RE € ‘ E n J L 4 0s A e e = înr 5 e 4. B A n æ æ è we æ u E . . E 7 ts A L . à P 4 .j x % se » h # d q Ÿ B, n UE sés î bx ER P e e % V PS ue v b C ë = .s e ü v> 4 14 14 5 É . E LF Ë u è P 44* u … es sl ; a d } e , # 7 , A e e 22 3 R; E e , 3 r P F … ä n dé B5 P L . . 5 4 Î w%æäëÿ 4 e Ed x . 412 r PE P. A E L e st Ë d P 4 > R . A .> n t e n v ‘Î 9 L 25 u , Ln Ë 5 e e n . » 4 En ä 5 r ur. E s4 # # 2 À 0 L e , c F b . ; su En g e d 5 4 n A L P Pn p É % A v e ut p A ; e u e A v e £ i R3 % A q su e = 5Ÿ . € 1Lg & q b d r # A e Q » â # e e x h c n v e . ‘ Î e :.: = p @ 5 L L ù = , n a 5 Ο veu 10e 5 » L v sù æ ; us d > ( tle e S L v , ” 4 H, . » ZER TR E e p v e Ë ; .. 2S LEx 1 f vs 2 Z E à ; 7 b A L An p 7 = q é S ce e e = à v .. . . 2 * e An T 2 v 2 Z L é % Ln “ n Pf $ . k Ë à * ?: € e e e P n = 5 ; rA e n e . X ; en 7 fa . s00 q E e A N “ E ; E C st e .î£ e A 4 6s é 5 f @ 5 2 n e . 2 e # # , . n ‘ u C fS # S P. $ % . » ‘\5; L 5 v u p p en , % e 4 . * Es 2 … E> S E y n R P ; » .. u R 4 e e . n # 4 '£« A 1 ,‘“ n . 25 , E e S }‘!‘ # » Ë —. 5 6* . » E ce T4 P P E 7 pa NLñ 2 E = $ e Ï{r 20e ; . , . Q b L . 0h e Es E ex 9 e _ G 5 S . = ucc Ÿ x. 4 ;:‘ E . e n @ L 5 Ns 5 p e G, . e # PE Ë f S ÿ e e L à e & E 4 É d L p A 4 P t e S # 0 L . B4 Ë, 4 . K. pn * c e e Ë . c. 2 isé Î n e , S 2 dn « 5 e S t P se e $ c; L 0n e L L, . # L = . # n # e ; ""à@% B x ET 24 5 e 24e d e “ _ r u E W u 8 e R # rc 2/ $ B P & Ë n _ K u e 6 un ps A st e 3 e y G p4 = n e . . p n ÉÇ7 % 7 R ; _ e e E ë — ; e e es Ÿ A ,—Ë sr q r p se p # ps ':1,— G ue 0 se 2 , c se É c & A 4 G ’“î”i L @ e E sSE , R “ e u » 175 RAPPORTS GÉNÉRAUX 0” Socio - Legal Considerations of drug abuse by Prof. Dr. A. M. KHALIFA Chairman, National Centre for social and criminological research, Cairo, Egypt. Drugs have played an important role in man's life for thousands of years. Man has always used “‘substance”’ in relation to spiritual or ritualistic experience Only or for secular reasons in order to change mood, feelings or perception. the choice of which substance depended on its availability and the nature of change desired. The idea, in fact, behind many pharmacologically unrelated substances is one: to induce an artificial sense of satisfaction of some sort, a satisfaction derived from feeling up or down or bringing about a change of perception. At any rate, we believe that drug use or abuse has always been “‘Func- tiona Js This could be sustained for instance by the notion of ““Anomie’”’ advocated by Merton which claims that when people are denied access to the goals society values, when they are given no or little opportunity, they may withdraw and retreat from these goals and have recourse to deviant substitute He has stressed the need to al!leviate the strains activities such as drug use. between the cultural goals we have set up and the unequal means for achieving them, which constitute a constant pressure towards deviancy. To cite, for example, the case of the coca-leaf, the act of chewing probably The has the effect of alleviating thirst and reducing sensations of hunger. rationale behind it is basically utilitarian in the sense that it provides a means «) This paper is partially based on a general lecture delivered by the author in the United Nations Fourth International Congress on Crime Prevention and Treatment of Offenders held in Kyoto, Japan, 1970. Therefore and because of having to submit the paper before deadline, some references are not mentioned; this will be taken care of in the final version. — 363 — to overcome unwillingness to work, to function adequately in socio-economic conditions where work is an unpleasant, arduous, and sometimes hazardous experience. As regards cannabis, to give again another example, the studies on the etiology of habituation to hashish consumption undertaken by the National Centre for Social and Criminological Research in Cairo which have been going on for several years, indicate that there is a popular close association between Hashish and elation, relaxation, good highs, improvement of personal commu- nications and relatedness and a deeper sense of togetherness. Moreover, according to the findings of this research a more pleasurable sex experience under Hashish is believed to be attained. Of course the objectivity of this observation is debatable but certainly in a matter based so much on imagination, imagination is quite important. These are a few hints which could support the assumption that drug-intake is indeed functional especially when looked upon in a wide cultural perspective. Cultural beliefs define to some degree the situation of any drug and condition its effects. With this functional character in mind society, it seems, must learn to live with the fact that drugs are here to stay and even to increase. There is in fact an argument for that prospect of a human society more involved in drugs which is our gradual development into a ““leisure”” society looking increasingly for mind-expanding experience. To turn to the more recent manifestations of the drug misuse movement, a close review of the drug scene discloses disturbing trends which have become apparent in the past decade mainly, the increasing resort to drugs by younger age groups and the popularization of psychotropic drugs. These are usually classified into three groups: Hallucinogenic mind-expanding drugs like cannabis and L.S.D., stimulants like amphetamines and cocaine and sedatives including tranquilizers. In present order of popularity cannabis seems to come first While the misuse of heroin and other followed by L.S.D. and amphetamines. opiates seems to remain comparatively static, the psychotropic drugs, the so-called pop-drugs, keep gaining more popularity. This thesis is apparently sustained by ICPO/INTERPOL reports that the volume of illicit traffic has increased by 30 per cent in 1968 as reflected by seizures, and that except in the case of opium the quantities of drugs seized appeared to be on the increase. In January 1970 a questionnaire was sent to the Interpol National Central Bureaus to obtain information. On the basis of answers from 55 countries, the use of drugs and psychotropic substances among young people has been estima- ted to be on the increase over the last few years. We might also observe in this connection, that the popularization of these psychotropic drugs has taken place in developed and industrialized parts of the world while it was almost traditionally limited to less-developed regions. 364 — We therefore seem to be confronted with a problem of a dual character or as some writers would prefer to say: that there are now two sub-cultures of drug users, the narcotics sub-culture and the psychedelic sub-culture. Some research in the U.S.A. where the two types co-exist tend in general to indicate that ““junkies’”’ (narcotics users) represent à cross section of the socially economically and culturally deprived Americans while “hippies,” the most outstanding or visible group favouring psychedelic drugs came primarily from middle class Americans. The maximum cluster among hippies falls within the age of 18 to 20 while junkies range from the mid teens to the older citizens age groups. Some heroin Evidently, the two groups junkies and hippies do overlap. users are recruited from the psychedelic drug users due to the personality and environmental inadequacies encouraging addiction. On the other hand, users will frequently change from one type of drug to another according to availability. Availability is one of the most important factors in the epidemiology of drug use. Being sometimes unable to obtain the type of drug they crave for, it is expected that users would shift invariably to softer or harder drugs. Without going as far as assuming the existence of two drug sub-cultures, we believe that the drug wave should not be viewed as a unique phenomenon revealing identical traits. Leaving aside the age-old traditional use of some drugs in many parts of the world which does not belong to our modern drug wave, we will have on one hand, the most socially and economically deprived neighbourhoods with the highest rates of juvenile delinquency and crime which have always developed a special cultural climate favourable to drug abuse and addiction. On the other hand, we have the angry or apathetic young generation disillusioned by what they believe is the evident failure of the establishment or the ““system.”” On the whole, these are experimenters looking for new experience rather than desperate, life-deserters squeezed by the pitiless life machine. They generally, unless they drift to heavy doses and addiction, feel good in consequence, experience no side effects and moreover are often able eventually to break the habit. Although some of them might be labelled ““Hippies”’ they look upon them- selves as the human beings, per excellence, a new breed of non status-seekers who refuse to get caught in the rat-race, they go on saying, of our materialistic, competitive mechanized modern existence. A study among Dutch University students of differences between users and non-users of hashish with regard to: sexuality, politics, and a number of persona- lity traits points out that users were found to be more non-conformist in many aspects of thinking and behaviour than the non-users. They were sexually more experienced and less willing to place restrictions upon sexual activities. Politically they were more militant. During adolescence they had more frequent s- 3e5.— conflicts with parents and seldom attended church but showed a more profound interest in meditation, Yoga, etc. Their way of life on the whole was found to be less determined by rules and the opinions of authorities (1). Summing up this non-traditional image of drug misuse we could say that rather than viewing drug experimentation as the result of acting out internal problems or the consequences of failure in legitimate or illegetimate social structures, drug users play an active conscious role by striving towards the high status of protest or rebellion, while at the same time, feeling fatherless in modern society, feel their bonds and sense of belonging through a peer group of drug users. Now, if society has always lived with drugs, it has always equally lived with some sort of social control related to drug use. The extent and modalities of social tolerance and intolerance, based on changing value-judgments have been the function of law in all its manifestations. Drugs have been in recent times a subject of legislative regulation all over the world reflecting local conditions and underlying legal philosophy. lt is safe to assume that the classical notions of ““Sin”’ and ““Immorality”” were at the base of incrimination and that “Deterrence’’ and “‘Punishment”’ were at the base of the penal sanction. The legal-thought impact has had extreme influence in the shaping of po- pular ideas. After all the drug offense is the creation of a legal norm set out by legislation; and it is safe to assume that the law has largely acted upon the premise that drug addiction was largely a vice, which an effort of the will could conquer. The counter-fact which came about gradually into light is that compulsion to take the drug cannot be stopped by a threat of jail or prison sentences. But, apart from the evident case of compulsive addiction, some sort of legal philosophy is at the basis of incrimination of drug offenses. There are, to put it in a simple way, two broad views on the relationship of penal law to morality. Some believe that the state should more or less observe the moral code in a given society and ensure observance of this code through incrimination and penal sanctions. Others hold that legal penal norms should confine themselves to the protection of social interests in need of protection regardless of their moral tone. In the light of the prevailing thesis of the protection of social interests some would wonder if the law has often gone too far in incriminating drug offenses and enacting severe penalties. lt is necessary to determine precisely what interest society wishes to protect. Indeed, one is somewhat perp'exed, unable to point out that thin legal line which cuts across substance use and divide it into permitted substance and prohibited substance. (1) Tellegan (P.), Non conformity and use of Hashish among university students, Ned. T. Criminolo 1970, 12/3 (162-172). — 00e To protect the user from drugs which are harmful only to him, they go on saying, it may be appropriate to resort to the regulatory model by which the Private moral distribution of other hazardous consumer goods is controlled. conduct should be decriminalized. Needless to say, however, that illicit traffic in and production of dangerous drugs should remain à criminal offense or should even be regarded more severely. Some hold extreme views on drugs which are sometimes called ““Dope- fiend” mytho!logy ascribing unreservedly all sorts of evil to drug use: physical, moral, sexual, social, etc. They feel that even if such specific harm should esca- pe identification there always remains the social effects which could have far more If drastic consequences on those using these drugs, and especially the young. narcotics hardly need raising arguments, psychedelic drugs are seen as giving rise to major undesired social consequences such as psychological dependence, drug-seeking behaviour leaving little room for other activities, restriction of stimuli conductive to social apathy and marginality and irresponsible behaviour. To this are addeb two more arguments. First, that cannabis while leading to some psychological dependence can lead on to the ““hard’’ drugs, especially heroin. From a pharmacological point of view it has been maintained that it might be difficult to see why such à sequence of usage should occur but from a psychological point of view there is more plausibility. Some think that if c pot ceases to be illicit, it may also cease to be attractive and experimenters will then be lured on to “the acid”” (L.S.D.). The Wootion Committee on cannabis substantially rejects the argument that cannabis leads on to hard drugs, yet there are serious grounds for supposing that such a progression does occur and there is not doubt that research is not yet conclusive on this point. The second point is that marijuana may lead to crime. But, although marijuana once enjoyed the reputation of causing crimes of violence, several committees and researches found no evidence to support this, and this appears to be corroborated by the majority of writers describing the usual lethargic state that this drug produces. Opium and its alkaloids have a depressive effect and evoke passivity. Amphetamines, on the contrary, are more conductive to aggressive behaviour and violence. However, there is criminality apart from violence and it is necessary to clarify the role played by drugs in cases of sexual offenses, parasitism, theft, traffic offenses and crimes of ommission. It is probable, though, that in relation to crime, drug is a problem of far less magnitude than alcohol. This again might be true but, as the argument goes on, one chemical escape valve is enough for any society. Alcohol is tremendously dangerous to society, but it has become part of our culture and that is no reason to invite in a second, equally dangerous substance. — 367 — On the other side of the debate; it is claimed that the marijuana issue as a public health issue is negligible being more of à social issue than a disease. It is felt that the effects obtained by moderate marijuana use can more or less be equated to those obtained from moderate alcohol use. Marijuana is generally agreed to be the mildest and, at least, least dangerous of drugs. Yet it is classified as à narcotic drug along with morphine and heroin and long terms of imprisonment are imposed for its possession and use. These laws governing marijuana are an example of the irrationality of legislation and are completely out of proportion to the actual dangers of the drug and only mean social hypocrisy regarding drugs and alcohol. The reason is that Consequently, the battle cry is now ““Legalize Pot.” “pot”” is entrenched in our society; it has become no more or no less than coca chewing in the andean zone, tobacco use, gum-chewing, use of cannabis in various parts of the world where only marked indulgence draws the contempt of the community as does excessive consumption of alcohol where drinking is socially acceptable. The issue of alcohol is often raised whenever the evils of drugs are considered. What gives it more weight in this context is the fact that the volume of the drug problem is far less than that of alcohol. According to familiar estimates, among several different estimates, there are in the U.S.A. around six million alcoholics while the Federal Bureau of Narcotics estimates that there are some 60,000 drug addicts. If one or two million of drug users, non-addicts, are added to these figures, alcoholism still would look more serious. The marijuana laws in the view of the anti-prohibitionists, are far more dangerous than marijuana. The marijuana laws severely inhibit educating young people about the dangers of hard drugs given the fact that this education must also support the marijuana laws which destroys a great part of its credi- bility. By forbidding the legal sale of marijuana, all those who would use it get in contact with a group who has every incentive to deal in higher-profit drugs. Jail terms for marijuana users result in their being introduced to a society where all sorts of far more dangerous drugs are used. Marijuana laws cruelly and needlessly burden hundreds ot thousands or young people with criminal record, a life long handicap, thus fostering alienation and contempt for the law. The severity of marijuana laws only reflects a community reacting too emotionally to its own problems and blaming them on a group allegedly, either ill, hostile or deviant. Some recommend a legal reform through a new classification of drugs by danger with offenses scaled accordingly. Cannabis should be removed from its present category to a lesser one. Offenses relating to cannabis should be divided according to the quantity involved with much higher penalties for trafficking and more modest ones for possession of quantities intended for the use of the defendant only. On the whole, the laws in.a great number of countries have failed to act adequately and flexibly upon the ““differentiation’’ — 368 connected _ with the type of drug, amount and different roles regarding misuse. Perhaps possession for personal use or for trafficking was the most popular basis of differentiation. No drug, including marijuana is totally harmless or inherently beneficial. The repeal of ““prohibition 99 did not imp!y a judgment that alcohol was not dangerous, rather it meant that the social cost of trying to enforce that inenfor- ceable drug control measure far out-weighed its benefits in improved public health. Strict law enforcement—if ever totally or partially attained— and severe penalties are not the easy answer to problems of drug addiction and misuse. Incarceration remove the addict only temporarily from the original setting only to send him back to it to suffer the same failures and pressures. lt is a fallacy, though too popular, held widely by laymen and politicians We must that law-making is the best that could be done to attack social evils. look elsewhere for a rational drug control program. Any such program must be based on a thorough understanding of the phenomenon that we are seeking to control. Legalization of cannabis will not solve the problem. Any solution, at any rate, reached regarding one type of drug will not evidently solve the drug problem in its entirety. An ideal program for reducing the use of mind altering drugs should deal with all of them readily and include reeducation, legal reform, and available medical treatment. If we now turn to the medico-legal aspect of the problem we would notice that the medical view, which, with the moral-legal view have long influenced the basic thoughts on the drug issues, has always tended to look upon it within the perspective of addiction as a disease or sickness ascribed to disturbed or abnormal personality. A healthy human being could not be normal if he feels normal on drugs. In the past, drug addiction was as a rule considered a crime and came under penal law Gradually during the last decade, some countries began to realize that drug addicts are sick people who need treatment rather than punishment, so new provisions in their legislations were formulated to deal with the problem of drug addiction. Special institutions and treatment centres have been established in some countries; in others, drug addicts are accepted for treatment in mental institutions. Naturally, à differentiation between addiction and abuse should be held. The difference is mainly one between physical and mental dependence. In addition to this, addiction is also characterized by the desire to increase the dose and by its danger to the individual and to society. Three groups of factors are usually considered decisive for the development of addiction and abuse: the type of drug, the social situation, the type of personality and its addictive tendencies. — 369 — l{ must be understood that at the present time there is no orthodox treatment for addiction to heroin, cocaine, or amphetamines, and that there is an obvious need for further research into new treatment and modalities whether chemical psychiatric or psychotherapeutic Mention should be made of non- orthodox therapies such as counseling by ex-addicts, mutual support aid encounter therapy, etc lt is now established that for a particularly selected group of persistent heroin abusers methadone maintenance has brought about significant social and economic gain at relatively low cost, compared to the loss to the individual and to society in these patients previous experience lt must be emphasized however that until the recommended control studies have been instituted and evaluated conclusions cannot be drawn in respect to general applicability, nor plans formulated for broad extension of the program as an established treatment modality lt has, however been emphasized that methadone maintenance should be accompanied with other supportive therapies to meet the many psychiatric medical and social complications usually involved Much has been written about the nature of the appropriate medical treatment to be applied Certain writers are of the opinion that the only possible solution is to order compulsory detention in closed institutions specia- lizing in such treatments as far as possible They have no faith in voluntary treatment They believe that relapse is inevitable as other factors than the desire to be cured influence the drug addict's decision like fear of compulsory detention, loss of sources of illicit supplies, etc On the other hand, the structure and function of medical practice in the hospital setting, the nature of addiction diseases, and the character of the addict, all present obstacles to the proper handling of drug abuse within the confines of a hospital Changes in the attitude towards addicts, the use of emergency services and the success of new therapeutic modes raïse questions concerning the hospital’s role in the dealing with drug abuse Illustrative of the low efficiency of out-patient treatment, two hundred six heroin user who appeared at the Walk-In Psychiatric Clinic at Massachusetts General Hospital during an 18-month period showed no evidence of improvement although various treatment modalities including psychotropic drugs, individual and group psychotherapy, and methadone detoxification were offered The most striking finding was the small numbers of patients (3 %) who even foillowed the recommendation to return for a follow-up visit, this failure to return was independent of the type of treatment recommended (1) There is no doubt that there is a small proportion of drug addicts who should be allowed to submit to voluntary treatment, but most addicts need some degree of legal force for admittance for effective treatment, such compulsory measures (1) O'Mally, Adderson Lazare: Failure of out patient treatment of drug abuse. Amer. J. Psychiat. 1972, — 370 — are indeed of great assistance in ensuring continuing and successful treatment and rehabilitation. Legal provisions are necessary for supervision of the addict and direction of his treatment from the time of diagnosis t&o his rehabilitation. According to Egyptian Law, for example, addicts can be admitted to state hospitals voluntarily for treatment. On the other hand, the court may decide that the addict offender shall be sent to à special institution instead of a prison sentence. The French Public Health Code, as amended in 1970, allows or orders the waiver of proceedings by the court and charges not to be brought against persons submitting to a detoxification cure. The World Health Organization expert committee on addiction producing drugs in its eleventh report recommended civil committal of the addict, i.e., a procedure similar to those applied in cases of mental illness, and considered this to be a distinct step forward in handling the problem. lt should be remem- bered that the purpose of civil committal is to ensure adequate and complete treatment, not to replace penalties for law violations nor excuse such violations. Analysis of legislation in this respect shows that there are two alternatives committal procedures. In certain countries decision for committal is the concern of the judicial authorities and in others of the administrative authorities, respecti- vely. lt should be noted, however, that in many cases the decision is taken or initiated by the administrative authorities and subsequently approved by the judicial authorities (1). 1k was feared, however, that cvil committal should become the civil equi- valent of imprisonment or as it is sometimes put that a civil treatment could be more punitive than criminal punishment. The emphasis is, in practice, often placed on custody rather than therapy and committal could be longer in civil that in cases of criminal procedure. Due process of law could also be endan- gered and civic rights of the individual affected due to equivocal définitions. We could safely assume, that a sound strategy should-on a comprehensive basis-use a multi-faceted approach and alternatives thus allowing a wise selection from among options suited to different cases. Various programs should be related, co-ordinated and integrated along a wide horizon of general prevention, individual protection, penalization, civil committal, therapy, rehabi- litation and after-care. This must all be done in the context of a broader, meaningful social defence policy related to national socio-economic policy and development planning as a whole. In the single convention on Narcotic Drugs, 1961 and the convention on Psychotropic Substances, 1971, the United Nations has provided the basis for appropriate national legislation against the illegal abuse of psycho-active drugs (1). (1) Who, Treatment of Drug addicts. Geneva, 1962. q) Drug Abuse and Criminality, U.N.O. (E/AC. 57/4)., 71 10 e ps d es 4r » e w P w 0s —F F3 sF Ç ut e Aéchu . d A =. p d és “ é A e W qu sasebe . æ pA Ÿ n ä… Ls PAR ;‘$‘ # Æs & P - e ts #; 05 £f 534 e de ès È.%‘:m B e Pn F 7 2 LE) ’Ê‘u 2 .‘:È k 1g 20 ; d % ‘ 2 pe 4 e æ sû 207 L p q p 2 F e % b u “ “ J A u - & ‘ e , e OR k ue 0 PRU Σ E 17 P C _ $e P3 sf , se e 12 c08 se ; P n s2 e 2 P C » 2 ;}'P L c pn ; v ie, u . âY # L q "'E - âe X se G se , — . Ley 2 2 se e e A us D n e C [ Es e 2 74 . u P e e Es 3 mB u8 . s. # # 4. é e é î“î. N 2 se N . . Æ; SE » Û A pe 5 ; d ":g Ë m a . % 2E 7 2 es A sp # d n e f =4 ”«$‘ 5 . L Tt u© E L , e A N n T E e e P …. = v p .. L A ‘ —»/?‘ w L t 1 M Ls . … Ts . D ° e n ds . 53 — a':‘ 2 L 2 st 3 L; * æ . se e . A e © R “ se pés u . n L 1 S - % Ls = e C. Û ; , R"’( ä > 4- % Pa es e N u S ” 5 - e . Es 0 , B/ ce e 5 . e … Æw %, L . ù . Æ, e P. L e e ; 4 Ê S “ 3 * . à r 4 Vs t e Be, — - H “_',Ê,‘ = f, K 7 w K à @ B f L c; ‘tÿ ; n , 4 9 4 t R, u ü n A . e e L v » E 0 A p u —. .. S 14 ; y % e «Œ @ e - e f .. €ä P . æ La répression des toxicomanies Rapport général présenté par le secrétariat général de l’O.1.P.C. - Interpol REMARQUES PRELIMINAIRES q) Nous n'aborderons ici que la toxicomanie provoquée par l'usage de stupéfiants, naturels ou synthétiques, c'est-à-dire un état caractérisé par la réunion des trois éléments retenus par l'Organisation mondiale de la santé désir invincible de se procurer de la drogue, tendance à augmenter les doses et dépendance psychique ou même physique. La définition elle-même de la toxicomanie n’est d'ailleurs pas essentielle sur le plan policier, étant donné que le principal critère est celui de la détention de stupéfiants, que celle-ci soit destinée à l’usage ou au trafic illicite. b) Il s'agit d'envisager ici. l’aspect policier de la répression et non l’action répressive du domaine judiciaire qui fait l'objet d'un autre rapport. Neéanmoins, les phases policière et judiciaite de la répression étant étroitement liées et dépendantes l'une de l'autre, nous serons nécessairement amenés à aborder certains aspects judiciaires de la question, au moins dans la référence à des textes de lois et à leur incidence sur l'action de police. c) Dans l'exposé qui va suivre et qui étudiera la répression de la toxico- manie, c'est-à-dire de l’individu faisant usage de drogues (répression directe) et la répression du trafiquant de drogues (répression indirecte), les opinions émises ne peuvent refléter les positions respectives de l'ensemble des 111 pays membres de l'O.I.P.C.-INTERPOL. Cet exposé n'exprime donc que le point de vue du secrétariat général de l’organisation. 1. — L’ATTITUDE REPRESSIVE VIS-A-VIS DE LA TOXICOMANIE Sans vouloir faire la philosophie de la répression des toxicomanes car ce n'est pas notre propos, il faut cependant constater de façon liminaire qu'un certain nombre de comportements qui revêtent un caractère d'habitude, tels que la pratique suivie des jeux de hasard, les mœurs homosexuelles, l'abus — 373 — chronique des boissons a'coolisées sont réprouvés par la morale mais ne tombent pas eux-mêmes sous le coup de la loi pénale, dans de nombreux pays, aussi long- temps qu’ils ne créent pas de trouble pour l'ordre public. On constate en revanche, que dans la plupart des pays, les toxicomanes et en fait la toxicomanie font l'objet d'une répression pénale. Les raisons qui ont conduit à cette attitule répressive se fondent sur deux sortes de considérations : d'une part, les effets de la toxicomanie sur l'individu ; d'autre part, les conséquences de la toxicomanie sur la communauté. En ce qui concerne les effets de la toxicomanie sur l'individu, il y a théoriquement plusieurs façons de considérer le toxicomane ou c'est un < sui- cidé à terme » ; dans ce cas, ‘la logique voudrait qu'il ne fut pas poursuivi, puisque la plupart des législations ne prévoient pas de pousuivre ni l'individu qui a tenté de se suicider, ni le suicidé lui-même par l'intermédiaire de mesures prises contre sa famille ou ses biens ; ou le toxicomane est considéré comme un < inutile », à la charge de la société parce que non productif ; dans ce cas il y a un risque d'injustice à le poursuivre pour cette unique raison car le riche toxi- comane n'est pas nécessairement à la charge de la communauté ; ou le toxico- mane présente un état de dépendance ce qui le place de façon systématique dans la catégorie des gens susceptibles de commettre des infractions pour satisfaire leur habitude (vo!s et aggressions, prostitution, d'une façon générale, tous les délits propres à financer la toxicomanie). Dans ce cas, l'individu serait poursuivi de facon préventive en quelque sorte en raison de son seul caractère dangereux, ce qui serait certainement contraire à la plupart des législations. En fait, dans la pratique, on constate que la p'upart des lois pénales englobent ces différentes raisons de considérer le toxicomane : celui-ci est tout à la fois un individu qui altère sa santé, au point de meitre sa vie en danger, qui marque un refus d'intégration à la société et qui manifeste une tendance à commettre des infractions pour assouvir son « vice » ou tout du moins à fré- quenter un certain milieu criminogène susceptible de l'approvisionner en drogues. L’attitude répressive à l‘égord'du toxicomane n'est donc pas fondée sur un seul élément mais sur un faisceau de données convergentes. De cette analyse du phénomène est issue la législation pénale, base juridique de la répression. I|, — LES BASES JURIDIQUES DE LA REPRESSION DES TOXICOMANIES L'attitude répressive adoptée à l'égard de la toxicomanie a son origine juridique dans la Convention internationale signée à La Haye le 23 janvier 1912. En application de ses articles 6 et 9 « les parties contractantes s'enga- geaient à prendre des mesures législatives et règlementaires pour la suppression graduelle et efficace … de l'usage de l'opium préparé et pour limiter l'emploi de la morphine et de la cocaïne et de leurs sels respectifs aux seuls usages médicaux et légitimes ». — 37 A la suite de la Convention de 1912, ces pays signataires ont promulgué des lois sur l'usage et le trafic illicite des stupéfiants. Sur le plan répressif international, le texte de base est la Convention de 1936 pour la répression du trafic illicite des drogues nuisib!es. En application de l'article 2, « Chacune des hautes parties contractantes s'engage à édicter les dispositions nécessaires pour punir sévèrement et notam- ment de prison ou d'autres peines privatives de liberté les faits suivants, à savoir q) la fabrication, la transformation, l'extraction, la préparation, [a détention, l'offre, la mise en vente, la cession à quelque titre que ce soit, le courtage, l'envoi, l'expédition et l'exportation des stupéfiants contraires aux stipu!a- tions desdites conventions. b) la participation intentionnelle aux faits visés dans cet article. €) l'association ou l'entente en vue de l'accomplissement d'un des faits visés ci-dessus. d) Les tentatives et, dans les conditions prévues par la loi nationale, les actes préparatoires ». Il faut remarquer que cet article vise à la fois le toxicomane et le trafi- quant, la détention étant en elle-même répréhensible. L’article 11 de cette convention établit les moyens de lutter contre le trafic, au sens large du terme, des stupéfiants « Chaque haute partie contractante devra instituer, dans le cadre de sa législation nationale, un office central chargé de surveiller et de coordonner toutes les opérations indispensables pour prévenir les faits prévus par l'article 2 et de faire en sorte que des mesures soient prises pour poursuivre les personnes coupables de faits de ce genre. Cet office central : a) devra se tenir en contact étroit avec les autres institutions ou organismes officiels s'occupant des stupéfiants ; b) devra centraliser tous les renseignements de nature à faciliter les recherches et la prévention des faits prévus par l'article 2, et devra se tenir en contact étroit et pourra correspondre directement avec c) les offices centraux des autres pays. » La convention unique sur les stupéfiants de 1961 regroupe en un seul document l'ensemble des mesures adoptées antérieurement. Ce document opère pour la première fois une amorce de distinction entre usager et trafiquant. En son article 38, elle envisage le « traitement des toxicomanes » de la facçon suivante '|(\ « Les parties prendront particulièrement en considération les mesures à prendre pour faire traiter et soigner les toxicomanes et assurer leur réa- daptation. » — 375 ... 20 « Si la toxicomanie constitue un grave problème pour une partie et si ses ressources économiques le permettent, il est souhaitable qu'elle crée les services adéquats en vue du traitement efficace des toxicomanes. » Il faut remarquer à ce sujet qu'en dépit de cette introduction du toxicomane dans les textes de la convention unique, celle-ci s'abstient de définir la toxico- manie et le toxicomane. La plupart des lois nationales font de même pour limiter l'usage non justifié de stupéfiants, elles instituent la poursuite pénale des individus qui violent certaines de leurs dispositions relatives à des gestes ou comportement de toxicomanes. Elles permettent de poursuivre notamment celui qui a été surpris au moment où il faisait usage de stupéfianis ou alors qu’il se trouvait sous leur influence sans pouvoir justifier d'un des motifs admis par la loi ; celui qui a été trouvé en possession illicite d'une dose minime de stupéfiants pour son usage personnel ; celui qui a été trouvé en infraction à la réglementation nationale sur la possession de seringues et d’aiguilles hypodermiques ou d'un nécessaire à fumer l'opium ; celui qui a été confondu de fabriquer, transformer, préparer, mettre en vente les stupéfiants ou qui y a participé ou tenté d’y participer. Les trois premiers cas permettent de poursuivre le toxicomane, le quatrième vise le trafiquant. I. — LA REPRESSION DE LA TOXICOMANIE OU « REPRESSION DIRECTE » Il faut tout d'abord remarquer que la véritable « répression directe » consisterait sans doute à mener une action radicale à la source, d’une part contre la production illicite des stupéfiants et d'autre part contre le détournement du trafic licite vers le trafic illicite. Il s’agit là d'un problème très vaste qui, au niveau national, concerne les pays producteurs et, au niveau international, est de la compétence des organi- sations intéressées : Organisation des Nations unies, Organe international de contrôle, Organisation mondiale de la santé. Ce problème est excessivement difficile à résoudre étant donné qu'il a des implications politiques, sociales et économiques très graves. D'une part la production licite de l'opium ne peut être supprimée aussi longtemps que n'aura pas été mis au point un succédané synthétique de la codéïne. D'autre part, même en supposant que toutes les mesures propres à éviter le détournement d'une partie de la production licite vers le trafic illicite soient efficacement appliquées, les trafiquants pourraient encore avoir recours à l'opium produit illégalement et qui échappe au contrôle — 376 — des gouvernements. Enfin, il faut se souvenir que la suppression de la culture du pavoi dans certaines régions du monde suppose une reconversion économique dramatique dans ses conséquences pour des populations qui depuis des siècles n'ont que cette culture pour unique ressource. Ceci apparaît très clairement dans le commentaire publié par l'Organe international de contrôle des stupé- fiants (1). On peut y lire en effet que « la situation de l'Afghanistan est extrê- mement favorable aux trafiquants du marché illicite. L'opium et la résine de cannabis sont, ou peuvent être offerts en abondance ; les services de répression S existent a peine et la contrebande s'exerce pratiquement sans entraves, sans risques de saisies ; enfin, les niveaux peu élevés d'activité économique incitent la population à succomber à la tentation des gains faciles qu'offre la contre- bande. Ne disposant pas de l'appareil administratif nécessaire pour affirmer son autorité dans les régions de production et le long des routes suivies par le trafic, le gouvernement central est virtuellement incapable de faire échec à ce dernier. Il reçoit une aide extérieure abondante et cette aide va sans doute continuer à lui être apportée ; toutefois, il serait chimérique de s'attendre à une diminution importante des quantités de drogues qu'il produit illicitement ; aucun changement dans la situation ne peut être envisagé tant que des améliorations radicales n'auront pas été apportées aux structures économiques et administra- tives de ce pays ». On peut constater qu'il s'agit bien d'un problème qui, au moins en ce qui concerne les pays producteurs, dépasse largement les seules préoccupations des services répressifs. En revanche, dans les pays non-producteurs, le problème se pose essentiellement au stade suivant, lorsque la drogue a franchi les frontières pour être consommée par les usagers. Ceux-ci sont alors visés par les textes que nous avons mentionnés précédemment lorsqu'ils ont été ratifiés et promulgués par les pays concernés. Ils font alors l'objet de ce que nous avons intitulé « répression directe », c'est-à-dire les différentes phases de l'action répressive interpellations dans le cadre d’opérations de police, mise en état d’arrestation, présentation au magistrat compétent. Selon les législations en vigueur, le magis- trat aura le choix entre un certain nombre de peines et mesures qui peuvent être schématisées ainsi 1} Condamnation pénale pure et simple dont la sévérité peut d'ailleurs être très variable ; 2) Condamnation pénale assortie d'une mesure de traitement ; 3) Absence de poursuite si le toxicomane accepte de se soumettre à un traitement ; 4) Absence de poursuite sans obligation pour l'usager de se soumettre à un traîtement, celui-ci étant simplement recommandé ; de international (1) Rapport l'Organe de contrôle des stupéfiants, sur son activité en 1971. Document E/INCB/13. Paragraphe u. 5) Mesure médicale et administrative consistant dans l'enregistrement du toxi- comane qui se voit offrir la possibilité de recevoir les doses nécessaires à son état. Examinons successivement ces différentes mesures. 1° En ce qui concerne la première mesure, certaines législations prévoient le prononcé systématique d’une peine pénale : dans ce cas, il est souhaitable que la gamme des peines prévues soit suffisamment étendue pour que les magis- trats ne soient pas obligés d'appliquer avec un automatisme regrettable une peine ou trop légère ou trop lourde cela permet de ne pas mettre à la même enseigne le toxicomane habituel et le fumeur occasionnel d'une cigarette de marijuana qui, pour ce fait devrait être condamné à dix années de détention parce que la loi le prévoit ainsi. De la même façon, certaines lois répriment la détention de stupéfiants, celle-ci étant assimilée au trafic. Un consommateur occasionnel, détenteur pour cela de quelques grammes d'un stupéfiant quel- conque, sera alors assimilé un dangereux trafiquant — non consommateur, bien entendu — et condamn Ë à la même peine. Par ailleurs, la répression de la toxicomanie doit être conçue différem- ment selon les régions du monde où elle a lieu, en fonction de la forme de civilisations, des coutumes, des structures, etc. Ainsi, dans les pays produc- teurs d'opium, l'enregistrement des opiomanes, tel qu'il est pratiqué en Thaï- lande, en Turquie ou en Iran, est parfaitement concevable en raison de la lon- gue coutume d’opiomanie de ces pays. En outre, cette pratique concerne essentiellement les couches âgées de la population, qui maintiennent une sorte de tradition. Elle a l’avantage de ne pas hypothéquer l'avenir des couches jeunes de la population comme le fait l'héroïnomanie dans les pays occidentaux. En ce qui concerne cette nécessité d'adapter la répression en fonction du type de pays auquel elle s'adresse, il convient de rappeler l'exemple iranien jusqu’en 1950, la culture du pavot à opium était légale en Iran et il y avait 2 à 3 millions d'opiomanes. L'opiomanie était partie intégrante des coutumes iraniennes. En 1950, donc, une décision courageuse du gouvernement de ce pays supprimait la culture et l'usage de l'opium. En 1970, l'Iran constatait que l'opium entrait par très grandes quantités sur son territoire à partir des pays voisins ; le nombre d’opiomanes avait chuté de façon spectaculaire mais l’héroïnomanie avait pris le relais. Découragé, le gouvernement iranien rendait de nouveau légale la culture de l’opium dans certaines régions bien définies, où étaient implantées des fermes d'Etat. On peut donc constater par cet exemple, que la répression non adaptée au milieu auquel elle s'adresse aboutit, en raison des transferts qu'elle suscite, à des résultats totalement opposés à ceux qu'elle recherchait. 20 Les solutions énumérées aux points 2, 3 et 4 peuvent être regroupées car elles posent en fait le même problème : faut-il punir et soigner, ou soigner seulement et faut-il rendre le traîtement obligatoire ? Il y à un postulat : on ne peut guère soïgner un toxicomane contre sa propre volonté ou, en tout cas, si — 378 — on peut le guérir de sa dépendance physique on ne pourra pas le débarrasser de sa dépendance psychique s'il n'a pas la volonté de ne pas rechuter. Si cette volonté n'existe pas et si le traîtement n'a pas lieu en milieu fermé, le pourcen- tage de rechutes est considérable, ainsi que le soulignait récemment le docteur Olivenstein, spécialiste français de la question, l'essentiel étant de couper le toxicomane du monde habituel dans lequel il évolue. En ce qui nous concerne, nous estimons que l'absence de poursuites pénales en cas d'acceptation d'un traitement par le toxicomane, est une solution fort valable. Elle a été notamment retenue par le législateur français dans sa loi de 1970. 3n la mesure envisagée au point 5 de notre énumération consiste à considérer le toxicomane comme un malade et rien d'autre. A partir de là, on agit en conséquence : c'est le médecin et l'administration qui le prennent en charge on prescrit et on « enregistre ». Chaque malade « enregistré », c'est-à-dire reconnu officiellement comme toxicomane par les autorités pourra se voir délivrer les doses que nécessite son état, sous la respon- —— c sabilité du médecin traitant. Solution assez séduisante somme toute, au rqaîm a priori, car, théoriquement, le toxicomane ainsi traité devrait avoir le cofnpor- tement suivant n'ayant plus le souci de se procurer sa drogue à toutä"p‘ïrïx, il n'a pas à commettre de délit pour obtenir « sa dose ». | enîèr Pouvant légalement entrer en possession de drogues, il n'a plus à frédU un milieu criminogène et clandestin. I| peut donc réintégrer la société, n'étant plus un « exclu » ou un « marginal ». Qu'en est-il en réalité ? Les premières conclusions de l'expérience menée par les Britanniques dans ce domaine sont les suivantes (2) : A. — Le toxicomane est généralement peu enclin à demander son enregis- trement chez un médecin habilité à lui délivrer de la drogue. Il considère cette mesure comme une solution ultime et il n'y à recours qu'en dernier ressort car, sur le plan psychologique, il n'aime pas ce caractère officiel donné à son état. B. — On s'est aperçu qu'une pratique courante consistait pour le toxico- mane à se faire délivrer par son médecin des doses supérieures à celles néces- sitées par son état, le surplus étant revendu soit à d'autres toxicomanes soit, ce qui est plus grave, à des non-toxicomanes qui étaient aîinsi amenés à la drogue. Une autre pratique consistait à se faire « enregistrer » auprès de plusieurs médecins, pour les mêmes raisons que dans le cas précédent. Enfin, la fabrication de fausses ordonnances a fréquemment été utilisée, toujours dans le but d'obtenir des quantités importantes de drogues et de créer ainsi un nouveau marché. (2) Voir «The Drug Scene in Great Britain », J. PITTMAN, Duff G. GILLESPIE, Donald R HI ‘ par- MM. Max M. GLATT, David — 379 — C. — On s’est aperçu que la prescription de certaines drogues — héroïne généralement — et de ces drogues à l’exclusion de toute autre, a amené les toxicomanes à rechercher ailleurs ces autres drogues afin d'essayer « autre chose ». On peut donc constater que le toxicomane a tendance à ne pas « jouer le jeu ». Il profite de l’attitude libérale observée à son égard pour retomber dans les mêmes pratiques illégales qu'auparavant. Il existe donc de nombreuses façons de traduire, sur le plan pénal et admi- nistratif, l’importance attachée à cette question et d'infliger les peines ou mesures applicables aux infractions relatives aux stupéfiants. La doctrine de l'Interpol dans ce domaine a toujours été claire. L'organi- sation estime qu'il faut distinguer entre l'usager et le trafiquant. Il serait peut- être abusif de dire que le toxicomane est seulement une victime car, inconsciem- ment ou non, il participe à un processus d’action délictueuse mais il n'y a cepen- dant aucune commune mesure entre lui, qui à soif de drogue et cherche à l'acquérir à tout prix, et le trafiquant qui — tout en se gardant bien d'absorber la drogue parce qu'il en connait mieux que les autres les méfaits — tire son profit d’une action hautement nuisible. Cette prise de position de l'O.I.P.C. apparaît notamment dans une résolu- tion adoptée lors de la 38° session de son assemblée générale, en octobre 1969. Celle-ci « RECOMMANDE de la façon la plus pressante…, en ce qui concerne les peines —— qu'une distinction. pénale et pénitentiaire soit nettement établie entre le consommateur occasionnel ou non et la personne fortement engagée dans le trafic illicite ; cette dernière doit faire l'objet de fortes peines privatives de liberté la mettant hors d'état de nuire ; par contre, le toxicomane ou l'individu trouvé en possession de quantités minimes de stupéfiants ou de psychotropes destinés à son usage personnel doit faire l'objet de toutes formes possibles de liberté surveillée adaptée à son cas, surtout s'il s'agit d'un délinquant primaire ». La résolution, dans son troisième alinéa, ne vise que l'individu en possession de quantités minimes de stupéfiants destinés à son usage personnel. Cette notion d'usage personnel est importante si l'on étudie le phénomène qu'on a appelé « trafic de fourmis ». Cette formule imagée se réfère au nombre très important de jeunes « hippies » qui, voyageant d'un continent à l'autre, achetaient de petites quantités de stupéfiants (cannabis essentiellement) pour leur usage personnel. Or, on a assisté progressivement à une évolution du comportement de cette catégorie de jeunes : de plus en plus fréquemment ceux-ci sont devenus à la fois toxicomanes et revendeurs de petites quantités de stupéfiants puis, mieux organisés, trafiquants de quantités plus importantes. En effet, une étude — 380 — du secrétariat général de l'Interpol a montré que, pour l'année 1968, 40 % des saisies de cannabis effectuées en Europe, représentant environ 51 % de la quantité saisie étaient imputables à des jeunes gens de cette catégorie. |l convient donc de faire preuve de circonspection dans le clivage des catégories et ne pas aller trop loin dans la mansuétude à accorder aux intoxiqués s'ils sont également trafiquants ; ceux-ci devant faire l'objet de poursuites systématiques de la part des services répressifs. Cette observation de l'Interpol est confirmée par l'Organe international de contrôle des stupéfiants dans son « rapport sur son activité en 1970 » (3) : « La structure du trafic change elle aussi constamment. Celui-ci n'est plus le seul fait de bandes organisées ; leurs rangs ont été considérablement grossis par un nouveau type d'intermédiaires dont certains ont pu commen- cer à se livrer à la contrebande pour leur propre consommation et celle de leurs amis tandis que d'autres n'agissent qu'une seule fois ou à de longs intervalles ». « Le mouvement des “‘hippies”’ entrant ou transitant par des pays d'Asie, comme l'Afghanistan, le Pakistan et l'Inde, ne montre aucun signe de S ralentissement et il a contribué dans une large mesure a répandre dans ces pays des drogues qui donnent lieu à des abus. Bien que les ““hippies” ne dédaignent pas s'adonner au trafic des amphétamines et du L.S.D., ce sont surtout le cannabis et sa résine qui les intéressent. Ces ““hippies” risquent de contaminer la jeunesse dans les régions où ils pénètrent ; ils incitent à la consommation et au trafic de ces substances et ne peuvent qu'embar- rasser les pays qui les accueillent. » Ces observations montrent bien la part de responsabilité supportée par ces jeunes dont il ne faut pas se hâter de faire des victimes. IV. — TOXICOMANIE ET CRIMINALITE Cette question de savoir si la toxicomanie constitue un facteur criminogène susceptible de justifier une attitude répressive à l'égard des toxicomanes fait l'objet de controverses de la part des médecins et des criminologues. Pour illustrer celles-ci, citons simplement deux opinions divergentes qui peuvent, le cas échéant, servir de base à une discussion. L'opinion du docteur Oswald Moraes Andrade (4) est ainsi formulée « Nous avons cherché à faire une étude portant sur les criminels ayant fait usage de cannabis, qui ont séjourné à l'hôpital psychiatrique sous contrôle de l'autorité judiciaire « Heiter Carrilho », du bureau national des maladies (3) Paragraphes 16 et 17. (4) L'action criminogène du cannabis (marihuana) et des stupéfiants. Bulletin des Stupéfiants, vol. n° 4, octobre-décembre 1964. Docteur Oswald MORAES ANDRADE, directeur de l'institut « Professeur Adanto Botelho du ministère de la Santé du Brésil ». 81 , mentales du ministère de la Santé. Les conclusions du présent article re- posent sur dix années d'observations. L'étude a porté sur plusieurs centaines de sujets inculpés des crimes et des délits les plus divers homicide, agres- sion, attaque à main armée, vol, vente et usage du cannabis… Les observa- tions que nous avons faites à l'hôpital psychiatrique « Heiter Carrilho », à partir d'une étude et d'une analyse de l'acte criminel et de la vie antérieure des délinquants, nous ont permis de constater l'existence de manifestations antisociales et d'actes extravagants que l'on peut imputer à l'usage du cannabis même dans le cas d'un accusé toxicomane. Nous en avons conclu que le cannabis ne possède pas l'action criminogène que lui attri- buent avec tant de certitude la police et la presse elle-même. Nous estimons erronée l'idée que l'usage du cannabis conduit obligatoirement son utilisa- teur à un acte criminel. » A noter que nous n'avons retenu ici que la conclusion de ce spécialiste. Celle-ci est étayée de nombreuses expériences cliniques relatées dans l’'article dont la référence est jointe. La ICI est celle du docteur seconde opinion que nous rapporterons J.-C. Munch « Les enquêtes publiées et les contacts personnels ont clairement prouvé les liens qui existent entre la toxicomanie par marihuana et la perpétra- tion de divers crimes (5) ». Cette opinion est, elle aussi, accompagnée d'une étude substantielle. Ces deux opinions étant rapportées, il faut néanmoins souligner l'existence matériellement établie de deux catégories de relations entre la toxicomanie et la criminalité. a) La relation directe délits et infractions commis sous l'influence de la drogue (6). Les études rapportées dans le document cité en référence montrent que s'il n’est pas établi que cannabis et héroïne ont une influence criminogène, il n’en est pas de même en ce qui concerne les substances psychotropes ; on peut y lire en effet : « … On a pu établir qu'il existe une relation directe entre l'abus des amphétamines et le comportement agressif, la violence et la criminalité. La relation existant entre la toxicomanie aux amphétamines par voie intravei- neuse (c'est-à-dire la consommation de doses excessives) et les activités délic- tueuses a été scientifiquement établie par des chercheurs suédois et américains. Le comité suédois sur l'abus des drogues dans son rapport de 1969 au colloque organisé par le comité suédois des relations sanitaires internationales et le comité américain d'enquête sur la criminalité dans son quatrième rapport au Congrès des Etats-Unis (Washington, 1971) sont unanimes à ce sujet. La phenmé- trazine, la méthamphétamine, l'amphétamine et le méthylphénidate sont les (5) Bulletin des stupéfiants, vol. XVIII, n° 2, avril-juin 1966. James C. MUNCH, Ph. D., membre du Comité consultatif, Bureau des stupéfiants des Etats Unis. 6) Organisation des Nations unies. Comité pour la prévention du crime et la lutte contre la délinquance. 8-17 mai 1972, Doc. : E/AC/57/4. — — 367 stimulants du système nerveux central le plus couramment utilisés par les toxicomanes par voie intraveineuse. Les doses thérapeutiques de ces substances sont de 5 à 25 milligrammes mais les toxicomanes s'injectent des doses de 500 à 1 000 milligrammes. Dans de nombreux cas, la fausse énergie, le besoin d'acti- vité et la confiance en soi, de caractère pathologique, engendrés par la drogue débouchent sur un comportement agressif et toutes les formes de violence. Certains criminels avouent qu'ils se font intentionnellement une injection pour se donner le courage et l'aplomb nécessaires pour commettre un acte criminel ». Cette relation directe entre la toxicomanie aux stupéfiants synthétiques et la criminalité pose le problème plus général de la législation relative à ces substances un certain nombre de pays ne possèdent pas encore, dans leur arsenal de lois et de règlements, les textes instituant le contrôle des stimulants et dépresseurs du système nerveux central tel qu'il est prévu par la convention de Vienne (1971). Cette lacune permet à n'importe qui, d'acheter n'importe quoi dans n'importe quelle pharmacie et d'en faire un usage créant une toxico- manie. C'est, par exemple, le cas de la Suisse, où la loi ne règlemente que le commerce des hallucinogènes. Ceci favorise largement le trafic et l'usage des substances psychotropes telles que amphétamines et barbituriques. Il semble que cette situation présente actuellement des répercussions inquiétantes. b) La relation indirecte : délits et infractions commis pour obtenir de la drogue. C'est un fait reconnu que le toxicomane en état de « manque » est amené à commettre des délits pour se procurer de la drogue. Ceci, d'autant plus facilement que son « vice » l'amène nécessairement à fréquenter un milieu criminogène. Il commet donc des infractions susceptibles de lui procurer direcie- ment de la drogue (cambriolage de pharmacies) ou de lui donner les moyens de l'obtenir (vols, agressions, faux, prostitution). Ceci est particulièrement vrai dans un pays de consommation important comme les Etats-Unis d'Amérique et plus spécialement à New York où ce type de délinquance est très élevé dans certains quartiers. On peut illustrer cette situation en citant le rapport d'une mission d'études effectuée par des membres du Congrès des Etats-Unis d'Amé- rique. On peut y lire, en effet, les paragraphes suivants (7) « Si l'on se fonde sur les estimations selon lesquelles il y aurait au moins 250 000 héroïnomanes aux Etats-Unis, on peut calculer qu'il faut de 4 à 5 tonnes d'héroïne pour les approvisionner. Le coût estimatif de l'héroïne dont le toxicomane moyen a besoin chaque jour varie entre 30 et 100 dollars par jour ». Le montant estimatif dépensé par les héroïnomanes aux Etats-Unis se chiffre à 7,5 millions de dollars par jour. Ce chiffre a été obtenu en partant de l'hypothèse selon laquelle il existerait 250 000 toxicomanes consommant une quantité moyenne de drogue dont le coût minimum s'’établirait à 30 dollars par jour. apport sur «le Problème de l'héroïne dans le monde », par M.F. MURPHY et R.H.7 ST: EELE, 1971. —g = Pour l’année 1971, le montant estimatif total s'élève à : 2 737 500 000 dol- lars approximativement. Des autorités bien informées ont estimé que, pour satisfaire son besoin de drogue, le toxicomane doit voler des marchandises valant au moins 4 ou 5 fois le coût de la quantité de drogue qu'il consomme par an. En supposant que 75 %, des toxicomanes recourent à la criminalité et en se fondant sur les chiffres précités, on peut calculer que le coût des délits et infractions commis pour satisfaire l’habitude de la drogue s’élève à plus de 8 milliards de dollars par an au minimum. Compte tenu de ces données, on peut conclure que lutter contre la toxico- manie, c'est également lutter contre la criminalité générale. V. — LA REPRESSION DU TRAFIC ILLICITE DES STUPEFIANTS OU « REPRESSION INDIRECTE » Afin de mieux mesurer l'ampleur du problème, citons quelques chiffres la production mondiale annuelle du pavot à opium est généralement évaluée à environ 2 500 tonnes. Les besoins médicaux mondiaux en opium, destiné à la fabrication de la codéine et de la morphine, étant évalués à la moitié de ce chiffre, on peut considérer que l'autre moitié prend le chemin du trafic illicite. En ce qui concerne la cocaïne, la production officiellement déclarée par le Pérou et la Bolivie s'élève à environ 15 000 tonnes par an. Or, les besoins pharmaceutiques mondiaux sont de l'ordre de 3 à 5 % de cette quantité. Quant au cannabis, chacun sait qu'il n'est guère possible de chiffrer sa production exacte en raison de sa prolifération dans les pays les plus divers du globe. Citons simplement la quantité saisie en 1970 : 1 200 tonnes. Notons enfin que la quantité globale de stupéfiants saisie chaque année est estimée par le secrétariat général d'Interpol à environ 5 à 10 % du trafic illicite réel. Les résultats, importants en valeur absolue mais faibles en valeur relative, s'expliquent par des causes diverses dont les principales sont le manque de contrôle de la production ou en tout cas son insuffisance, cause étudiée précédemment, la difficulté aue présente la lutte contre le trafic illicite et le caractère international de ce trafic. En effet, tout ce qui a trait à la toxicomanie et au trafic illicite des stu- péfiants représente une infraction particulièrement difficile à combattre il n’y a jamais de p'ainte déposée par une « victime ». Les services répressifs doivent toujours agir d'initiative pour aller à la recherche de l'infraction. Il n'y à pas non plus de trace ou d'indice de criminalité qui permette une identification personnelle (empreintes, taches). C'est également une infraction « clandestine » d'un bout à l'autre de son développement et « organisée » par des individus — 384 — très introduits dans le milieu criminel. Enfin, le caractère international du trafic n'a plus à être démontré : le stupéfiant, produit dans tel pays, s'achemine vers tel autre fort éloigné en transitant à travers d'autres pays. L'héroïne utilisée par le toxicomane de Chicago peut avoir trouvé son origine dans l'opium afghan ou turc, transformé en morphine au Liban ou en Turquie, puis en héroïne en Europe occidentale, pour être ensuite transportée vers les Etats-Unis d'Amé- rique par des liaisons directes ou en transitant par le Mexique ou tel autre pays d'Amérique du Sud. Ce trafic a donc une dimension planétaire. Toute action entreprise contre lui doit être globale aussi bien sur le plan géographique que sur celui des substances en cause. VI. — LA DISTINCTION RELATIVE A LA « PERICULOSITE » DES DROGUES L'Interpol s'élève contre la tendance qui se fait jour depuis un certain temps, à vouloir établir une différenciation entre drogues dangereuses et non dangereuses ; ceci, aussi longtemps que l'ensemble des autorités scientifiques compétentes ne se sera pas prononcé sur le caractère non dangereux de certaines drogues. Cette attitude de l'Organisation a été ainsi formulée lors de la 40° session de son Assemblée générale en septembre 1971 « Ayant constaté que la consommation du cannabis et de ses dérivés se développe rapidement et se répand dans certains pays comme une véritable épidémie ; Ayant constaté que certaines propagandes tendent à faire croire au grand public que cette consommation n'est pas nocive ; Considérant qu'en l'état actuel de la recherche scientifique, cette consom- mation est au contraire jugée dangereuse ; Constatant que d'après les observations quotidiennes des services de police, l'usage du cannabis et de ses dérivés conduit très souvent à l'utilisation de substances encore plus dangereuses ; RECOMMANDE : 1) de renforcer au maximum et aussitôt que possible les mesures tendant à éliminer les cultures illicites de cannabis ; 2) de lancer ou relancer de larges campagnes d'information destinées, non seulement à la jeunesse, mais aussi aux parents et au grand public, afin de révéler les dangers directs et indirects de la consom- mation du cannabis et de ses dérivés ». L'augmentation du trafic et de la consommation du cannabis enregistrée entre 1970 et 1971 est en effet très grave ; citons quelques chiffres relatifs aux saisies effectuées dans le cadre d'un trafic international et transmis pour cette raison au secrétariat général d'Interpol par les pays européens suivants — 385 — PAYSW 1970 1971 (grammes) (grammes) Allemagne fédérale 413 818 2 183 131 Belgique 5 136 261 355 Danemark 188 818 408 053 France 355 711 525 482 Italie 163 896 322 637 Luxembourg 255 365 Pays-Bas 84 909 673 351 742 501 2 499 132 Royaume-Uni Suède 96 443 252 241 158 675 176 730 Yougoslavie VIl — LES MESURES SUSCEPTIBLES D'AMELIORER LA REPRESSION DU TRAFIC ILLICITE Il faut souligner que depuis les années 1966-1967, point de départ de la forte augmentation du trafic et de la consommation de drogues, de nombreux efforts ont été déployés par les gouvernements de nombreux pays. La lutte contre le trafic a été intensifiée, les méthodes employées dans cette lutte ont été améliorées et les moyens en personnel et en matériel ont été augmentés. Néanmoins, beaucoup reste à faire. Nous citerons ici les principales orienta- tions recommandées par l'O.I.P.C. — en soulignant au passage les résultats déjà obtenus. 1. — L’'harmonisation des législations des pays concernés L’interpellation des trafiquants et leur arrestation, la saisie des drogues ne sont pas un but en soi elles constituent seulement une étape de la répression qui vise en dernier lleu à empêcher ces individus de nuire le plus longtemps possible grâce à une condamnation appropriée. Or l’absence d'unité dans les peines encourues et prononcées par les tribunaux à l'encontre des trafiquants, dans les différents pays abritant leurs activités, nuit considérablement à l’effica- cité de la répression. Entre un pays qui prévoit une peine d'une à deux années de détention et un autre pays où il risque vingt ans de la même peine, le trafiquant avisé choisira tout naturellement le premier. Il faut cependant constater que des efforts ont ainsi été faits dans le sens de l'harmonisation des législations : des trafiquants ont récemment été condam- nés, en France, à 15 ans de réclusion, en Suède à 8 ans. De nombreux pays — 386 — ont modifié leur législation dans le sens de l'aggravation des peines. C'est le cas des pays suivants, par ordre croissant de sévérité, en ce qui concerne le maximum de la peine Autriche .… 0 0000000000 80000 ans (loi juin 1971) Danemark ans (loi 1969) Suède ans (loi 1969) Norvège 0000000 0000000 0 0000 â ans (loi 1968) Italie ans — 100040 4 0 0 0 0 0 0 000 00000 (loi 1954) R.F.A. 000 100 0 000 001 0 0 0 000 0 10 ans (loi 25 décembre 1971) Royaume-Uni .. 0000 00 100000 0 14 ans (loi 1971) France 20 ans (loi décembre 1970) Il faut ajouter que les pays suivants ont des projets de loi tendant à l'aggravation des peines : Belgique, Luxembourg, Norvège. Rappelons également la législation du Liban qui prévoit une peine de 15 ans de détention et la législation radicale de l'Iran qui prévoit la peine de mort contre les trafiquants. De nombreuses exécut'ons ont déjà eu lieu. Il est un fait que la lutte contre le trafic a du mal à s'accorder avec le libéralisme de nombreuses législations. Il est donc impératif de trouver un équilibre entre la garantie des libertés individuelles et la protection de la société. On ne peut guère lutter efficacement contre les trafiquants s'ils peu- vent bénéficier, chaque fois qu'ils sont arrêtés, de mesures telles que la mise en liberté sous caution, la libération conditionnelle ou les remises de peines pour des motifs divers. Il faut que les pays concernés présentent un front répressif uni contre les trafiquants, grâce à une attitude uniformément sévère. L'O.I.P.C. estime que toutes les mesures juridiques susceptibles de renforcer cette sévérité devraient être prises par les pays. C'est le sens de la résolu- tion suivante adoptée par la 40° Assemblée générale, réunie à Ottawa en septembre 1971 « Considérant que la mobilité est un des éléments importants de l'activité des trafiquants de drogues ; S Estimant que toute mesure tendant a limiter cette mobilité est efficace et donc opportune ; RECOMMANDE aux pays affiliés, non seulement d'infliger aux trafiquants de lourdes peines privatives de liberté, mais encore de prévoir des peines complémentaires ou, à défaut, des mesures administratives tendant à restreindre, au-delà de la période de détention, les possibilités de déplacement de ces trafiquants. RECOMMANDE d'insérer dans la liste de ces peines complémentaires, ou de ces mesures administratives, la suspension, le retrait, la non-délivrance, du passeport ou de tout titre de voyage, ainsi que des documents autorisant la conduite des moyens de transport ; cela pour une période appropriée compte tenu de la personnalité du trafiquant ». — 387 — 41 Il s'agit donc, en l'occurrence, de laisser aux autorités judiciaires une « liberté de manœuvre » suffisamment grande pour leur permettre de choisir, parmi un certain nombre de peines complémentaires prévues, ceile qui convient le mieux au cas qui leur est soumis. 2 — La centralisation de l’information et la coordination de l’action de police aux niveaux national et international Rappelons simplement les principes de la coopération internationale vaiables pour tous les délits et a fortiori pour le trafic des stupéfiants. a) AU NIVEAU NATIONAL. Le trafic illicite des stupéfiants est un crime de « clandestinité » intégrale et un commerce aux multiples ramifications. Un acte isolé de trafic n’est en réalité qu'un morceau d'un puzzle plus compliqué. Il en est de même pour l'action répressive. Elle ne prend tout son sens, toute sa valeur, que si une intervention isolée est regroupée, intégrée à un niveau supérieur et rattachée, à ce niveau, aux autres actions isolées. À l'échelon national, il est indispen- sable qu'un service — et un seul — regroupe toutes les informations, toutes les données, sur la lutte opérationnelle contre le trafic illicite. b) AU NIVEAU INTERNATIONAL. Le trafic illicite des stupéfiants est international par nature les drogues sont produites, transformées, consommées dans des pays différents ; les trafi- quants voyagent d'un pays à l'autre avec des facilités toujours plus grandes. Par conséquent, tout ce qui est valable et souhaitable au niveau national l'est autant au niveau international. La coordination au niveau international a pour corollaire un certain nombre de conséquences logiques qui sont d'une part la rationalisation des canaux de coopération et d'autre part la centralisation et la coordination des échanges au niveau international. 3. — L’augmentation des moyens en personnels et en matériels pour la lutte contre le trafic a) LES MOYENS EN PERSONNEL. Il s’agit d'augmenter la quantité et la qualité des personnels mis à la disposition des services répressifs. Le premier point n'appelle pas de commen- taires. En revanche, en ce qui concerne la qualité, il s'agit de mieux faire connaître le problème aux personnels spécialisés, tel qu'il se présente dans son ensemble et en fonction du problème spécifique de chaque pays selon qu'il est producteur de stupéfiants ou qu'il sert de point de transit ou de centre de consommation. — 388 — Quant aux personnels des services répressifs non spécialisés, au niveau local en particulier, susceptibles d’avoir à faire face à une petite affaire de trafic ou au moins de consommation de drogues parmi tel ou tel groupe de la population, il leur sera très utile d'avoir une connaissance suffisante de la question, ne serait-ce que dans un simple but de mission générale de surveillance. La contribution de l’O.I.P.C. à la formation des personnels des services répressifs se présente notamment sous la forme de stages effectués par des fonctionnaires de toutes nationalités, au secrétariat général de l'Organisation de brochures diverses (guide de recherches, étude sur l'emploi des chiens dans la détection des stupéfiants, etc.) d’un enseignement audiovisuel, composé de 300 diapositives et d’un commentaire enregistré de quatre heures, destiné plus particulièrement aux écoles de police des pays qui prévoient un tel ensei- gnement. LES MOYENS MATERIELS. b) Il s’agit d’une question très vaste et qui varie beaucoup en fonction des particularismes propres à chaque pays : par exemple, les moyens à déployer ne sont pas identiques dans un pays producteur et dans un pays consommateur. Dans les pays producteurs, les campagnes de destruction de toutes les cultures illicites, ainsi que la surveillance des cultures licites d'opium nécessitent des moyens permettant d'atteindre les territoires d'accès difficile, montagneux ou très reculés par rapport aux centres urbains. Dans ce cas, des moyens de type militaire sont nécessaires et un grand nombre d'hommes doit être mobilisé. En outre, la destruction systématique des cultures telles que le cannabis, dont l'humanité n'a pas besoin pour la fabrication de produits pharmaceutiques, doit s'accompagner d'une surveillance draconienne des territoires ainsi débar- rassés de la végétation fournissant les stupéfiants, afin que la destruction soit / bien définitive… Il faut cependant être conscient des limites qu'apporte à l'action des services répressifs, le contexte de notre civilisation : le voudrait-on, pourrait-on fouiller systématiquement les milliers de navires, avions, trains et véhicules de toutes sortes qui sillonnent le monde ? Pourrait-on contrôler efficacement les millions de touristes qui franchissent les frontières ? (Par exemple, en Autriche en 1971, 94 millions de touristes, en France 250 millions, ont traversé les frontières.) Doit-on et peut-on paralyser toute l'activité commerciale, touristique, tous les échanges, les brassages de population ? Les frontières se sont ouvertes un peu partout dans le monde ; il n'est certaînement pas souhaitable de les refermer. C’est dans ce contexte que les services répressifs doivent œuvrer. Pour ce faire, il est nécessaire qu'ils utilisent les moyens de la technique moderne « radars détecteurs » de drogues, trousses d'analyse rapide des substances suspectes, et beaucoup d'autres qui pourraïent certainement être inventés si les chercheurs se voyaient investis de cette mission. — 889 — En guise de conclusion, nous devons souligner que la somme des études, effectuées par les experts, sur cette question posee par l'existence et l'usage des stupéfiants est considérable. Ce ne sont ni les idées, ni même les textes juridiques qui manquent. Conventions, lois, règlements représentent un arsenal considérable. Leur existence est une chose, leur application en est une autre eile dépend de la volonté et de la capacité de chaque Etat de mettre en œuvre les moyens nécessaires pour que décisions, textes juridiques, résolutions de toutes sortes ne restent pas lettre morte. On voit que le problème dépasse largement les seuls services répressifs et qu'il nécessite une mobilisation beaucoup plus générale de toutes les forces vives des pays concernés. — 390 — PAPERS - COMMUNICATIONS Aspects institutionnels et législatifs du traitement des toxicomanies par le Dr. P. DELTEIL Certains « usagers de la drogue », utilisateurs épisodiques des dérivés du chanvre indien, ou même du L.S.D., poussés par la curiosité et le prosélytisme, n'ayant aucune dépendance à l'égard de ces produits et n'étant donc pas de véritables toxicomanes, posent surtout des problèmes sociaux en raison du rôle de « vecteur de germe » qu'ils sont susceptibles de jouer dans la propagation des habitudes toxicomaniaques ; mais ils soulèvent également parfois des pro- blèmes médico-psychologiques ces sujets ont en effet assez fréquemment des troubles psychopathologiques qui nécessitent une prise en charge psychothéra- pique ambulatoire, tant sur le plan de leur réadaptation sociale qu'en raison du risque d'escalade qui n'est pas négligeable, même chez ceux qui n'utilisent les drogues mineures que de façon occasionnelle. Par contre, les authentiques toxicomanes, chez lesquels le manque de drogue engendre un besoin impérieux sur le plan psychique et sur le plan phy- sique, doivent faire l'objet d'une prise en charge thérapeutique prolongée, dont les modalités varient suivant la qualité de leur personnalité et l’importance de l'assuétude. La gravité des habitudes toxicomaniaques est fonction du mode d'organisation de la personnalité, de l’importance des éléments névrotiques psychotiques, et surtout psychopathiques, du niveau de la régression affective, du degré de l'intolérance aux frustrations, de l'importance des tendances dépressives et anxieuses, et de la valeur de la compensation que la drogue apporte à tous ces symptômes, l'importance de cette compensation conditionnant la force de la dépendance psychologique et biologique. La prise en charge thérapeutique des toxicomanes ayant une personnalité relativement peu perturbée, ou chez lesquels les éléments névrotiques ou même psychotiques sont beaucoup plus importants que les éléments psychopathiques, et ayant une dépendance relativement modérée à l'égard de la drogue, peut - 391 — être, dans la plupart des cas, assurée par l’équipe médico-sociale psychiatrique de secteur, soit d'emblée, sur un mode ambulatoire, soit après un séjour en service psychiatrique hospitalier. toxicomanes qui Beaucoup plus difficile est le traîtement des grands foncière à être ont une personnalité très perturbée, avec une incapacité de pair avec un normalement heureux, à éprouver du plaisir à vivre, qui va mode d’amour égocentrique, narcissique, une avidité, une soif d'absolu, une dépendance affective totale qui n’exclut pas l'ambivalence à l'égard de leurs objets d'amour, des réactions dépressives fréquentes, une tendance à tenir les autres et la société en général pour responsables de leurs difficultés affectives et matérielles. Chez ces sujets, chez lesquels le processus de matu- ration du Moi a été précocement altéré, qui ont été incapables de substituer le principe de réalité au principe de plaisir et à développer en eux l'aptitude à différer la satisfaction des besoins et la tolérance à la frustration, la première rencontre avec la drogue a été une véritable révélation, et elle a bouleversé, de façon spontanément irréversible, l'équilibre libidinal. La drogue est identifiée à l’objet compensateur idéal recherché depuis toujours ; elle atténue le senti- ment de manque et procure enfin, pour un instant, le bonheur auquel le toxico- mane aspirait sans jamais être parvenu à le trouver. À partir du moment où il a ressenti l’effet magique de la drogue qui le plonge dans une béatitude narcissique dont il a toujours eu la nostalgie, le toxicomane aura beaucoup de peine à renoncer à cet objet miraculeux qui éveille tant de résonances en lui-même. Mais, très vite, il s'aperçoit que cette drogue miraculeuse n’est qu'un leurre, car dès que son effet s’estompe, le toxicomane se retrouve plus malheu- reux et plus insatisfait qu’auparavant. « Le réveil du lendemain matin » devient vite d’autant plus intolérable que la drogue destructure la personnalité dont elle affaiblit les mécanismes de défense et la volonté, et qu'elle rend encore plus intolérante à la frustration. Le toxicomane constate alors avec angoisse que la drogue tend à perdre son rôle magique, et il réalise que son assuétude est devenue tellement forte qu’il est obligé d'utiliser des doses que son organisme ne peut plus tolérer. Il n’a d'autre issue que d’entreprendre une cure de désintoxication dont la motivation essentielle est, le plus souvent, l'espoir de retrouver l'euphorie toxicomaniaque avec des doses biologiquement acceptables. On comprend que chez ces sujets, dont la personnalité est devenue aboulique, sans consistance, insatisfaite, agressive, entièrement dépendante du milieu, le libre arbitre est illusoire et qu'ils ont besoin d'une prise en charge totale. Dès la fin du sevrage, qui est le premier temps de la cure, ils font fréquemment des fugues impulsives, motivées par le désir de se droguer à nouveau pendant un ou plusieurs jours, avant de réintégrer ou non l'hôpital. En outre, la plus grande partie d'entre eux refusent de passer plus de quelques semaines en milieu hospitalier. Or, dans les formes graves d'intoxication, une hospitalisation de plusieurs mois, allant parfois jusqu'à un an ou un an et demi, est nécessaire. — 392 — Pour cette catégorie de toxicomanes, il semble utile de concevoir des centres spécialisés de désintoxication, comportant plusieurs pavillons de 20 à 25 lits, permettant une libéralisation progressive du régime appliqué aux toxicomanes suivant le stade de désintoxication äuquel ils sont parvenus. L'aspect coercitif du traitement imposé par les particularités de la person- nalité toxicomaniaque, durant les premières semaines ou les premiers mois de la cure, doit être suivi d'un régime à caractère de plus en plus libéral, car le résultat final dépend du degré d'adhésion du malade à sa cure, et de la qualité de l'apport psychothérapique qui en est un aspect essentiel. En France, sur le plan législatif, la loi du 31 décembre 1970 qui régit les mesures sanitaires de lutte contre les toxicomanies constitue un progrès très important par rapport aux mesures répressives antérieures, mais elle n'est pas encore parfaitement adaptée aux problèmes très complexes que soulève le traitement des toxicomanes. En effet, à l'égard de ceux qui se présentent spontanément dans un service spécialisé pour réclamer, anonymement ou non, une cure de désintoxication, elle ne permet pas une prise en charge thérapeu- tique durable, le malade étant libre d'interrompre la cure au moment où il le désire. Or, nous avons vu que la plupart des grands toxicomanes ont perdu toute volonté et tout sens critique à l'égard de leur état, et que, le plus souvent, s'ils sollicitent une cure, c'est dans l'espoir de pouvoir recommencer à se droguer avec des doses tolérables par leur organisme. Si le toxicomane est signalé par des services médicaux et sociaux à l'au- torité sanitaire, il peut certes être mis en demeure de subir une désintoxication, mais dans la pratique, il peut échapper facilement à une authentique prise en charge thérapeutique. Pour les toxicomanes inculpés par l'autorité judiciaire et qui ont le choix entre une peine d'emprisonnement ou une cure de désintoxication imposée, dans la grande majorité des cas, le sujet récidive dès sa sortie du service de désin- toxication ; en effet, ou bien il échappe à la surveillance du médecin, ou, même si celui-ci s'est rendu compte de la rechute, il se refuse le plus souvent à signa- ler son malade à l'autorité judiciaire, afin de lui éviter le risque d’un emprison- nement. Enfin, la loi du 31 décembre 1970 n'a pas non plus résolu le cas des toxicomanes qui, pour survivre matériellement, ou surtout pour pouvoir acheter leur drogue, se livrent au trafic de celle-ci et qui, suivant la tendance du magistrat instructeur, seront soit emprisonnés, soit soumis à une cure de désin- toxication absolutoire, mais qui n'empêche pas les récidives. Pour résoudre les problèmes médicaux et juridiques extrêmement complexes posés pratiquement par chaque cas individuel de toxicomanie, la solution qui semble devoir être la plus efficace serait l'organisation de mesures inspirées de celles qui ont été appliquées en France à l'égard des alcooliques dangereux grâce à la loi du 15 avril 1954, avec des modifications rendues nécessaires par les particularites de la personnalité toxicomaniaque. = 393 — Ces mesures législatives devraient permettre d'imposer légalement aux toxicomanes des mesures thérapeutiques exactement adaptées à leur cas, allant de la simple surveillance ambulatoire au dispensaire de secteur, jusqu'aux mesures d’hospitalisation dans des services plus ou moins fermés, pour une durée variable suivant la gravité de l'intoxication et la qualité de la personnalité du sujet. Ces décisions pouvant être prononcées et contrôlées, dans leurs modalités d'application, par des commissions médico-judiciaires formées par exemple de deux médecins spécialisés et d'un magistrat ayant la possibilité d'utiliser l'aide des médecins experts et de prendre toutes mesures nécessitées par les besoins de la cure et d'en surveiller l'évolution. Ces commissions pourraient examiner également le cas des toxicomanes trafiquants et apprécier en toute connaissance de cause, dans chaque cas, si le sujet relève de mesures médicales ou répres- sives, ou d'un subtil dosage entre les mesures répressives et thérapeutiques. Ces commissions médico-judiciaires permettraient de réaliser, non seu- lement en théorie, mais aussi dans la pratique, une collaboration entre les magistrats et médecins, collaboration qui est nécessaire pour réussir ce tour de force que représente la guérison d'un toxicomane ; leur création permettrait également de différencier l'équipe médico-judiciaire chargée de jouer un rôle d'autorité et de contrôle à l'égard des toxicomanes, de l'équipe médicale chargée du rôle thérapeutique, car la distinction sans aucune ambiguïté de ces deux attitudes est indispensable pour la réussite du traitement. — 398 — Drug legislation in Great Britain by P.G.T. FORD The United Kingdom has recently clarified its drug legislation with regard The to addictive drugs under a single Act, The Misuse of Drugs Act 1970. various statutory regulations with regard to the many pharmacological prepa- rations on which patients may become dependent and which they should not be allowed to purchase freely such as barbiturates, tranquilizers, etc., are unaffect- ed by this Act. The purpose of this paper is to describe the main provisions of The Misuse of Drugs Act and to mention a few of the anxieties that may be caused to the medical profession with regard to its operation. The term ““Dangerous Drugs” is now largely replaced by ““Controlled Drugs”” and these are placed in three classes in accordance with their relative harm- fulness. Class 'A' includes the most potentially harmful drugs such as diamor- methadone and phine, morphine, opium, cocaine, lysergamide, mescaline, pethidine. Class 'B' includes the amphetamines, cannabis, codeine, etc. In class 'C’ we find the least harmful of the controlled drugs such as chlorphentermine and pemoline. Regulations made under the Act authorize doctors to prescribe, administer, manufacture, compound, supply and have possession of controlled drugs as may be required for the carrying out of their professional duties. The Secretary of State, however, is specifically authorized wherever, after consultation with the Advisory Council, he considers it to be in the public interest to do so, to ban the production, supply or possession of any drug either wholly or save for the purpose of research or other professional purposes. OFFENCES IN GENERAL Controlled drugs are under the Act well and truly controlled. Their lt 1S an importation and exportation except under licence is prohibited. offence to produce or supply or to offer to supply controlled drugs without authority. Unauthorized possession of controlled drugs constitutes an offence, and a further offence is committed if the drugs are possessed with the intention of supplying them unlawfully to others. A defence to a charge of possession is allowed where a person takes possession to prevent another from committing an offence regarding the drug, and takes reasonable steps to destroy the drug or to deliver it to a personal legally entitled to be in possession of it. — 399 — The cultivation of cannabis constitutes an offence but here it might be appropriate to mention that cultivation of ipomoca (Morning Glory) is not mentioned, as does knowingly permitting the smoking of cannabis or opium. Apart from the smoking of opium the possession of pipes and utensils for this lt would be a defence purpose is also contrary to the provisions of the Act. to most of the offences created by this Act if it were shown that the accused neither knew nor suspected, nor had reason to suspect the existence of some fact which it would be necessary for the prosecution to prove. It is, however, no defence if the accused can only show that he neither knew nor had reason to suspect that the substance was not the particular controlled drug concerned in the charge. PENALTIES Conviction on a charge of producing, supplying, offering to supply or having possession with intent to supply to another, can lead to a maximum penalty of 14 years' imprisonment, plus a fine, where a Class 'A’ or Class 'B’ drug is concerned. In the case of a Class 'C’ drug the maximum penalty is 5 years plus a fine. Unlawful possession is punishable with imprisonment up to 7 years in the case of a Class ’A' drug and up to 2 years for a Class 'C' together, in both cases, with a fine. The occupier or one concerned in the management of premises who knowingly permits the production of à controlled drug without licence, the supply or offer to supply of a controlled drug, the preparation or smoking of opium or the smoking of cannabis may on conviction be imprisoned for up to 14 years. The smoking of opium, frequenting a place used for the purpose of opium smoking and the possession of pipes and utensils for use in connection with the smoking of opium may result in a similar penalty. THE MEDICAL PROFESSION The immediate concern of the Medical Protection Society in this matter is the effect that the Act may have on members of the medical profession. When, some fifteen or so years ago the suggestion was first made that there should be some restriction on the prescribing of heroin, the profession was up in arms at the thought of any political interference with their right to prescribe and the proposal was for a time dropped. Since then, however, addiction has become a serious social problem. In 1967 the Dangerous Drugs Act brought in notification of addicts and restricted the prescribing of heroin and cocaine to addicts to specially licensed doctors. Regrettably, à very small number of medical men did enormous harm by irresponsible prescribing. The question then becomes whether the needs and responsibilities of the profession are adequately catered for in the Act. The Act establishes an Advisory Committee of not less than twenty people, of these at least one must __ 396 — have wide recent experience in the practise of medicine and dentistry, veteri- nary medicine, pharmacy, the pharmaceutical industry and chemistry other than pharmaceutical chemistry are likewise represented. Other members of the committee must have experience of social problems connected with the The Advisory Committee have the duty of keeping the misuse misuse of drugs. of drugs under review and of advising the Ministers concerned of any measures they consider necessary to prevent misuse or to deal with social problems involved. The Ministers may refer to the Committee any questions relating to drug dependence on which advice is required. As | have mentioned, the Secretary of State is specifically authorized after consultation with the Council to ban the production, supply or possession of any drug either wholly or save for the purposes of research or other special purposes. This is innocuous enough perhaps, as are the powers taken by the Secre- tary of State to make regulations regarding the custody, documentation, inspection of records and packaging, labelling, transport and disposal of controlled drugs. When, however, we come to the regulations concerned with the issuing of prescriptions, the requirement that doctors may be compelled to inform a statutory authority regarding such prescriptions and the persons to whom they were issued, then there is cause for concern. The power to prohibit any doctor who commits and offence from administering or supplying drugs to an addict except under licence will probably be accepted as no more than is necessary to prevent abuse. OFFENCES BY DOCTORS A doctor convicted of an offence under the Act may be prohibited from possessing, prescribing, administering, manufacturing, compounding or supplying any such drugs as may be specified. Apart from conviction a doctor may have his conduct considered by a tribunal where he has either failed to notify an addict or to give information regarding his prescribing of controlled drugs, or where it is thought that he hos been prescribing irresponsibly. Following the report of the tribunal to the Secretary of State, and consi- deration of any representations the doctor may make against any proposed Should direction, his authority to prescribe controlled drugs may be removed. the doctor issue such a prescription whilst prohibited from so doing, this would constitute an offence under the Act. Provision is also made to permit of consideration by a professional panel of any case in which it is thought that the circumstances may require a prohibition of prescribing of controlled drugs with the minimum of delay. Contravention by a doctor of a direction prohibiting him from prescribing or supplying controlled drugs could lead to 14 years imprisonment in the case of a Class 'A' or Class 'B’ drug, and 5 years imprisonment where a Class 'C’ drug was concerned, Failure to comply with a Notice requiring information — 3907 — regarding his prescribing or supplying of controlled drugs could be met with a fine of £100, and giving false information is punishable with imprisonment up to 2 years. At the present time the regulations to be made under the Act are still awaited. On them and on the manner in which the authorities interpret them will depend the overall effect for good or evil of the Act. Certainly it sim- plifies the regulations and could go a long way to containing the drug problem. The profession must however be vigilant to see that it does not interfere with the day-to-day practice of medicine. It is the patients who will suffer if a doctor's first thought is whether he can avoid the use of a controlled drug, for it remains true today that morphine and similar drugs exist to be used and not to be withheld. — 30s — Évaluation de la pharmacodépendance en vue des mesures de contrôle par H. HALBACH « Quelle propriété doit avoir une substance Un titre plus adéquat serait pour tomber sous le coup d'une des nombreuses lois ou conventions pour le contrôle des stupéfiants ou psychotropes ? ». Cependant une telle manière de voir serait aussi plus vague, étant donné la variabilité considérable des textes légaux. Même en se bornant aux traités internationaux on se trouve en face d'une multiplicité de critères. Toutefois, elle laisse apparaître une certaine tendance vers un concept qui pourrait correspondre aux besoins de la situation telle qu'elle se présente dans le monde d'aujourd'hui. Commençons avec les traités d'avant-guerre. Selon la convention de 1925 toute drogue doit être contrôlée qui est susceptible de donner lieu à des abus analogues et de produire des effets aussi nuisibles que les substances visées par ladite convention. De la même manière la convention de 1931 prévoit le contrôle d'un produit qui peut engendrer la toxicomanie et doit être assimilé de ce fait aux drogues mentionnées dans le texte de ce traité. Dans les deux cas on doit donc comparer une drogue, et la situation qu'elle pourrait entraîner ou qu'elle a déjà créée, avec les propriétés connues des substances énumérées dans un texte légal. Et ces substances appartiennent à trois classes : le groupe morphinique, les drogues cannabiques et les alcaloïdes dérivés de l'ecgonine. le En fait, les deux derniers de ces groupes n'ont qu'un seul représentant cannabis et la cocaïne qui jusqu'ici n'ont pas connu des successeurs à l'excep- tion des tétrahydrocannabinoles. Reste le cas des drcgues du type morphinique Dans ce groupe il n'y avait pas moins d'une bonne cinquantaine de produits à examiner dans les vingt ans écoulés. Cependant, cette tâche pouvait être résolue d'une manière pratique et pas trop ambiguë, pourtant satisfaisante du point de vue scientifique. On peut même considérer les méthodes comme classiques que je vais mentionner brièvement. A l'inverse de la manière à suivre dans la recherche de nouveaux médi- caments, on a commencé par l'étude des effets sur l'homme ; d'abord par simple observation de cas réels d'abus et comparaison avec ce qui était connu des produits déjà contrôlés, notamment leur prototype la morphine. — 399 — Il y à trente ans, des méthodes ont été élaborées qui permettent d'estimer d'une manière semi-quantitative le risque de dépendance physique qu'implique l'emploi de substances de type morphinique. Ces méthodes se fondent sur l'expérience qu'une ‘\telle dépendance peut être maintenue en remplaçant la morphine par une substance capable de créer une dépendance du même genre. En d'autres mots si la substance remplaçante ne peut pas engendrer une dépendance morphinique, le syndrome de sevrage éclate. Cette. méthode dite « de substitution » peut être complétée par le « test direct » avec observation du comportement sous l'influence de doses croissantes, ainsi que du développe- ment éventuel d'une tolérance et d'un syndrome de sevrage suivant l’arrêt brusque de la médication ou qui peut être déclenché par des substances anta- gonistes spécifiques telles que la nalorphine. Lesdites méthodes ont été élaborées pour plusieurs species infra-humains également et c'est surtout le singe qui donne des résultats qui correspondent pas mal à ceux obtenus chez l'homme. Ainsi, le comité d'experts O.M.S. était en mesure de déclarer que « lorsque les constatations faites sur le singe sont catégoriques, on peut les considérer comme représentatives des effets à prévoir chez l’homme ». L'accent est sur ce qu'on peut prévoir chez l'homme. Toutefois, ce qui se produit en réalité chez l'homme sous forme d'abus et dépendance c'est moins le résultat de la dépendance purement physique que plutôt le résultat d'une dépendance dite psychique et pas moins des circonstances de la vie. Qu'il me soit permis d'entreprendre une petite excursion historique. Depuis longtemps la toxicomanie a été appelée un fléau social et c'est seulement assez récemment que ce terme fut interprété d'une manière réaliste et correcte, du point de vue de l'étiologie aussi bien que des mesures à prendre pour combattre ce fléau. Cette évolution fut aidée par l’acceptation d'une cer- taine terminologie qui était empruntée au langage de l'épidémiologie classique et qui vise la toxicomanie sous trois paramètres 1. la substance contagieuse — le microbe correspondant à la drogue ; 2. hôte — individu infecté, c'est-à-dire drogué ; et 3. milieu — surtout d'ordre culturel et social. Cette notion permettait de démontrer d'une manière convaincante 1) que le fléau doit être attaqué sur ces trois fronts à la fois et 2) que le drogué est « un individu qui, sous l’empire d’un besoin irrésistible, recourt habituellement à un stupéfiant au point de mettre directement en danger sa santé… », qu'’il doit donc être considéré en premier lieu comme malade et être traité et non pas puni en premier lieu. La notion du toxicomane malade fut renforcée quand le comité d'experts O.M.S. en 1964 a voulu mettre fin à l’usage souvent imprécis des termes « toxicomanie » et « accoutumance », à part le fait que < toxicomanie » était trop souvent encore identifié automatiquement avec < comportement cri- minel ». Il est donc apparu nécessaire d'adopter, pour désigner l'abus des drogues, un terme général qui correspond à une conception médicale et scien- — 400 — tifique sans toutefois préjuger de l'ampleur du risque pour l'individu et la santé publique ni des mesures à prendre du point de vue de contrôle. L'élément commun à l'abus de drogues des types les plus divers est un état de dépen- dance — qu'elle soit, selon le type de drogue, d'ordre physique ou psychique ou qu'elle ait ce double caractère. La notion de pharmocodépendance semble maintenant adoptée de plus en plus largement. Bien entendu, il est essentiel de spécifier le type de drogue envers lequel une dépendance s'est établie. Cependant, quelques malentendus subsistent encore à l'égard des rapports entre « dépendance » et « abus ». L'état de dépendance est la conséquence de l'interaction entre la substance chimique en cause et l'individu. C'est un phénomène qu'on peut décrire dans des termes empruntés des sciences biologiques. Ce phénomène peut, dans certains cas, être mesuré à des fins comparatives. Par contre, le terme « abus » s'applique plutôt à une situation considérée, en général, comme indésirable et même dangereuse, et par là implique un jugement des valeurs. Plus le comportement de l'individu en état de dépendance est incompatible avec les besoins ou sentiments de la société, plus l'abus est estimé indésirable et con- damné par l'opinion publique. De cette manière l’appréciation de l'abus et des mesures à prendre pour le combattre risque de tomber de plus en plus sous l'inluence des courants politiques. Une fois de plus on a essayé de faire rentrer les choses dans l'ordre naturel par une adaptation de la terminologie. Plusieurs organes et comités nationaux préfèrent maintenant parler de l'usage non médical au lieu d'abus. Le comité d'experts O.M.S. définit « abus » comme « usage excessif, persistant ou sporadique, incompatible ou sans rapport avec un emploi médical accep- table » ce qui équivaut au terme « usage non médical ». De plus, la confron- tation de ce terme avec celui de l'usage médical nous amène à examiner les relations entre eux, ce qui intéresse également des points de vue de l'auto- administration de médicaments de plus en plus répandus ainsi que de leur ou même de contrôle. Par exemple, l'administration légale de la méthadone, de « mainte- l'héroïne en Grande-Bretagne, à des fins du traitement nommé nance » d'une part, et leur abus par un individu dépendant d'autre part, à le même but, c'est-à-dire de maintenir un état de dépendance, toutefois dans des conditions et pour des motifs absolument différents. En face de facteurs si variés qui entrent en jeu, comment l'expert en la matière et le fonctionnaire national ou international peuvent-ils décider quelles mesures de contrôle ou de prévention serdient à prendre, à l’égard de quelles substances, dans quelles circonstances ? Jusqu'à aujourd'hui les méthodes exactes pour mesurer ces facteurs font défaut, et le besoin de se baser sur une plate- forme plus élargie que la psychopharmacologie a été reconnu par les organes internationaux en la matière. La convention unique sur les stupéfiants réserve la décision définitive à l'égard du contrôle d'une substance à la commission des stupéfiants qui ainsi devrait être tenue de prendre en considération ce qu'on appelle l'épidémiologie de l'abus qui, en tout cas, dépasse largement la compé- tence du pharmacologue ou clinicien. La convention sur les substances psycho- — 401 — tropes prévoit que l'O.M.S, constate que ladite substance peut provoquer un état de dépendance ainsi qu’une stimulation ou dépression du système nerveux central . ou des abus et des effets nocifs comparables à ceux d'une substance déjà contrôlée et qu'elle donne — ou risque de donner — lieu à des abus constituant un problème de santé publique. Egalement le comité O.M.S. d'experts de la pharmacodépendance a cité ce risque pour la santé publique comme seul indicatif pour un contrôle éventuel. Le comité ne s'est pas prononcé sur la définition d'un tel risque ni sur les moyens de le mesurer. Néanmoins l'évolu- tion d’une conception uniquement pharmacologique envers une philosophie plus large et réaliste est déjà un progrès, bien que les moyens d'apprécier la sévé- rité du problème de la santé publique, c'est-à-dire les méthodes épidémiolo- giques restent à développer. Revenons à la responsabilité du pharmacologue. Les méthodes expérimen- tales pour l'analyse de la dépendance du type morphinique sont applicables, mutandis mutatis, à d'autres substances dépresseurs du système nerveux central. Il est ainsi possible de constater, par un test direct ou de substitution chez le chien ou le singe, la présence ou l'absence d'une dépendance physique. D'une manière générale, l'aptitude d’'une substance à provoquer l’état de dépendance physique chez le chien semble correspondre à son pouvoir sédatif chez l’'homme. Toutefois, dans le cas des sédatifs hypnotiques ou tranquillisants (c'est-à-dire pour les drogues du type barbiturique n'ayant pas nécessairement la structure chimique des barbiturates) nous ne possédons pas une expérience aussi étendue que dans le cas des substances morphiniques. La méthode de la substitution, quand elle est appliquée à l’animal, devra faire l'objet d'études plus poussées et nous sommes encore loin du moment où l'on pourra porter un jugement définitif sur sa valeur quant à la prédiction concernant l'homme. Avec les barbituriques, des épreuves directes de dépendance et les essais de substitution sur l'homme devraient être faisables en théorie. Cependant, le sevrage comporte des risques considérables qui devraient exclure l'application de telles méthodes à l'homme. Quant à la dépendance soi-disant psychique on a pu distinguer — moyen- nant un questionnaire sur ce que ressentaient des anciens toxicomanes ayant une grande expérience — leurs réactions au pentobarbital par exemple, des réactions aux substances morphiniques ; mais une telle analyse ne pourra guère servir comme indicatif concernant le risque pour l'individu et la santé publique. Enfin, la méthode d'auto-administration, qui permettrait un jugement sur l'attractivité de la substance et par-là le développement d'une dépendance psychique, comporte des limites en ce qui concerne les substances dépresseurs du S.N.C. Par contre, ceite méthode peut servir à constater, chez le singe, le déve- loppement d'une dépendance psychique à l'égard de substances à action stimulante (cocaïne, amphétamine), mais on est loin de disposer d’une méthode comparative à cet égard, ou de la possibilité ou même de la certitude d’une conclusion concernant l'homme. — 402 — Pour conclure par un autre type de drogue pouvant engendrer une certaine dépendance, les hallucinogènes, nos outils expérimentaux sont encore moins développés. Evidemment, leurs propriétés très spécifiques sur l'homme ne se prêtent pas à l'imitation chez l'animal, ou seulement d'une manière très approxi- mative. En résumé : plus une substance est éloignée du type morphinique, classique et bien étudié, moins la médecine expérimentale dispose de méthodes pour juger et prévoir les risques présentés par le développement d'une dépen- dance à l'égard de ce produit. A part la dépendance, son usage non médical résulte d'une multiplicité de facteurs. Si la psychopharmacologie ne peut contri- buer qu'à une partie des arguments sur lesquels un contrôle devrait se baser, elle est néanmoins en mesure de dépister et décrire les effets spécifiques de certaines substances qui peuvent éventuellement donner lieu à l'abus. C'est une des raisons pour lesquelles on a remplacé la définition de la toxicomanie par la description de la pharmacodépendance. — 403 — 12 2 P e e 2 Ÿ w . æ 5 n sp f sl L n u4 â 1w î\. e tecrend > 4 ue faniggmm peslz àl a4ÿ t 2n © sm * 206 m - A r se SE A m Lug es tiopa népar nh Ds se jt. 2 {ere c4. 4F sh 1 d sect n 29if ralabqs se # # PE a. ; k FAd à Dé. inststt . 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P L e reves d L 55 E pétiits L n f, æ 'ä( p “ » E L pS ‘: 2 î S , e ; u 20 PE p EN ;.— # pa = ce . î 4* 9” = ... f E : : fc e pn e - c… E Ec > S - # p Pn 7 . q fc % n A $ 0 D, L % T , ÿé î es E L F, 4 2n * . e es n … À , L :Ë e u e î F Dex e . uR Législation espagnole des tôxicomunies Dr. J. CORBELLA Professeur de médecine légale U.A.B. Dr. A. BERTRAN-CAPELLA Professeur Chef |.N.T. Barcelone Dra. E. DOMENECH Professeur de psychopathologie infantile U.A.B. Faculté de Médecine, Université Autonome de Barcelone Institut National de Toxicologie, Barcelone A partir de 1970, la législation espagnole sur les toxicomanies devient plus rigoureuse. Celle-ci doit être étudiée en considérant trois aspects 1° La législation pénale ; 2(v Les dispositions à caractère préventif et de réhabilitation de la loi de danger social ; 30 Les dispositions à caractère administratif-sanitaire. Nous examinerons uniquement les substances qui rentrent dans la définition des toxicomanies et drogues. Nous laissons volontairement à part l'alcoolisme parce que, tout en étant la forme la plus fréquente et une des plus dangereuses de dépendance toxique, il possède déjà une législation particulière et spécifique. 1 — La législation pénale. Le Code pénal espagnol considère les pro- blèmes relatifs aux toxicomanies dans le chapitre des actes délictueux contre la santé publique. Les articles 341 et 342 traitent, d'un façon non spécifique de la fabrication et de la vente de substances nocives pour la santé. L'article 344 se rapporte d'une manière spécifique aux drogues et stupéfiants, signalant que lorsqu'il s’agit de ces substances on doit appliquer une peine d'un degré supérieur. Les toxicomanies habituelles étaïent ainsi considérées d’'une façon très générale dans le Code pénal. Le 15 novembre 1971, on modifia l’article 344 dans le sens de punir plus gravement tout trafic de drogues. Cet article dans sa nouvelle rédaction com- prend tout acte illégitime de culture, fabrication, élaboration, transport, vente ou trafic de drogues et stupéfiants et aussi tous ceux qui collaborent à sa diffu- — 405 — sion. Dans ces cas-là la peine est supérieure à six ans de prison. La simple consommation de drogues, par contre, n'est pas l'objet d'une législation pénale particulière. 2. — La loi de danger public et réhabilitation sociale. L'application de mesures préventives commence en Espagne par la loi de « Vagos y Maleantes » du 4 août 1933. Elle est modifiée le 4 août 1970 par la loi de « Peligrosidad y Rehabilitaciôn Social » (loi de danger public et réhabilitation sociale), qui n'est qu'une mise à jour de la loi antérieure. La première loi, celle de 1933, comprend les alcooliques et toxicomanes habituels (art. 2-6°) à qui on impose, en tant que mesure de sécurité, l'isolement thérapeutique dans des centres spéciaux (art. 6-5°) pour une période qui peut durer jusqu'à cinq ans (art. 19-b). Ainsi on appliquait au toxicomane uniquement des mesures préventives et on réservait à la législation pénale le droit de punir le trafiquant de drogues. La nouvelle rédaction de 1970 s'occupe d'un nouveau type de danger social : le trafic de stupéfiants et y fait allusion déjà dans l'introduction à la loi ($ 5). Ceci va faire double emploi quand le trafic de stupéfiants va être puni d'une manière plus concrète à partir de la modification du Code pénal du 15 novembre 1971. l'examen détaillé de cette loi de danger public nous permet d'observer les faits suivants A. — La loi concerne non seulement les ivrognes habituels et les toxi- comanes (art. 2-7°), comme avant, mais encore ceux qui induisent ou réalisent le trafic illégal ou favorisent la consommation de drogues toxiques ou de produits pharmaceutiques qui provoquent des effets analogues, ainsi que ceux qui possèdent ces produits de façon illégitime (art. 2-8°) Au consommateur il faut donc ajouter le trafiquant, et parmi les produits considérés comme des drogues il ne faut pas oublier ceux qui, d'une manière générale, peuvent passer pour des médicaments. on B. — Les mesures de sécurité qu'on a adoptées sont les suivantes applique aux alcooliques habituels et aux toxicomanes (qui pour le moment sont considérés ensemble), d'une manière simultanée ou successive selon le cas, quelques-unes des prescriptions suivantes 9) isolement thérapeutique en institution ; b) traitement ambulatoire ; c) défense de conduire des véhicules à moteur ; d) déclaration du lieu de résidence et surveillance obligatoire ; e) confiscation de toutes les drogues aux toxicomanes et défense aux alcooliques de rentrer dans les établissements où l'on vend des boissons alcooliques (art. 6-5°). ps — 406 C. — Pour les trafiquants les mesures sont plus sévères simultanément ils seront soumis à internement dans un chantier de travail ; confiscation de tout ce qui a rapport aux drogues (argent et substances) et amende ; fermeture du local s'il y a lieu. En sortant de l'établissement, défense de résider dans certains lieux (art. 6-6°). Dans les cas d’étrangers on peut, ou bien leur imposer ces mêmes mesures, ou bien les expulser du pays (art. 7). L'internement peut se prolonger jusqu'à un temps maximum de dix ans dans les établissements destinés au travail ; cinq ans dans les maisons de redressement et trois ans dans les autres cas (art 35). Le règlement de cette loi date du 13 mai 1971 et donne quelques direc- tives concrètes pour son application. Quelques mesures qui peuvent être d'une efficacité peu sûre, comme par exemple l'internement de dix ans d'un trafiquant de drogues, seront suivies d’une réhabilitation sociale avec l'obligation de mener une vie ordonnée (règl. art. 30). L'O.M. du 1°" juin 1971 signale quelques- uns des centres où l'on pourra appliquer les mesures prévues. 3. — Dispositions à caractère administratif-sanitaire. Il s'agit de l’ensemble de dispositions les plus nombreuses et des catégories légales les plus diverses. Ce furent les premières à apparaître sur le sujet. Les plus importantes sont celles qui ont un rapport avec les compromis à caractère international et qui tendent à établir des normes communes dans la lutte contre les toxicomanies. Le premier fait important de ce genre est la participation de l'Espagne dans la convention internationale de l’opium du 19 février 1925, qui fut publiée en Espagne en novembre 1929. À la même époque on créa ce qui fut appelé « Restriction de l'Etat dans la distribution et vente des stupéfiants » par décret-loi du 30 avril 1928. Son règlement apparut deux années plus tard, le 8 juillet 1930. Le nom de « Restriction » fut remplacé par celui de « Contrôle de stupéfiants » par O.M. du 18 février 1964. En mars 1966 l'Espagne ratifia la convention unique de 1961 sur les stupéfiants. Les normes actuelles en vigueur se basent sur les dispositions, qui ont valeur de loi, du 8 avril 1967 ; celles-ci régissent le service de contrôle de stupéfiants qui dépend de la Direction générale de la santé. L'O.M. du 31 juillet 1967 donne la liste des substances considérées comme stupéfiants ; cette liste a été l’objet de quelques modifications ultérieures. Des dispositions d’une catégorie légale inférieure réglementent les produits à inclure dans le groupe. On a abandonné la conception restreinte de stupé- fiant depuis l'O.M. du 14 août 1965 qui a ajouté des médicaments du type des barbituriques ou de l'amphétamine. 4. — Discussion. Aujourd'hui en Espagne, on tend à punir chaque fois plus sévèrement le trafic de drogues. Jusqu'en 1970 celui-ci figurait uniquement dans l’article 344 du Code pénal dans sa rédaction antérieure. Le fait d’inclure le trafiquant de drogues parmi les personnes qui sont l’objet de la loi de danger public (août 1970), et surtout la modification récente de l'article 344 du Code — 407 — pénal, sont la voie vers une lutte plus rigoureuse contre les toxicomanies portant principalement sur le trafic des drogues. Cependant il faut remarquer que la création de mesures nouvelles dans des champs d'action divers à donné lieu à un certain double emploi, étant donné qu'un même acte peut aussi bien être l'objet d'une imposition pénale que d'une mesure préventive. Les dispositions administratives ont pour norme générale de s'adapter aux conventions interna- tionales. — 408 — La nouvelle législation brésilienne A. C. PACHECO E SILVA (Brésil) Le gouvernement du Brésil, fort intéressé par le combat aux toxicomanes, a, dans ce but, promulgué une nouvelle loi, entrée en vigueur le 29 octobre 1971 et qui traite « de la prévention, de la récupération des drogués et de la procédure judiciaire ». Nous avons cru intéressant de porter à la connaissance de ce congrès un court résumé de la loi en question, évidemment élaborée au regard des caracté- ristiques particulières au Brésil. En effet, dans ce pays le problème des toxicomanies ne se présente pas avec la même gravité que l'on observe ailleurs, mais cependant les statistiques accusent une augmentation graduelle du nombre des toxicomanes, et l'adoption de mesures visant à combattre les toxicomanies et préservant en premier lieu la jeunesse est pleinement justifiée. TRAFIC ET USAGE DES STUPEFIANTS Le président de la république fédérale du Brésil a promulgué, le 29 oc- tobre 1971, la loi n° 5.726 qui détermine les mesures préventives et répressives relatives au trafic et à l'usage des stupéfiants ou des substances occasionnant une dépendance physique ou psychique. Conformément à cette loi, il est du devoir de toute personne physique ou juridique de collaborer au combat contre le trafic et l'usage des stupéfiants ou des substances occasionnant une dépendance physique ou psychique. Les mesures suivantes sont employées, entre autres, pour combattre le trafic et l'usage des stupéfiants |. — Interdiction aux particuliers de planter, cultiver, cueillir ou exploiter le pavot, la coca, la « cannabis indica » et autres plantes d'où puissent être extraits les stupéfiants ou substances occasionnant une dépendance physique et psychique. I1. — Destruction des plantes de cette nature sur tout le territoire national. Il. — Autorisation et fiscalisation par les autorités compétentes pour la culture de ces plantes aux fins thérapeutiques et scientifiques. — 409 — IV. — Autorisation et fiscalisation par les autorités compétentes pour l'extraction, la production, la transformation, la préparation, la possession, l'importation, l'exportation, la réexportation, l'expédition, le transport, l'expo- sition, l'offre, la vente, l'achat, l'échange, la cession ou la détention de stupé- fiants ou de substances occasionnant une dépendance physique ou psychique, aux fins thérapeutiques et scientifiques. V. — Observation par les établissements pharmaceutiques et hospitaliers, par les établissements d'enseignement et de recherches, par les autorités sani- taires, policières ou douanières, des dispositions légales relatives aux stupéfiants ou substances occasionnant une dépendance physique ou psychique. Le gouvernement agira en collaboration avec les organismes internationaux reconnus et avec les autres pays en ce qui concerne l'exécution des conventions que le Brésil s'est engagé à respecter. Est obligatoire l'exécution des projets et des programmes nationaux et régionaux destinés à informer la population, plus spécialement les jeunes gens, des méfaits provoqués par l'emploi indu de stupéfiants ou de substances qui occasionnent une dépendance physique ou psychique, comme l’élimination de leurs causes. Sur tout le territoire national, les éducateurs d'établissements enseignant suivront des cours pour les préparer au combat, style hospitalier, à l'usage et au trafic des stupéfiants ou substances occasionnant une dépendance phy- sique ou psychique. En ce qui concerne la récupération des drogués, les autorités pourront ordonner leur internement dans des établissements hospitaliers pour traitement adéquat. Les moins de dix-huit ans devront être internés dans des établissements hospitaliers pour le temps nécessaire à leur récupération. Pour ce qui est de la procédure judiciaire, la loi établit une série de dispo- sitions pour la punition de ceux qui cultiveraient des plantes destinées à la préparation de stupéfiants ou de substances occasionnant une dépendance physique ou psychique. Il est également défendu de porter sur soi, pour usage personnel, des stupé- fiants dont le commerce est interdit. Des peines d’un à six ans de prison et des amendes de trente à soixante fois le plus haut salaire minimum en vigueur dans le pays seront appliquées à ceux qui emploieront des stupéfiants ; ces peines seront augmentées d'un tiers si le stupéfiant est vendu, administré ou fourni à des moins de vingt et un ans ou à quiconque qui, pour une raison quelconque, a sa capacité de discernement ou d'autodétermination diminuée. Celui qui importe, prépare, produit, met en vente, ou offre même gratui- tement, a en dépôt, transporte, porte sur lui, garde, administre ou livre de quel- que façon que ce soit à la consommation un stupéfiant, sans autorisation ou en — 410 — ® désaccord avec la règle légale ou réglementaire, subira une réclusion d'un à six ans et une amende de 50 à 100 fois le plus haut salaire minimum en vigueur dans le pays. La loi en question a été dûment réglementée et le ministère de l'Education et de la Culture a été chargé de la coordination et de l'exécution des projets et programmes d'orientation populaire relatifs aux maux provoqués par l'emploi des stupéfiants. Pour l'exécution de ces normes un organisme d'assistance a été créé : le Conseil de prévention antitoxique. De plus, comme Î| s'agit d'une infraciion contre la sûreté nationale, l'ordre politique ou social et l'économie populaire, ainsi que dans le cas de commerce, possession ou facilité d'emploi de stupéfiant ou substance occasion- l'inter- nant une dépendance physique ou psychique, de désobéissance à diction spécialement prévue par la loi concernant les étrangers, l'expulsion de l’infracteur étranger pourra être décrétée moyennant une enquête sommaire laquelle ne pourra excéder le délai de cinq jours pendant lesquels le droit de se défendre est laissé à l'accusé. Août 1972 A.C. Pacheco e Silva — ki1 — Quelques aspects et considérations sur la législation pénale brésilienne de la toxicomanie NELSON PIZZOTTI MENDES (Professeur de droit pénal dans les facultés métropolitaines unies et de Guarulhos et 7° Procureur de la Justice du district de la capitale de Sao Paulo - Brésil) CARLOS EDUARDO DE BARROS BRISOLLA (9° Procureur de la Justice du district de la capitale de Sao Paulo - Brésil) TOXICOMANIE Considérations sur le problème brésilien 1 Qu'est-ce que la toxicomanie ? La toxicomanie est un état d'intoxication périodique ou chronique, nocif pour l'individu et pour la société, résultant de l'usage répété d'une drogue naturelle ou synthétique. Voici ses caractéristiques «) nécessité impérieuse de prendre la drogue et de s'en procurer par tous les moyens possibles ; b) tendance à vouloir augmenter la dose ; dépendance d'ordre psychique et parfois physique des effets de la drogue. c) Le manque de drogue. leur cruauté à travers Les symptômes se reflètent dans l’expression d'anxiété de l'individu. Lors de la suppression des drogues du genre morphine ou héroïne, le patient témoigne d’une forte anxiété ; il est pris de tremblements, de palpitations ; il a des nausées, des vomissements, des diarrhées et ressent des douleurs dans tout son corps, et ce, pouvant aller jusqu'à avoir des hallu- cinations visuelles. Dans le cas des barbituriques, leur suppression peut amener des convulsions, des hallucinations visuelles et auditives, semblables au — 413 — délire de l'alcoolique. La suspension de la cocaïne et des stimulants (erronément dénommés psychotropes), comme le Pervitin et la Dexedrina, pour leur part, provoque rarement des symptômes d'une telle gravité. 3 Classification des drogues. Nous classons les drogues en cinq grands groupes, à savoir 1) les euphoriques : l'opium et les succédanés, ainsi que la cocaïne ; 2) les fantastiques : L.S.D., la mescaline et la « maconha » ; 3) les enivrantes : l'alcool, l'éther, le chloroforme ; 4) les hypnotiques elles englobent les barbituriques et les carbamides ; 5) les excitantes d'origine végétale la caféine et le tabac. Les drogues les plus en usage au Brésil. Les drogues les plus en usage au Brésil sont, en premier lieu, les stimulants, la « maconha » (cannabis sativa) et les barbituriques. La cocaïne et la morphine figurent dans les dernières places. NOMBRE DE DROGUES AU BRESIL ET NOMENCLATURE DES DROGUES Des estimations du département d'investigations criminelles de Sao Paulo calculent à environ 100 000 le nombre de drogués dans tout le pays. Cette estimation laïisse cependant beaucoup à désirer, en raison de la grande extension du territoire brésilien et, en conséquence, du défaut de moyens de communication, et aussi à la suite de l'existence d'immenses surfaces dépour- vues de tous genres d'entités ou d'organismes officiels spécialisés dans la fourniture de données statistiques. Il n'existe même pas, en cours, des enquêtes relatives à la criminoloïgie susceptibles de donner une idée sur toute l'enver- gure du problème. Seule la capitale de l'Etat de Sao Paulo possède un fichier, lui-même incomplet et présentant des lacunes. Dans ce fichier, sont enregistrés 3 500 toxicomanes, que la police pense représenter seulement 10 % des drogués incorrigibles et 0,5 % de débutants. Sao Paulo, en toute première place, et l'Etat de Guanabara, en second, sont les deux plus grands centres de drogués au Brésil. Et bien après, selon la statistique précitée, vient Pôrto Alegre, capitale de l'Etat de Rio Grande do Sul. Dans les Etats du Nord-Est, on fait surtout usage de la « maconha », étant donné — et c'est un fait à souligner — que cette herbe est cultivée dans cette région en quantité presque massive. Les drogues les plus en usage par nos drogués sont les amphétamines ou psychotropes (bolinhas), la « maconha » et les barbituriques. S'ensuivent — 414 — la cocaïne, puis les dérivés de l'opium tels que la morphine et l'héroïne et ensuite l'héroïne elle-même. Le L.S.D. est d'introduction récente et ses usagers ne sont pas encore en grand nombre. La « maconha » (diamba, liamba, marijuana, herbe du diable, etc.) est de loin la plus préférée d'entre toutes au Brésil. Elle pénètre dans les couches sociales moins favorisées et atteint une partie substantielle, des étudiants. La « maconha » est extraite de certaines parties des feuilles de la cannabis sativa de lineus dont la fibre sert à fabriquer des tissus rustiques comme le chanvre. Selon les spécialistes, elle provoque une espèce de forme d'excitation mentale, accompagnée de troubles, de somnolence, d’irritabilité et de dépressions, ainsi que d'un affaiblissement de l'organisme. Le drogué, après les premières bouffées, commence par avoir les yeux rouges et les muscles du visage contractés. Vient ensuite l'enivrement un délire agréable se transformant aussitôt en une profonde agitation. Certains tombent dans un état de prostra- tion ; d'autres chantent, crient ou courent. Commettre des crimes devient très possible dans un tel etat. L'effet passé, le drogué sent la faim. « Bolinhas » : Elles ont commencé à être en usage pendant la Seconde Guerre mondiale Elles stimulent le système nerveux, font perdre l'appétit et peuvent conduire a la folie. Elles se prennent généralement par ingestion orale (comprimés, « bolinhas ») ou par piqûre intraveineuse. Au Brésil, les plus courantes sont la stenamina, le pervitin, la dexedrina et le dexamil. Barbituriques : On y à souvent recours pour neutraliser les effets des « bolinhas ». Ces dernières excitent ; les premiers calment, donnent sommeil, perturbent la coordination des mouvements et des sens. Les barbituriques sont obtenus à partir de la synthèse de l'urée ou de l'acide malonique. Les plus vendus au Brésil sont le namurom et le nembutal. Cocaine : Elle est extraite de la feuille de coca, plante des hautes plaines des Andes (Colombie, Bolivie et Pérou). Elle produit une sensation d'euphorie et de force, et même sans qu'elle soit traitée, elle se transforme en une poudre blanche que le drogué aspire : la muqueuse du nez est la partie la plus sensible à l'action de la cocaïne. Le cocaïinomane est pâle et il souffre de tachycardie, d'insomnie et d’hallucinations qu’il voit colorées. Après un usage prolongé, le drogué souffre d'un affaiblissement des fonctions psychiques, de fatigue, d'angoisse et d'insatisfaction. Acheté à la source, le kilogramme de cocaïne revient environ à Cr. $20.000,00 (U.S. $3.300,00). Ofrium : Extrait des capsules du pavot, l'opium proprement dit est très peu en usage au Brésil. I| prédomine chez les immigrants d'origine asiatique (Chinois, Japonais et Coréens). Néanmoins, son dérivé, la morphine, qui calme la douleur et provoque un sommeil profond, est plus largement en usage. La plupart des drogués par la morphine sont des personnes qui ont affaire elles- mêmes à cette drogue (médecins, infirmiers, personnel d'hôpital, pharmaciens et même des malades qui en avaient déjà fait l'usage mais pour d'autres fins). L'héroïne, également dérivée de l'opium, étant d'un effet bien plus puissant, — 415 — et, par conséquent, plus chère, est d'usage parmi les classes économiquement plus aisées. L'héroïne pénètre au Brésil à travers les grands résaux interna- tionaux, et le kilo revient à Cr. $22.000,00 (U.S. $3.400,00), somme exor- bitante. LE PROBLEME DE LA TOXICOMANIE RELEVANT DE LA CRIMINOLOGIE En raison de son extraordinaire développement, l'ingestion de drogues cause actuellement de graves perturbations d'ordre social. Depuis la première cigarette de « maconha » jusqu'aux amphétamines et aux toxiques plus violents, dans ce stage de polytoxicomanie que le drogué parcourt jusqu'à finir dans un sanatorium ou dans une prison, quels sont donc les moyens à notre portée pour trouver une solution à ce problème ? Dans des statistiques récentes effectuées par le C.N.F.E., « Conselho Nacional de Fiscalizaçao de Entorpecentes » (Conseil national de contrôle des narcotiques), dans presque 187 maisons de santé dans le Brésil entier, on a calculé 8928 toxicomanes. (Le C.N.F.E. ne considère toxicomanes que ceux qui sont internés dans des hôpitaux ou enregistrés dans des dispensaires après des examens médicaux ou de laboratoire.) Des 8 928 toxicomanes enregistrés, le nombre d'alcooliques était de 8 462, alors que l'on ne comptait que 466 drogués par les narcotiques. Certes, cette enquête ne correspond guère à la réalité, le nombre de drogués brésiliens étant incontestablement supérieur aux chiffres donnés. La majorité des drogués n’arrivent pas aux hôpitaux, et à peine une partie infime parvient à suivre un traitement quelconque de désintoxication à l'hôpital. Actuellement peu de choses peuvent être faites au Brésil pour guérir le vice. Le drogué doit être interné dans un hôpital spécialisé pour une période non inférieure à trois mois, la première fois, et six mois en cas de rechute. LES TOXICOMANIES ET LA LOI BRESILIENNE Nous avons déjà défini antérieurement la toxicomanie comme étant < un état d'intoxication périodique ou chronique, nocif pour l'individu et pour la société, résultant de l'usage répété d'une drogue naturelle ou synthétique ». Considérons maintenant les différentes époques de la législation concer- nant ce problème. La Constitution fédérale du Brésil (promulguée le 24 janvier 1967) juge qu'il est de la compétence du gouvernement ce qui se réfère à la prévention et à la répression du trafic de narcotiques et de drogues dérivées, conformé- ment à ce que stipule le chapitre !l, paragraphe VIII, alinéa b. — 416 — Des formes législatives pénales du problème n’ont guère été trouvées dans les statuts de l'Empire ni dans ceux de la République. Ce n'est qu'avec le décret-loi du 25 novembre 1938 (n° 891) qui a réforme une petite législation qui existait alors, que nous avons pu avoir des dispositions d'une loi traitant spécifiquement de la production, du trafic et de l'usage de narcotiques. | convient de rappeler que les dispositions de cette loi ont traite de l'internement et de l'interdiction civile des toxicomanes ; elles ont traité aussi des pénalités, et ont fixé des mesures d'une longue portée. Par la suite, le Code pénal (décret-loi n° 2-848 du 7 octobre 1940), toujours en vigueur au Brésil, ayant pour but de prendre la population sous sa tutelle, à considéré dans son aspect particulier la santé publique, qu'elle a garantie contre des faits clandestins et frauduleux de danger commun, qu'il s'agisse du commerce ou de la possession (donner ou faciliter) de substances stupéfiantes. L'importation ou l'exportation, la vente ou l'exposition, même à titre gratuit, ‘le transport, le fait de porter sur soi, d'avoir en dépôt ou la garde, le fait de donner ou bien de quelque manière que ce soit la remise de substance narcotique pour usage, sans autorisation ou en contradiction avec la détermi- nation légale ou réglementaire, constituent des délits que le Code pénal frappe avec une sévérité toute particulière. Il s'agit, comme il est aisé de le constater, de faciliter l'usage de narco- tiques ou d'en faire le commerce clandestin (art. 281 du Code pénal). L'avant- projet, dans son article 305, et le Code pénal de 1969 qui a cessé d'être en vigueur (art. 314) ont, d'une manière générale, maintenu, dans la description, une hypothèse de danger abstrait où les dommages subis par la personne ou par la collectivité sont présumés. Cependant, la loi n° 5-726 du 29 octobre 1971, actuellement en vigueur au Brésil, traite des mesures préventives ou répressives applicables au trafic de narcotiques ou de substances qui déterminent une dépendance physique ou psychique. (Cette loi offre une forme différente de celle de la description pénale ; elle établit des mesures relatives à la criminologie prévues pour la prévention et crée une nouvelle forme de procédure destinée à vérifier des procédes illicites et d'autres faits liés au problème.) D'une façon générale, et pour terminer, nous formulerons ci-dessous nos critiques sur les principaux points légaux. Voici succinctement nos commentaires sur les principaux éléments de la forme légale 1} ACTION PHYSIQUE : Il s'agit de crime aux aspects multiples et qui requiert les 14 verbes pour désigner son action matérielle. Toutes ces actions ont pour cause le narcotique qui, du point de vue médical, a une grande portée, c'est-à-dire il inclut toute la substance susceptible de provoquer une torpeur ou un plaisir physique ou psychique. (Au Brésil on utilise d'autres — 417 — dénominations : toxique enivrant, soporifique, stupéfiant, enivrant, analgésique, narcotique, hypnotique, excitant, etc. selon l'action qu'il provoque, produisant tels ou tels phénomènes subjectifs décidant de la dénomination.) L'article premier du décret-loi n° 891 du 25 novembre 1938 encore en vigueur énumère les substances narcotiques qui peuvent constituer l’objet matériel du dispositif légal. 2) OBJET MATERIEL : Ces substances énumérées dans le décret précité constituent non seulement l'objet de conventions internationales, mais leur énumération légale est également donnée simplement à titre d'exemple (et non limitative) puisque d'autres substances nouvelles peuvent produire le même effet, substances implicitement comprises dans les effets en question (comme par exemple le L.S.D., la mescaline, etc.). Bataglini, dans une étude publiée dans le Nuovo Digesto Italiano (vol. V, n° 99), rappelle que le juge doit, le cas échéant, pouvoir reconnaître le genre de stupéfiant qui existe dans des substances qui n'ont pas été incluses dans les listes officielles toutes les fois que celles-là exercent sur le système nerveux les mêmes influences qui caractérisent les substances qui ont l'habitude d'être dénommées < stupéfiantes ». 3) CLANDESTINITE : Il ne suffit pas que la substance soit narcotique. Il est nécessaire qu'elle conserve ses propriétés, et si, dans n'importe quelle circonstance, elle venait à les perdre et devenait inoffensive, il n'y aurait plus alors de motif de parler de délit puisqu'il n'existerait plus de danger. L’expression juridique donnée au délit étant « commerce clandestin ou le fait de faciliter l'usage de narcotiques », on punit le commerce abusif ou l'emploi irrégulier de narcotiques. Ce que l'on incrimine c’est l'importation, le dépôt, la vente, etc. irréguliers ou illégaux. La loi ne prohibe pas le com- merce légal de telles substances qui, bien que nocives à la santé, ont des propriétés thérapeutiques et analgésiques, soulageant ou faisant cesser la douleur. ELEMENT SUBJECTIF 4) C'est la fraude générique. Le suejt actif a la volonté libre et consciente de pratiquer toute action intégrante de la des- cription, désirant le faire contre les dispositons légales ou réglementaires et sans l'autorisation de qui de droit. Il est évident qu’un tel fait suppose qu'’il connaît l'espèce de la substance en question. 5) CONSOMMATION Le crime se consomme lorsqu'une des actions constitutives de la description est pratiquée. Etant donné l’ampleur du dispositif de la loi (qui comprend l'importation, l'exportation, le fait de l'avoir sur soi ou de l'avoir en dépôt, faits entièrement consommés), nous jugeons difficile la tentative de commettre le crime. 6) PENALITE. : Elle sera d'un an à six ans de réclusion et appliquera une amende de cinquante à cent fois le plus haut salaire minimum en vigueur dans le pays. Par ailleurs, il existe certaines formes de crime qui sont punies — 418 — par de plus fortes pénalités en ce qui concerne les sujets actifs spéciaux comme les médecins, les dentistes, les infirmiers, etc. ou qui déterminent d'autres pénalités pour des crimes commis dans des circonstances particulières (alentours d'écoles, sociétés sportives, hôpitaux, etc.). PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DE LA LEGISLATION BRESILIENNE Voici les principaux points de la loi sur les substances narcotiques ou sur celles qui déterminent une dépendance physique ou psychique (loi n°5-726 du 29 octobre 1971 « traîte des mesures préventives et répressives au trafic et à l'usage de substances narcotiques ou qui déterminent une dépendance physique ou psychique et prévoit d'autres mesures ») : 1) Toute personne, physique ou morale, a le devoir de collaborer dans la lutte contre le trafic des drogues et contre leur usage ; 2) Parmi les mesures préventives, figurent la prohibition de la plantation, de la culture, de la récolte et de l'exploitation par des particuliers, du pavot, du coca, de la dénommée « cannabis sativa » ainsi que d’autres plantes desquelles peuvent être extraites des substances narcotiques, sans compter la destruction de ces plantes sur tout le territoire national, sauf quand elles sont destinées à des fins thérapeutiques ou scientifiques ; 3) Au début de chaque année scolaire, les éducateurs devront prendre part à des cours organisés par le gouvernement pour le combat au trafic et à l'usage de narcotiques ; 4) Les élèves qui utiliseraïient ces substances ou initieraient quiconque à leur usage verront leur inscription annulée pour une année scolaire entière ; 5) Les drogués par des substances narcotiques ou par celles qui déterminent une dépendance physique ou psychique seront amnistiés à la condition qu'ils acceptent de se récupérer du vice par un traitement. LA REPRESSION PENALE ET LES DROGUES 1 — Considérations. Il existe des lois de caractère antiscientifique qui considèrent coupables les victimes du vice afin de leur infliger des pénalités les privant de leur liberte, en invoquant comme seule raison le fait de prendre certaines drogues. Toute sanction de caractère pénal contre des personnes en marge de la société, qui ont recours à ces vices soit pour le simple désir d'imiter, soit par déformation psychique ou par nécessité de s'affirmer, doit être déclarée comme abus du droit de punir. — 419 — 17 La culpabilité, comme expression et fondement de la norme sujette à incrimination, en plus d'être un attribut personnel de la personne à punir, est aussi un jugement moral selon les normes de culture sociale. Ni l'élément psychologique, ni l’élément normatif ne sauraient exister à l'égard de ceux qui sont irrésistiblement poussés vers le vice, ceux-ci finissant par être un instrument de forces psychologiques destructives. La pénalité est une institution de caractère compensateur-éthique-pédago- dans la mesure où l’auteur gique compensateur, répond du fait de se mettre en révolte contre le droit ; éthique, parce qu'elle est imprégnée de contenu moral qui non seulement affirme cette pénalité, mais la considère comme un instrument dynamique pour la sauvegarde des valeurs ; pédagogique, parce que, annulant les penchants au délit, elle cherche à rééduquer l'homme délinquant. En conséquence, la répression .pénale, loin de résoudre le problème de la toxicomanie, ne fait que l'aggraver non seulement en fonction du plan indi- viduel de la personne qu'elle frappe — laquelle ne sera pas l'objet d'une attention prophylactique — mais aussi en fonction du plan collectif, vu que la dégradation personnelle du condamné contribuera d'une façon certaine à sa rechute. Avant d'avoir recours à la pénalité, le juriste doit établir des mesures visant strictement à guérir, en tenant compte non pas de la pratique d'un délit ou d'un autre fait relevant d'une pénalité — comme c'est le cas pour les mesures de sécurité — mais seulement de l’état de danger personnel. Celui-ci doit être considéré en fonction d'un mode de vie et d'un caractère déterminé qui, indépendamment de la réalisation de tout acte pénal typique, révèle la probabilité de commettre un délit. Bien qu'elles n'aient point une durée préfixée, de telles mesures sont imposées par le juge ou par le tribunal dans un procès de caractère adminis- tratif, après l'examen de la preuve spécialisée et de la propre personnalité de l'auteur, et ce, pour recommander son internement indépendamment de toute contagion préalable. Tous les pays scientifiquement développés doivent traîter les victimes de la toxicomanie au moyen d'une espèce de Droit pénal de mineurs, recomman- dant la vigilance familiale, le traitement psychothérapique ainsi que l'internement selon le degré de croissance du mal. 2. — Développement de la législation par rapport au drogué. Le Code pénal brésilien de 1940 à exempté de pénalités les drogués par les stupéfiants, ordonnant toutefois des sanctions à ceux qui en faciliteraient leur usage, à ceux qui feraient du commerce clandestin avec de telles substances ou encore à ceux qui, en qualité de médecin ou de dentiste, ordonneraient les substances en question en dehors des cas thérapeutiques ou dans des doses supérieures au nécessaire ou bien avec infraction au dispositif réglementaire. — 420 — La jurisprudence des tribunaux brésiliens, comme d'habitude, était en faveur de l'amnistie des drogués sauf lorsqu'il était prouvé qu'en dehors du vice, ils avaient commis un des actes prévus dans l'article 281 du Code pénal et ses paragraphes. Si l'on notait cependant que l'auteur du fait était un malade mental ou que son développement mental était incomplet ou encore qu'il était un arriéré et qu'au moment de l’acte ou de l'omission (commerce clandestin, facilité d'usage, etc.) il était incapable de saisir le caractère criminel de ce fait ou ne savait pas comment agir, le juge ou le tribunal n'appliquait que la mesure de sécurité qui consistait dans l’emprisonnement puisque le danger était léga- lement présumé (art. 22, 78, | et 88, n° 1 du Code pénal). Mais si l'agent faisait seulement usage de la substance, on n'appliquait alors ni la sanction ni la mesure de sécurité. C'est en ce sens que le Suprême tribunal fédéral, de même que les tribunaux des Etats, se sont prononcés maintes fois. L'avant-projet Nelson Hungria, par le moyen de l’article 305, a commencé à infliger des pénalités aux drogués. ( 385 Cependant, avant qu'il ne soit transformé en loi, le décret-loi n du 26 décembre 1968 traîtant de cette matière est entré en vigueur, et il a ajouté aux modalités déjà établies dans le Code pénal (art. 281) celle de porter avec soi illégalement, pour son propre usage, une substance stupéfiante ou qui détermine une dépendance physique ou psychique. C’est ainsi que, modifiant l'orientation de jurisprudence adoptée depuis 1940, l'on a pensé à appliquer des pénalités également au drogué. 3 — L'accusation portée contre les drogués est internationalement condamnée, car ils doivent être soumis à des mesures de caractère tendant exclusivement à les guérir, à des mesures d'assistance médicale et non pas être persécutés par la police (Barnes et Teeters, New Horizons in Crimino- logy, 1960). Le fait d'infliger des pénalités au drogué est considéré par les systèmes juridiques modernes comme étant une véritable absurdité des législations pragmatiques. Aussi, les autorités médicales se dressent-elles à l’unanimité contre cette aberration (Sebastian Soler, Derecho Penal Argentino, 1950, vol. IV.). Au Brésil, la doctrine, par le truchement de ses propagateurs, affirme que le toxicomane ou le simple intoxiqué habituel est un malade qui a besoin de traitement et l’on ne saurait admettre qu'il soit l'objet d'une pénalité. (Nelson Hungria, Comentärios ao Côédigo Penal, IX vol.; Magalhaes Noronha, Dirieto Penal, vol. IV. ; Magalhaes Drumond, Comentdérios ao Cédigo Penal). Enfin, la simple possession de substance pour usage personnel n'est pas considérée comme un délit par les Codes pénaux suivants : Cuba, article 460 ; Italie, articles 446 et 447 ; Colombie, article 260 ; Costa Rica, articles 325/330 ; Chili, articles 313 et 314 ; Guatemala, articles 233/235 ; Uruguay, article 223. — 421 — Lu solution proposée par quelques pays d'infliger une pénalité — comme ce fut le cas au Brésil — ne pourrait avoir aucun appui, car la pénalité a un caractère éthique compensateur et l'on ne pourrait jamais prétendre que le toxicomane a des conditions de subir ses effets. 4. — L’actuelle solution légale brésilienne. Avec la promulgation de la loi n° 5-726 du 29 octobre 1971 qui prévoit des mesures préventives et répressives contre le trafic de narcotiques ou de substances qui déterminent une dépendance physique ou psychique, ainsi qu'à leur usage, il a été établi ce qui suit (chapitre Il) : Art. 9. — Les drogués par une substance narcotique ou par celles qui dé- terminent une dépendance physique ou psychique, et qui pratiqueraient les crimes définis dans l’article 281 et ses paragraphes du Code pénal, seront sujets à des mesures de récupération établies par cette loi. Il faut donc dire que les drogués re seront plus soumis à des mesures répressives, mais plutôt à des mesures de simple récupération. Le champ d'action de la loi relative à la criminologie s'est étendu lorsqu'’il a déterminé que quand le juge aura reconnu que l'infracteur est drogué et qu'’en raison du vice il n'a pas la faculté de comprendre ou de savoir comment agir, il ordonnera son internement dans un hôpital pour traitement psychiatrique, le temps nécessaire à sa récupération. En conclusion, en établissant des mesures non punitives à l'encontre des toxicomanes et en considérant le drogué comme une victime que l'on compte récupérer, la loi brésilienne atteint la plénitude de son développement scien- tifique. — 422 — The drug scene and the illicit trafficking of drugs in the U. S. Virgin Islands Submitted by : Dr. George A. MOOREHEAD Executive Director Virgin Islands Commission on Alcoholism and Narcotics, Department of Health St. Thomas, Virgin Islands THE DRUG SCENE AND THE ILLICIT TRAFFICKING OF DRUGS IN THE U.S. VIRGIN ISLANDS Mr. President, colleagues, distinguished speakers, panelists, visitors, ladies and gentlemen: lt is an honor and a privilege for me to speak to you at this Second International Congress on Drug Abuse. On behalf of his Excellency Melvin H. Evans, Governor of the Virgin Islands and the people of the Virgin Islands, | would like to extend to you, to the President and the people of France and all the distinguished persons gathered here this morning sincere and warmest greetings. The U.S. Virgin Islands (St. Thomas, St. John and St. Croix) have an estimated population of approximately 79,831. Our close proximity to the United States, Puerto Rico, South America, the West Indies (British, French and Dutch)} has made this island paradise which at one time was known as the “‘Pearl of the Caribbean’”’ permeable to drug abusers and has encouraged the illegal entryÿ of drugs into the territory. The drug scene varies on the three islands. On the island of St. Thomas, with 28 square miles and an estimated population of 39,285, the number one drug of abuse is marijuana, followed by the central nervous system stimulants (amphetamines and its isomers), sedatives (barbiturates), heroin, and the tranquilizers. — 423 — The chief drug of abuse on the island of St. Croix with 84 square miles However, soft drugs such and an estimated population of 38,509, is heroin. as amphetamines, sedatives, marijuana, tranquilizers are also being abused to a lesser extent. St. John is the smallest island of the group with twenty square miles and an estimated population of 2,037. Here marijuana is the chief drug of abuse. However, exempt narcotics such as paregoric and cough preparations containing opiate derivatives appear to be à favorite with U.S. maïnland residents. A small quantity of cocaine has entered the territory. However, the problem with cocaine is not as grave as the other drugs which have been mentioned. The schools and college are affected by the flow of drugs into the territory. Illicit drugs entering the Virgin Islands are brought in through various channels. Among some of these channels are: Tourist liners coming directly to the islands; small boats entering our harbours from different islands, Puerto Rico and the South American Countries; air transportation coming from other areas of the world; private planes which are using the facilities of our airports; persons travelling from island to island, Puerto Rico, the mainland. Drugs are smuggled in through U.S. Customs and the Post Office. The Governor and the people of the Virgin Islands are joining hands with all nations of the free world in an effort to stop a further escalation of the drug problem. In conclusion, it is my expectation that from this conference | shall be able to find better methods which will offer greater opportunities to save my people from the ravages of this unfortunate and dreaded menace. Thank you very much. — 42h — Il. - Aspects cliniques et thérapeuthiques Présidents de séance : Dr. ROUMAJON Président de l’Association française de criminologie (France) Dr. FULLY Secrétaire général de la Société internationale de criminologie [France) ** 4 P % “ æ e »x Ÿ p e . T qi . ” es v st. P , x _ = v ; e P LS e # u d v ba # R 2 p e r , é , A 5 ce E #e p sé d — L À x R d e 7 v R . 18 ; L p 1n € en Ÿ" us Ch À ué e c E 2 P c . p b e F n . . u r , —£‘1‘_n,, 4 ° à Ln vs La 7 E 4 P p u p 4 e P A es n L p “*« e e 4 e 5” e , pc â | 1444 3 e > " = e dn ce v u L Ps n e e # E . b de = L 5 S e n î; z h d # “ . i . L v , pae sn P > % * vs # Ç T 4 Ÿ p è 14 % ‘<r C Jâ As a v S es n Æfi 06 ; 4. 04 - c A 15 °L S A f en , à E u X se A \:À e “ 2 n . L (h E w. e G = pn . 4 S Qe . ; »0 — L- $ 54 & L Ÿ—n : 2 É ; L . E e n S L u @ ; e L e 2 e e — c u P > . û 2 x E P S “ ÿ A , ; E B. n , $ f 4 A E 2 $‘ â . e . e p , & 5 æ s. P 24 fard = Êÿ . Ls é 5 e e = e ; ë * , S ds L ” e . ë $ E E e n 0 » se A A p Î . 37 4 î ce L = 5 e e 4 = e ut > … . L vx Ss sn u S % s> n , ," L . e r P P A u d e Pn t % # A d se “ 4 v e st L # _ e F , G COMMUNICATIONS The treatment of opiate addicts in the United Kingdom (1968-1971) by THOMAS H. BEWLEY, M.A., M.D., F.R.C.P.l., D.P.M. Consultant Psychiatrist - Drug Dependence Treatment Units St. George's, St. Thomas's, Tooting Bec Hospitals. INTRODUCTION A system of controlled prescribing of opiates for addicts was instituted in Tennessee in 1913 with a rigidly guarded permit system and a specified druggist for each addict. (“The Tennessee System”’?). Although this system was abused in a few cases its good results appeared to far outweigh its defects and it led to the collection of a considerable mass of data about drug addiction which could not otherwise have been easily obtained (Brown L.P. 1915). Uncontrolled prescribing of heroin (““The British System”?) led to a marked increase in the number of known opiate addicts in the United Kingdom and _ an Interdepartmental Committee (1965) recommended changes to deal with this. These were implemented in 1968 following changes in the Dangerous Notification of addiction became Drugs Act (1967). to controlled drugs compulsory and the prescribing of heroin or cocaine to an addict could only be carried out by a specially licensed doctor. At this time the Department of Health set up a number of special clinics (the majority in London) to treat opiate addicts. In evaluating the effectiveness of such clinics, since abstinence as a goal is unlikely to be achieved in any but a small minority of cases, it is necessary to try and evaluate how patients function. Better overall control of drugs available should be reflected in a reduced incidence rate. POPULATION TREATED With the setting up of clinics and with compulsory notification of those dependent on opiates it has proved possible to acquire more information about those who are dependent. Bransby (1971) has reported on the — 427 — characteristics of all patients notified by hospitals (virtually all by special treatment clinics). There were 2187 patients, 82 % were male, 18 % female. Tables 1-8 give further details of the group and their use of drugs. Bewley, Mahon and James (1971) and Mahon (1971) have described the characte- ristics of 491 opiate addicts attending 3 London clinics. Of these 80 % were British, 97 % white, 84 % were single or separated, 71% under 25 years, 78 % unemployed when first seen. 83 % mostly associated with other addicts, 71 % had criminal records (67 % of these ante-dated opiate use). The follow up at one and two years of all (397) attending the first year showed that 52 % were still attending clinics, 18 % off drugs, 12 % in prison or hospital, 2 % dead, 16 % some otler outcome. Of those attending 40 %, were working and 60 % using drugs other than those prescribed at times. There had been a 50 % reduction in the number of arrests. 78 % of the sample recorded were unemployed at the time they came first for treatment. Most of these associated heavily with other addicts Of those recorded 70 % had criminal being part of a drug subculture. records, but for 70 %, of these the first arrest had occurred before first opiate use Most had been involved in some black market activity. CHANGES SINCE CLINICS INTRODUCED After three years of the working of the New Act and the introduction of special clinics it appeared that there had been a decline in the number of new cases appearing and about 30 cases a month appeared in 1969 and 1970. (Table 9, Fig. 1). The total number of patients attending also remained steady (Table 10, Fig. 2). The total amount of heroin prescribed had been reduced markedly and the amount of methadone prescribed remained steady (Table 11, Fig. 3) (Department of Health & Social Security). lt was possible in the case of 26 patients attending St. George's Hospital to compare the mean weekly amounts of drugs prescribed, as reported by them and the amounts dispensed confirmed by their retail chemists, for a three month period before attending the clinic with a three month period a year later (Table 12). There had been a reduction in the amounts of opiates prescribed and relatively more methadone was used, all prescribing of C.N.S. stimulants had stopped. This mirrored the overall changes in prescribing policy by all clinics (Table 11, Fig. 3). lt might be suggested that possibly there are as many or more addicts than before but that they don't attend clinics preferring to get all their drugs from black market sources. This does not appear likely since patients who attend do not tell us that this is the case. Also the ratio of arrested addicts who had not previously been reported to arrested addicts who were previously known, remains constant. Finally, the overall death rate appears to have dropped. (Table 13, Fig. 4) (Home Office.) — 428 — FOLLOW UP The follow up of 397 patients (all who attented 3 clinics in the first year) showed that the majority continued to attend either the same or another The total number of all addicts known clinic for maintenance (Table 14). to the Home Office at the end of 1969 and 1970 are shown in table 15. In a comparison of a three months’ period before attending a clinic with a period of three month after they had been attending for a year, there _ were significantly lower arrest rates in the second period. (X* — 18.8 p = .001) Table 16. In another survey in Brixton Prison (the remand prison for all adults in the London area), the number of addicted prisoners admitted declined steadily for two years, after clinics were started (Fig. 5). PREVENTION There is some evidence that setting up special clinics has had a limited success in containing the problem. The price of heroin and methadone on the black market increased significantly in the year after clinics were started. (Heroin from £1 — £6 per 60 mgm. Methadone 10 mgm. ampoule from 25 p. to 1.50 p.). Following the setting up of clinics it was both more expensive and less easy to become addicted. The number of new cases of dependence on opiates in 1969 was only 3.5 % higher than 1968, whereas previously there had been a 50 % increase each year. In 1970 there was a slight drop in total numbers. The total number of new cases seen in 1969 was lower than in 1968. This trend continued in 1970. More methadone 1S now prescribed and less heroin. DISCUSSION Gardner and Connell have reported the findings in 107 opioid users attending a drug dependence clinic in London between March 1968 and February 1969 in relation to clinical groups, management policy, dosage of drugs prescribed, diagnosis of dependence and the use of biochemical tests for the presence of drugs in urine. Diagnosis and deciding maintenance Some patients were prescribed doses were especially difficult problems. heroin or methadone linctus despite a negative urine, and some of these became addicted during their attendance at the clinic. They considered that heroin maintenance therapy should be re-evaluated and in young persons this approach should be used with great caution, if at all. Assessment of urine for the presence of drugs was a vital part of diagnosis, treatment and a rigorous management regime. (Gardner, R.H. and Connell, P.H., 1970.) Gardner reported on deaths in United Kingdom opioid users between 1965 m 420 — and 1969 and showed that accidental overdosage and self administered overdosage of methadone had significantly increased. (Gardner, R.H. 1970). Stimson and Ogbourne in a survey of heroin addicts attending clinics showed that 84 %, reported that in the months before interview they used drugs other than those prescribed for them by the clinic and 34 % reported criminal activities other than those covered by the Drugs Act during the three months before interview (Stimson, 1970). Chapple and Gray (1968) reported on one year's work at a centre for the treatment of addicts which operated three major treatment programmes, a general supportive programme, a methadone maintenance programme and 6£ofi narcotics”” programme. They thought that young or early drug takers who came for treatment Zacune et al 1969 reported a were more likely to achieve abstinence. follow up study of heroin users one year after an initial survey was carried out (Kosviner et al 1968), and thought that the policy of containment and the impact of legislation had been positive. Mahon (1971) has also reviewed the British experience exhaustively. This paper confirms that the setting up of special clinics to prescribe for opiate addicts has had some limited success. There has been a decrease in availability of opiates on the black market and a decrease in the rate at which new cases are seen. Among those attending clinics there has been an increase in the number working Those and a decrease in the number receiving sentences of imprisonment. attending the clinics frequently continue to misuse drugs of all types, but manage to function better despite this. Less than 20 % attain complete abstinence from all drugs. Although there are difficulties in prescribing opiates for addicts (Bewley, T.H. and Fleminger, R.S. 1970) the desirable results still outweigh the defects, as was the case in 1913 ([Brown, L.P., 1915). REFERENCES BEWLEY (T.H.) and FLEMINGER (R.S.), Staff/Patient Problems in Drug Dependence Treatment Clinics. Journal of Psychosomatic Research (1970) 14: 303-306. BEWLEY (T.H.), JAMES (I.P.) and MAHON (T.), Evaluation of the effectiveness of prescri- bing clinics for narcotic addicts in the United Kingdom (1968-1970). Chapter in: Report of the International Symposium on Drug Abuse. (Ann Arbor 1970) Ed. Zara- fonetis C.J.D. (awaiting publication 1971). BRANSBY (E.R.), À Study of Patients Notified by Hospitals as addicted to drugs. Health Trends. November 1971, London. BROWN (L.P.), American Journal of Public Health 1915: 323. CHAPPLE (P.A.L.) and GRAY (G.), One Year'‘s work at a centre for the treatment of addicted patients. Lancet 1968, i. 908 - 911. DANGEROUS DRUGS ACT 1967, H.M.S.O0. London. GARDNER (R.), Death in United Kingdom opioid users 1965-1969. Lancet (1970) 2: 650 - 653. GARDNER (R.) and CONNELL (P.H One year's experience in a drug dependence clinic. 455 - 45 Lancet (1970), ii. INTERDEPARTMENTAL COMMITTEE: Drug Addiction. Report of the Interdepartmental Committee (1961), H.M.S.O. London. INTERDEPARTMENTAL COMMITTEE: Drug Addiction. Second report of the Interdepart- mental Committee (1965), H.M.S.0. London. — 430 — KOSVINER (A.) MITCHESON (M.) MYERS (K.) OGBOURNE (A.C.), STIMSON (G.V.) ZACUNE (J.) EDWARDS (G) Heroin use in a provincial town Lancet (1968), 1 1189 - 1 STIMSON (G.V.) and OGBOURNE (A. C) Survey of Addicts prescribed heroin at London inics. Lancet (1970), . 1163 - ZACUNE (J.) Year Later MITCHESON (M ), MALONE (S.), Heroin use in a provincial town - One International Journal of the Addictions (1969) 4: 557 - 57 ACKNOWLEDGEMENTS | am very grateful to the Department of Health and Social Security for information about patients attending clinics and the overall patterns of prescription of opiates, and particularly to Dr. A. Sippert and Dr. E.R. Bransby | am also very grateful to the Home Office, Drugs Branch, and particularly Mr. H.B. Spear for information about number of addicts known to them number of deaths, and for much help with the follow up of my own patients Finally, | am very grateful to Dr. |.P. James and Mr. T. Mahon who have provided information about the characteristics of patients attending clinics and in gaol — 431 — TABLE 1 Age when an opiate or methadone or cocaine was first used —— Prraiue —— AGE YÉARS INFORMATION AVAILABLE under 16 17 18 19 20-24 25-29 30 and Ï 14l15 over PLACE OF BIRTH ! | | 14 PER CENT OF PATIENTS rrs |J0 19quin Jo 3U99 19d squoned [je = MALES ALL PATIENTS (n = 1,786) l( s;uauudN Ë 87 0.8 14 7.6 14.2 16.7 16.6 12.5 23.6 5.0 1.6 England AIl patients ë l\ ä 88 0.7 1.6 8.5 14.2 17.6 17.1 12.9 22.0 4.0 14 Began taking drugs before 1éé7 778 1.2 25Ù 9.9 14.8 18.4 16.8 11.8 19.6 3.6 1.8 Began taking drugs in 1967 or later 506 0.8 6.3 13.3 16.4 17.6 14.6 25.7 4.5 0.8 Wales, Scotland, — h32 — Republic . es 5 - . . . IrisÏ1 159 86 1.3 0.6 3.8 12.6 12.6 13.2 11.9 8.8 1.9 —-— PR 11 U.S.A., Canada 56 86 1.8 5.4 214 14.3 14.3 7.1 23.2 10.7 1.8 Elsewhere and not known è 63 94 1.6 12.7 ! 15.9 111 31.7 114 4.8 _ =— —— p S = FEMALES ALL PATIENTS (n =— 401) 329 82 0.6 3.7 3.0 10.3 19.2 18.5 12.8 23.1 6.1 2.7 England AIl patients e 273 83 0.4 44 2.5 10.6 18.3 18.7 13.2 23.8 5.5 2.6 Began taking drugs before 196 173 0.6 6.4 4.0 10.4 18.5 19.7 11.5 20.8 5.8 2.3 n Began taking drugs in 1967 or later 100 1.0 11.0 18.0 17.0 16.0 29.0 5.0 3.0 Elsewhere and not known . 56 — Source ° . BRANSBY, E.R., Health Trends, November, 1971. TABLE 2 Type of opiate or methadone or cocaine first used INFORMATION AVAILABLE PER CÊNT wHO FIHË'Ï'_ UÎED THE DRUG — PLACE OF BIRTH | NUMBER PER CENT HEROIN | METHADON CocapIE MORPHINE OTHER opiate of patients È°£ all patients MALES ALL PATIENTS (n =— — 1,786) 1714 96 89.8 3.7 0.4 3.6 England All patients 1418 97 90.5 4.0 0.4 2.9 2.2 Began taking drugs before 1967 775 1.3 91.2 0.5 3.4 3.6 Began taking drugs in 1967 or later 505 90.9 6.1 0.4 2.4 0.2 Wales, Scotland, Northern, Ireland, Irish Republic 168 90 89.3 3.6 5.9 % — 433 — U.S.A., Canada 62 95 80.6 12.9 6.5 Elsewhere and not known 66 99 86.4 1.5 4.5 7.6 =— Ë FEMALES ALL PATIENTS (n = — 388 97 401) 92.5 2.6 1.0 2.6 England Al! patients 316 97 92.4 2.8 1.0 2.2 1.6 Began taking drugs before 1967 170 93.5 0.6 1.8 1.8 2.3 99 92.9 Began taking drugs in 1967 or later 5.1 2.0 & Elsewhere and not known 72 Ë Source : BRANSBY, E.R., Health Trends, November, 1971 TABLE 3 Current (1) and past use of drugs BORN ENGLAND (MALES) (n = — 1284) - NOT TYPE OF DRUG CURRENT IN PAST NEVER KNOWN Heroin 90 Methadone 54 27 11 Other opiate 17 52 24 Cocaine 24 23 37 16 Barbiturate 21 13 47 19 Non-barbiturate sedatwe/hypnohc 18 12 47 Amphetamine 45 34 11 10 propnetory Amphetamme barb)turale 14 49 21 16 pi Hallucinogen 27 46 22 Cannabis 31 40 16 13 (1) Within one month of first attendance at hospital Source BRANSBY, E.R. Health Trends, November 1971 TABLE 4 Current (1) and past use of drugs BORN - WALES, SCO AND NORTHERN IRELAND, IRISH REPUBLIC (MALES) (n = 159) —— r — NOT TYPE OF DRUG CURRENT IN PAST NEVER KNOWN % % Heroin Methadone 60 21 12 Other opiate 25 38 29 Cocaine 29 22 33 16 Barbiturate 23 17 40 20 Non-barbiturate sedahve/hypnohc 15 15 42 28 _ Amphetamine 57 31 Amphetamme barbflurate proprietory pill . 17 44 20 19 Hallucinogen 26 41 26 40 20 17 L Cannabis (1) Within one month of first attendance at hospital vource BRANSBY, E.R. Health Trends November, 1971 — h34 — TABLE 5 Current (1) and past use of drugs BORN - U.S.A. AND CANADA (MALES) (n 56) - _ NOT TYPE OF DRUG CURRENT IN PAST NEVER KNOWN Heroin 94 Methadone 44 15 27 Other opiate 38 30 KVvocaine 27 19 Barbiturate 21 17 35 ÊÊ Non-barbiturate sedahve/hypnohc 11 14 46 29 Amphetamine . 30 19 29 22 Amphetamme barbl!umte propnetory pi 25 45 27 Hallucmogen 21 44 30 Cannabis 18 38 19 25 100808 PRU qa) Within one month of first attendance at hospital Source BRANSBY, E.R. Health Trends, November 1971 TABLE 6 Current (1) and past use of drugs 20 = BORN - ELSEWHERE AND NOT KNOWN (MALES) (n 63) NOT TYPE OF DRUG CURRENT IN PAST NEVER KNOWN o 89 Heroin Methadone 54 17 21 30 Other opiate 2Ë 35 KVvocdaine 27 22 30 21 27 Barbiturate 14 37 Non-barbiturate sedatxve/hypnohc 16 11 43 30 Amphetamine 46 25 18 11 Ampheîammc barb1!urate proprietory pi 13 28 35 IIalluc1nogen Cannabis 35 29 Ë s, A (1) Within one month of first attendance at hospital Source BRANSBY, E.R. Health Trends, November, 1971 — 135 — 4 TABLE 7 Current (1) and past use of drugs BORN - ENGLAND (FEMALES) (n = — 273) — — — _— _— - NOT TYPE OF DRUG CURRENT IN PAST NEVER KNOWN o % Heroin 91 Methadone 56 21 14 15 50 31 Other opiate Locaine 17 20 42 21 26 — Barbiturate 28 13 33 Non-barbiturate sedat1vc/hypnohc 18 12 40 30 _ Amphetamine 52 32 Amphetamine- bcrb11urate proprietory 15 37 24 24 pill . Hallucinogen 30 41 27 Cannabis 27 37 19 17 —— ( Within one month of first attendance at hospital Source BRANSBY, E.R. Health Trends, November, 1971 TABLE 8 Current (1) and past use of drugs BORN - ELSEWHERE AND NOT KNOWN (FEMALES) (n = 56) —— NOT TYPE OF DRUG CURRENT IN PAST NEVER KNOWN % % % Heroin 89 Methadone 59 23 11 Other opiate 15 58 22 KGocaine 23 17 38 22 Barbiturate 20 22 40 18 19 50 Non-barbiturate sedatwo/hypnot1c Amphetamine 39 27 20 14 Amphetamine-barbiturate proprietory pi 15 24 37 24 Hallucinogen 12 54 27 Ï Cannabis 22 34 24 20 = À À — _ E _ PU OIR (1) Within one month of first attendance at hospital Source BRANSBY, E.R. Health Trends, November 1971 TABLE 9 First notification from hospitals in England and Wales of heroin, cocaine and methadone addicts 1968 1969 1970 1971 January …… 111 January 76 January 36 January 33 February 141 February 64 February 35 February March 209 March 72 March 24 March 39 April 325 April . 71 April 34 April 24 May 189 May 40 May uc 0 00 30 June 135 June 50 June ... 29 July 138 July 51 July 35 August 79 August 44 August . 27 September 105 September 59 September Sl October 89 October . 53 October 32 November 120 November 54 November 43 December 95 December 34 December 28 TOTAL ……s 1736 668 404 Source : Dept. of Health and Social Security. — 137 — TABLE 10 England Number of Out-patients attending Hospital for Treatment of Opiate Addiction 19 (e) 8 1969 1970 AT END OF MONTH 2Es E AN - ï LoNDON ELSEWHERE TOTAL LONDON ToTAL LONDON ELSEWHERE ToTAL . ELSEWHERE l Ë —s | : January 246 68 314 895 219 1,114 891 240 1,131 â 325 83 408 894 236 1,130 209 245 1,154 February 99 | March. 462 94 556 04 256 ! 1,160 Jé 1,160 | April 687 111 798 927 230 1,157 947 224 1,171 38 — 1 798 147 945 934 23 1,171 s63 228 1,191 May î —— 224 936 234 966 167 ! June 799 1,023 È 1,170 1,133 fuly 855 215 1,070 964 216 1,180 986 163 1,149 August 868 204 1,072 924 212 1,136 992 167 1,159 897 236 1,133 914 244 1,158 982 178 1,160 September 985 177 | October 896 234 1,130 922 257 1,179 1,162 | November 919 227 1,146 898 245 1,143 262 180 1,142 December 921 218 1,139 903 241 1,144 956 175 1,131 e r Source ë . Dept. of Health and Social Security. TABLE 11 Quantities (in grammes) of Heroin and Methadone prescribed each month England and Wales METHADONE (2) HEROIN () In othe£ In Ampoule Presentation MONTHS Î | | Ï — = TOTAL LOoNDON ToTaL LOoNDON ToTaL Ë ELSEWHERE | ELSEWHERE \ ELSEWHERE | 1968 ful us s00000000 2355 335 2690 August 2777 432 3209 September 2488 369 2857 October 2482 437 2919 November ... 2218 406 2624 December 2175 421 2596 1969 January 2178 383 2561 February 1793 363 2155 March 1744 387 2131 April 1633 378 2010 May 1550 373 1923 [une 1470 380 1850 fuly 1490 359 1849 August 1399 438 1837 587 655 228 35 263 3September 1263 349 1612 820 103 923 221 58 279. | October 1307 372 1679 861 101 962 221 79 300. | November 1250 283 1533 850 86. 936 210 67 277. | December 1323 315 1639 810 86 896 232 81 313 1970 January 1300 307 1607 764 79 843 215 83 297 February P 1226 340 1566 691 63 754 193 58 251 March …c 0000 00000 1362 305 1667 827 70 897 249 58 307 1377 293 1670 833 62 895 283 349 April 1162 289 1452 847 907 240 62 302 May 1169 240 1409 891 67 958 248 50 298 June u00e s0000000 1152 230 1382 992 83 1003. 247 41 289 fuly 1168 191 1359 890 77 967 241 33 274 August 1109 220 1329 924 107 1031 222 42 264 October September 7000001000 1100 222 1321 920 94 1014 237 57 299 November …. 1046 228 1274 930 105 1035 227 45 272 …… 1131 226 1358 931 109 1040 251 41 291 December a) No figures available for Heroin before July 1968. (2) No figures available for Methadone before August 1969 Source : Dept. of Health and Social Security. — 439 — TABLE 12 Mean weekly total drugs prescribed (26 patients) DRUG 3 MONTHS 12 MONTHS BEFORE CLINIC LATER Heroin 16,720 (mg) 4,790 (mg) Cocaine 3,770 Methy1amphetaminä (i..\'r.) . à 5,910 Methadone (ampoules) 430 3,000 Methadone linctus or tabs 740 TOTAL OPIATES 17,150 8,530 TOTAL STIMULANTS 9,680 Hs TABLE 13 Deaths among addicts — SUICIDE NATURAL CAUSES YEAR ATTRIBUTABLE TO DRUG MISUSE MURDER OR ACCIDENT OR NOT KNOWN TOTAL 1960 rrrc 1961 Æ 1962 1963 10 1964 1965 13 17 1966 13 1967 20 29 1968 38 1969 46 * 1970 32 + 44 () One not previously known, (+) Three not previously known Source ; Home_ Office, London. — 440 — TABLE 14 FOLLOW UP 1 YEAR 2 YEAR | . Attending same Clinic 148 123 Attending Other Clinic 75 83 In-patient 42 21 Penal Institution 28 27 Died One Attendance 32 22 only (Nil prescribed) Other 36 38 * Ï 33 74 Not known to be using drugs TOoTAL 397 397 ‘ — * Other 38 + Not known 74 Deported Since prison 29 Abroad Since probation/ rance . 4 Attending Gener ner 'al %’ra|ctili'o— 13 14 Since hospital 15 Using Amphetamine only Since attending as O.P. 14 Other Other 12 ME ETE EME E S p ue cd ETE RR RS CR SS — hôt — TABLE 15 Known opiate addicts in united Kingdom — | CUMULATIVE TOTAL FOR YEAR DECEMBER 31st Year ……s c000000000000 1965 1966 1967 1968 1969 1969 1970 Total 927 1349 1729 2782 2881 1466 1430 Aged under 20 145 329 395 764 637 224 142 Aged 20 347 558 906 1530 1789 897 959 Aged 35 and over and unknown 435 362 428 488 455 345 329 Number taking heroin 521 899 1299 2240 1417 499 436 Number taking metha- 1011 992 one 7 156 243 486 1687 Source : Home Office, London. TABLE 16 Income and arrest record * —— —— _ 3 MONTHS 12 MONTHS BEFORE AFTER attending clinic Sources of Income = Work .. 32 27 18 — Social Security . 19 — Parents or relatives — Crime — Other or not stat.o;:l î Current weekly Income — Under £5 .. 12 15 — £S - £1IS 29 22 — Over £l5 16 [Uncertain 11 11 ARRESTS. 29 (*) St George’s Hospital patients. — 442 — EJjs,1. FirsT MoTIFICATIONS 200- 4150— {1oo4 50 — | 1468 1369 AY#HO rET S3 6Y ot+bV 6>bv cOS { É k ï } Ê‘ -c0o9V î| L- L.. —— — m= — :l=- —-—----- —- 555 50 — A ËÊ- Ë EE_ O-c S5 -----} 5320550 _— î Ê|L s= 0ume — (a 10 |:: î:| —— l':l il: Ë Sése -c —— -— ‘Ê“ :Ë ËL È:— Ë ÊI mo0ve7 oosr H ; DyRIN3SIA Ï ! qno SyuMES Je A “ 4G * A L oo02 L_ Amount - Heroin 4% Mettadone Prescribed each M tFL 4500 Methadone ' Î ! T ;: amps sthr Î 10007 pruentatsons L _.Ë_ Ë Î ‘ê l:| -— _ÉÎ- +----" r "{' ; î€{; _Î. 4007 aot AVAILABLE < 4968 1363 4940 350° — ngoÏ n 3000 T —JL — 2500 7F x — Quo0 — 1 _— — TS 1 — - T T 500 be 16 TT 1000 | | Soo u E E Juty 4196% 1369 44e fre.3 Hüà: death = amomg Addiets _ Source : Home Gf&fice Lon&èn . bo 50 yoO — 30 20 4D n 4360 L | #S$4È94qæo' NU MBER OF PHYSICALLY DEPENDENT NAÀCOTIC ADDICTS RECEIVED AT BRIXTON PRISON FACH MCNTII (AVERAGEO FOR THREE MONTH PERiOD) FAON JANVAAY 1953 To AUGUST 1970- 5 ûN 201 A b\ — h7 — N N, Ï 410 - i !T N % | o- M A MJZ AÆASOND IJIFMA UHJJASOND ; â MAMIJT Ë 1968 1969 1970 = - (N = 245) ( 223) = 2440) 6 _ P RE A % … « r f <4 L nn v 2 ‘ $ v % e : E A 2 A es e e x#x Z = w . rÀ L; e uA , x 2n ; [s A ts than rn Bn E Ts f *. 2 * e* « f » e î X p-di 5 2 - st £ Lx e Z N 2 $ p q P fS e E # ,% ä 00 à ; ; P p € e n sé p d à L r ’: n Ç Ë E v n e w , we se Cù En 3l PS î À L “ — . ie A 2s E P ë ä “ # en us e : e E w %ä._—» G t e uf . A C . Z r . t f, E « u P Fren n C ,)f‘: e u n G c2 , L %' Rs n E , e C 5 e A . 5 - ps eF , L u # . \3 R F R E UE JÎ; es ex $ g1 w ps e ä . d poa sL 3 ; , Én 4 E 260 S a:<r @ e u â e E * RE ÿä . G d L f E e . “ va cA d # ä es # e 0 6 Ë e 2 B r A 3 à! E Lc ; p . & As A é Ls » ; e ; ; æ ue A 1 s° — u 4 x » wt A ; e ; n æ . 5 “ es ssjeus , A Ps :: > e E A : = . » e — é - 5 . ; e Tts c Ls % , " e T2 d S J L e n u . z v PS b > A 79 L ds ;{îz ue E> P 4 . A 2 2 n* . À m E “ d - — . @. L ; sOR ARFE L . . ps = PE ’4&»— . . LN # ‘â«\ e L L e e - . ripséé A Æ e L 2 A E A , n , P # e ; . = E b c é . n T 3 9 . C A . s4 e , — L ; é P 08 cs es ë e v u © . v » A Ps A E “ … e C - p :Ë G Combined methadone-antianxiety drug treatment in opioid addicts À preliminary report by Velta H. MIKELSONS, MD, (1) Thomas A. McCLELLAN, MSW, and John W. CURRAN, Jr, BA Fifty-five veterans requested treatment for drug addiction. Thirty-one met the criteria for the methadone program. Twenty patients were treated with methadone exclusively. of this group, two successfully detoxified, five continue treatment and thirteen failed (abused street drugs and persistently demanded supplementary psychotropics). This failure group subsequently underwent combined methadone-hydroxyzine pamoate or methadone-chlor- prothixene treatment. Seven successfully detoxified, three are in the detoxi- fication process and three continue treatment. Encounraged by these results eleven new patients were started on methadone-antianxiety drug combination. Five from this group successfully detoxified, two are in detoxification process, four continue treatment. No toxicity or any adverse drug reaction occurred in either group. Our experience treating addicts with methadone-antianxiety drug combination appeared to be safe, leading to considerable reduction in methadone dosage and successful management of detoxification. # National health priorities of the Federal Government have shifted to meet the growing concern over increased heroin addiction in the U.S.A. Large methadone maintenance clinics are emphasized as an acceptable treatment modality. Criticism has developed over treating addicts with large doses of methadone, which contributes to the diversion of the drug to the illicit market, and to maintaining addicts virtually non\funclional due to excess (1) Dr. Mikelsons is Director, Veterans Administration Outpatient Drug Treatment Program, Ft. Snelling, St. Paul, Minnesota. Mr. McClellan is staff social worker and Mr. Curran is the drug counselor in this program. — kh9 — sedation. The major psychological difficulties of most addicts are immature behavior, low stress tolerance and anxiety. Methadone treatment does not significantly eliminate or reduce these problems. Our search is directed at exploring a combination of drugs used simultaneously with methadone which would be safe and effective in solving these problems. Von B. Pellmont (1), et al in 1960 described the effectiveness of chlor- prothixene and its remarkable tolerance in human therapy. In 1961, Von H. Grimmeisen (2) described six patients addicted to alkaloids used as analgesics. The addition of chlorprothixene in the treatment of these patients resulted in the reduction by one-half of the alkaloids. After increasing the dosage of chlorprothixene over a three week period these patients were reported to be free of pain on chlorprothixene exclusively. Stengel and Wandrey (3) in 1962 reported the successfull use of chlor- prothixene in over three hundred surgical procedures in dogs. The chlor- prothixene was used as a sedative and in combination with methadone for The results demonstrate the usefulness of chlor- potentiation of anesthesia. prothixene as a reliable and well tolerated drug which was used to reduce the methadone dosage. Our clinic is staffed by a full-time physician-psychiatrist, social worker, drug counselor and licensed practical nurse working together as a treatment team. Fifty-five patients requested treatment for drug dependency or addiction over a ten-month period. AIl patients treated were male veterans ranging in age from nineteen to fifty-eight. AIl had a history of multiple-drug abuse and at least one prior treatment failure. The majority were white, single, mid-twenties and high school graduates. At least one fourth came from broken homes. One third had served in Viet Nam. Thirty-one patients met the criteria for methadone treatment. Twenty were initially treated with liquid methadone (daily dosages ranging from 20 mgms to 130 mgms). Thirteen of these patients failed on methadone treatment and were subsequently tried on combined methadone and liquid hydroxyzine pamoate or chlorprothixene. There was no toxicity or any adverse drug reactions. Careful observation and study of these thirteen patients on the drug combination clearly indicated the following: 1} hydroxyzine pamoate and chlorprothixene can be used safely _ with methadone; 2) the dosage of methadone can be considerably decreased; 3) there was less sedation and _increased alertness, activity level, positive attitude and cooperation; — 450 — 4) considerable improvement in social functioning and use of clinic rehabili- tation services. The major effectiveness of the drug combination became evident with those patients in transition from methadone maintenance to detoxification. Seven of these patients were able to successfully complete detoxification in contrast to the two patients in the methadone group. The increased dosage of antianxiety drug during this period clearly demonstrated the patients growing capacity to tolerate the severe anxiety associated with the detoxification procedure. The above mentioned results encouraged us to start eleven new patients on combined methadone-antianxiety treatment. The average methadone dosage ranged from 20-40 mg daily, with the addition of antianxiety drug tailored to the patients individual need. Again there were no adverse drug reactions, this group also clearly demonstrated the effectiveness of the combined drug treatment. Five patients successfully detoxified, two are in the detoxification process and four are in continued treatment. Our experience in treating opioid addicts with methadone-antianxiety drug combination indicates that this method is relatively safe, leading to consi- derable reduction in methadone dosage and successful management of detoxi- fication and rehabilitation. Non proprietary and Trade Names of Drugs. Hydroxyzine Pamoate - Vistaril (Pfizer). Chlorprothixene - Taractan (Roche). REFERENCES Pellmont von B, et al: Pharmacological Examination of Taractan - A Neuroleptic Drug with Specific range of Action. Schweiz Med Wschr 90: 598-599, Grimmeisen, von H: Experiences with the Neuroleptic Agent Taractan in Anesthesia and Clinical Practice. Munchen Med Wschr 103: 1923-1925, 1961. Stengel, (G.), Wandrey, (D:) Experiences with Chlorprothixene in Veterinary Practice. Tieraerztl Umsch 17: 1-12, 1962. — 451 — 15 A 3 A e # A p 1 C cé Da. 0 En >4>42 - …,\r$t E As ; poty 18 e ps 2 — , 54 fhx M [3 c T G n dn æ q l t s£x C6 'A“î.} \ï,Ïé.h““ # sn ,4(;,\-“,—î‘::":ŸŸÏŸ mm ct st bofen “ K Js n 5 es ÿ 7 10 L 4 e Pn L mX S p en pi u »a4 ‘nase6 sA % H “ 7 v « gu e Jes # [ se Obet v ; ä 9 $ w e 195 Ktc pn A B p3 u ue q € el #3 14 E « 2 —# 25 t d 4 Isost 2 b 1 Ÿ e E rae 1 ce 1s e xn He E z o15:4 Dénm * A p se u 4, « e 3 A p aEz B é 2 l s, & . ns . bl "x L PEPEN S æ séei a æ v x rs 7î{2“ PN L se ? 4 qn* t parvé rr X PRctd E el ÿ:%“ää C 2n ul A 1!M.“æ v vté A v d c 3‘æî U, k L f P xé b 4n ( t us P d P {1 E » L 3 w tee Œ d e r L # Gh 12 2 W . A * E . se 7 . L 9 L L 2 fs 21 s24 u v L p e # e * e G ps e L é b :« L Ls E . n B ë 5 . e L a1t S . L * - e 2 Î . e 42 . e fRE d Ÿ , e L E H e J . 4% L L . L n F 4 f PS es E . A J … & e PL .. , $ a = se 5 2 . ". 5 , » ” É7 b q e É A‘: E, * 1c st n E e , vs e e p 5. - 4 A 4 12 u{.‘.à 8 E 6 e y E e 1T 6 . - 4 k3 " E É px p n . p . F e ué ps , maie e > d n . s. 5Αä E . Ms ; e ts e e —. È‘ , . 5 . v e ‘3 L se PS B . 4 e . R 5 1s ‘ e A n L p se s; , S, L KS . L , r ï w» 20 Péte ; [5 T4 . . # É ë [N . e f L A t “ .. 4 Cc PE . ; . w = p? L; e Moyens de contrôle de l'état de manque aux opiacés par E. FOURNIER - C. PIVA - J. DUGARIN - Ch. BISMUTH Depuis trois ans, nous recevons au Centre anti-poison et à la consultation de l'hôpital Fernand-Widal des toxicomanes qui sont pour la plupart utilisateurs de dérivés de la morphine. Nous avons été amenés à hospitaliser ces sujets en raison de maladies somatiques intercurrentes, ou d’état de manque confirmé, ou bien de demande de sevrage. Nous avons déjà décrit les maladies somatiques justifiant l’hospi- talisation. Sans traitement, l’état de manque que nous envisagerons maintenant présente cliniquement une intensité variable suivant les doses habituelles de toxique. !l est assez monomorphe par ses symptômes subjectifs. I| débute par des manifestations d'anxiété, avec recherche ou demande de drogue, dans les trois à six heures qui suivent la dernière prise. Il est étonnant de noter, à ce propos, qu'il existe encore à ce moment une quantité très notable de toxique dans l'organisme. On pourrait donc parler à ce stade de peur du manque, plutôt que de manque vrai. Dans les heures qui suivent, apparaissent plus ou moins régulièrement les signes de la classification de Lexington nausées, bâillement, larmoiements, et rhinorrhées, associés plus constamment à des douleurs et des contractions pénibles des membres, et à des épisodes de sueurs. Tous ces signes augmentent encore l'anxiété et entraînent un état d'agitation qui domine le tableau. Une insomnie rebelle s'installe ; c’'est l’un des symptômes les plus gênants en raison de l'anxiété des malades et de leur agitation nocturne. Dans les cas particulièrement graves mais rares (35 % dans notre popu- lation), nous avons constaté des épisodes fébriles avec troubles digestifs importants, entraînant une déshydratation, et parfois même une insuffisance rénale fonctionnelle. Ces cas ont nécessité une prise en charge provisoire dans le centre de réanimation. Dans les cas moyens, notre but a été d'essayer de rendre supportable l'état d'abstinence. paR 453 — En 1969, nous avons commencé par utiliser des neuroleptiques ou des tran- quillisants à l'exclusion de toute substance stupéfiante. L'arrêt brutal est mal supporté, et la demande d'opiacés est constante. Nous avons surtout utilisé la lévomépromazine (nozinan) en raison de son action anxiolytique, et les benzodiazépines (valium, séresta). Les doses dépendaient de l'état clinique et sont restées relativement faibles en ce qui concerne le nozinan (moins de 100 mg), beaucoup plus fortes pour les tranquillisants. En cas de grande agitation, nous avons prescrit du largactyl intramusculaire, ou du dropéridol (butyrophénone) à faible dose. Après une semaine de ce traitement, les signes subjectifs et objectifs, notés quotidiennement, s'estompaient pour ne plus laisser p'ace qu'à la dépen- dance psychologique et à l'insomnie. Cette insomnie pose de graves problèmes ; elle est rebelle au traitement chimique habitue!, et semblie un facteur non négligeable dans la rechute. Nous avons vu certains sujets rester plusieurs jours sans dormir malgré la prescription de doses considérables d'hypnotiques. Ceci peut s'exp'iquer en raison de la tolérance que ces malades acquièrent à leur égard, par les autoprescriptions qu'ils se font en cas de défaut d'approvisionnement en opiacés. Nous ne donnerons comme exemple que le cas de ce grand opiomane qui n'avait pas dormi depuis six jours, et pour lequel nous avons prescrit, en sal'e de réani- mation, de l’amobarbital intraveineux, sans obtenir l'induction de sommeil. En 1970 et 1971, peu à peu, soit par autosélection de la population, soit en raison de la plus forte teneur en toxiques des produits vendus sur le marché illicite, soit enfin par la plus grande ancienneté des intoxications, les états de manque ont été de plus en plus sévères. L'utilisation des neuro!eptiques et des tranquillisants est apparue comme insuffisante. En effet, les neuroleptiques ne semblent pas améliorer les douleurs el l'état de malaise de l'abstinence, qui disparaîtraient spontanément en quelques jours, dans la majorité des cas. Ils suppriment surtout l'agitation, et par là la demande de surveillance médicale constante, et améliorent ainsi la tolérance de l'entourage et du service soignant à l'égard des toxicomanes. On peut donc se demander dans quelle mesure ce traitement ne vise pas surtout au confort de l'équipe soignante, sans nier l’intérêt de ce seul résultat. Un point particulier défavorable nous a frappé c'est la rapidité avec laquelle s’installent chez nos malades, surtout héroïnomanes anciens, les troubles secondaires des neuroleptiques contractions des muscles de la face, protrusion de la langue. Si cela peut à la rigueur s'expliquer après l'injection unique ce 25 mg de dropéridol intramusculaire (une demi-ampoule de droleptan), il est plus difficile de le concevoir après utilisation de 50 mg de nozinan per os, a comme nous l'avons constaté dans six observations. Cela est peut-être lié à l’état de déficience physique de ces sujets, ou bien plus vraisemblablement une interaction entre les neuroleptiques et les opiacés. — h3h — Ces arguments et l'évolution des conceptions thérapeutiques internationaies nous ont amenés à limiter l'usage des neuroleptiques aux grands épisodes d'agitation où ils sont indispensables. Dans le cas d'intoxications importantes et anciennes, nous avons essayé la méthode des paliers dégressifs sur un pe!it nombre de cas (dix observations). Nous avons utilisé des produits de synthèse (dolosal six fois, et/ou pentazocine : dix fois). Les doses étaient administrées régulièrement toutes les six heures. Peut-être en raison de notre mode d'hospitalisation, en service libre, la méthode dégressive s'est révélée être un échec. Deux possibilités se sont en ou bien le malade recevait une forte dose, « planait », et effet présentées continuait à s'intoxiquer, ou la dose était trop faible et s'accompagnait des s'accusail symptômes d'abstinence habituels. La dépendance psychologique après les premières diminutions, les sujets vivant de façon prolongée ce que nous avons appelé la peur du manque. Un grand nombre abandonna la cure de sevrage (six). Nous avons donc envisagé, ainsi que la possibilité nous en a été récemment donnée par les pouvoirs publics, de faire une expérience de traitement substi- tutif. Pour cela, nous utilisons de la méthadone sous forme de sirop. La condi- tion qui nous est imposée est la détection régulière des dérivés morphiniques dans les urines des sujets traités. Nous avons commencé par un très petit nombre de malades (15 sujets) recrutés selon les critères suivants ancienneté de l'intoxication supérieure à deux ans ; antécédents de plusieurs tentatives de désintoxication et de problèmes judiciaires en rapport avec la drogue ; possibilité d'envisager une réinsertion relativement facile (malade possé- dant un métier). Après un examen somatique et psychologique permettant d'écarter d'éven- recherché les doses à administrer, en tuelles contre-indications, nous avons testant chaque sujet. En effet, il nous était impossible de faire confiance à l'interrogatoire pour juger de l'intensité de l’intoxication : les sujets ayant intérêt à majorer la quantité prise habituellement, et ils ignorent généralement la teneur en produit pur de ce qu'ils s’injectent. Nous avons donc procédé par doses progressives jusqu'à disparition des signes d'abstinence et obtention d'un état de bien-être. Ceci demande plusieurs jours. La quantité nécessaire est très variable d’'un sujet à l'autre. Certains se contentent de 30 mg par jour, d'autres ont besoin de 150 mg. Après un palier de plusieurs jours, nous avons réduit les doses les plus importantes afin qu'elles ne dépassent pas 100 mo. Pendant l'hospitalisation, deux toxicomanes ont présenté des troubles notables : . une fois, nous avons dû arrêter le traitement à 40 mg, à la suite — L535 — d'une crise comitiale chez un sujet sans antécédents neurologiques Dans un autre cas, les douleurs n’ont pas été calmées par l’administration de 75 mg de méthadone matin et soir Chez trois sujets, nous avons identifié de la morphine dans les urines pendant le traitement, ce qui a entraîné leur départ de l'hôpital Les dix autres sujets devaient revenir quotidiennement à l'hôpital prendre devant nous leur dose minimale. Cinq seulement se sont présentés pendant trois semaines, trois d’entre eux ont spontanément demandé à réduire les doses puis à arrêter, afin d'éviter la contrainte d'une consultation journalière. Les urines recueillies avant chaque administration, pour contrôle, n'ont pas montré de dérivés morphiniques. Ces cinq sujets sont sevrés ou stabilisés depuis deux mois. Notre équipement actuel ne permet pas d'augmenter le nombre de ceux qui bénéficient du traitement substitutif au-dessus d'une dizaine de personnes Il doit être porté à 25 dans une expérience systématique En conclusion tat d'abstinence semblent les moyens de contrôle de | dépendre, non seulement de la nature de la toxicomanie, des motivations de la demande de sevrage, mais aussi des structures d'accueil Le sevrage, qu'il soit brutal ou progressif, laisse des séquelles dont la plus délicate à traiter est l'insomnie La méthode de substitution qui possède théoriquement des avantages, tant pour l’individu que pour la société, présente des dangers et des obligations tels qu’elle reste encore en France au début de son expérimentation Enfin, il est évident que l’une et l'autre méthode de traîtement n’ont de sens qu'accompagnées d'une prise en charge psychologique et sociale plus large et parfaitement coordonnée à l’administration des médicaments, surtout s’il s’agit de stupéfiants de synthèse BIBLIOGRAPHIE BLACHY (P.H.), Management of the Opiate Abstinence Syndrome. Am. J. of Psych 1966, 122, 742-744, DOLE (V.P.) NYSWANDER (M.E.) Rehabilitation of Heroin Addicts after Blockade with Methadone. New York State Journal of Medecine Aug. I. 1966, 2011.17. DOLE (V.P.), NYSWANDER (M.E.), W'ARNER (A.), Successful Treatment of 750 Clinical Addicts. JAMA 206, 2708-2711, 1968. DOLE (V.P.) and al., New Eng. J. of Med. 280, 1969, 1372-1375. Methadone Treatment of Randomly Selected Criminal Addicts, DOLE (VP), Methadone Maintenance for 25.000 Heroin Addicts JAMA, 1971 215, 7 1131-113 GOLSTEIN (A Da Treatment of Heroin Addiction, JAMA Oct. BROWN (B.W. Jr.), Urine Testing Schedules in Methadone Maintenance 12; 1970, 214, No ISBELL and al, Tolerance and Addiction anb1hty ot 6-Méthyl- amino-4-4-diphényl-hepta- none 3 (Methadon), JAMA 135, 888, METHADONE TODAY, Addiction and Drug Reporî New York, Nov. 1971, 2, 11 — Àà G -— Pronostic de la dépression psychique du toxicomane Perspectives thérapeutiques par Jean-Pierre SOUBRIER et François CAROLI Lors d'une étude précédente sur les comportements autodestructifs du jeune, nous avions discuté de la toxicomanie en tant qu’'équivalent suicidaire éventuel, puis intégré le problème dans celui de l'intentionalité de la mort en général. Mais tout au long de cette étude le facteur dépressif était retrouvé sous diverses formes et de façon suffisamment importante pour nous y arrêter au- jourd'hui, et cela dans une perspective thérapeutique. Une enquête nationale française de l'INSERM sur les jeunes toxicomanes montre que sur 614 dossiers étudiés, 102 de ces sujets ont tenté un suicide à une période quelconque de leur intoxication chronique (*). Le pourcentage de 16,5 % reste donc identique à celui déjà présenté précédemment en 1971, où nous avions annoncé le chiffre de 17 % extrait de l'enquête de l'INSERM alors en cours, et à propos d'une enquête personnelle effectuée à Paris à l'hôpital Fernand Widal, où nous avions trouvé que sur 70 cas de toxicomanie 15 avaient tenté un suicide. Pour Olivenstein 35 tentatives de suicide sur 350 toxicomanes dont 3 décès par suicide ressortent de ses statistiques. Ainsi ce chiffre quasi constant de 1 toxicomane sur 6 tentant un suicide nous amène à discuter du pronostic de la dépression psychique du jeune toxicomane. Afin d'être plus précis, nous rappellerons que dans la majorité des cas il s'agit de polytoxicomanes utilisant toujours comme agent suicidaire un autre moyen que leur drogue habituelle. Et en cas d'absorption massive de toxique, le produit est différent de la drogue habituellement employée et le plus souvent de nature barbiturique. « mourir d'overdose » Pourtant, semblait représenter la meilleure mort possible souhaitée par les toxicomanes. (*) 50 % des suicidants de l'enquête sont des récidivistes. — 457 — Si on s’en tient à la définition du toxicomane qui se montre comme un sujet psychodépendant d'un objet précis qui est la drogue, on constate qu'au moment de sa tentative de suicide il a abandonné son toxique et pour un temps, au moins, n’est plus toxicomane. !! devient alors dépressif puis suicidant. Est-il à ce moment en perte objectale expliquant sa dépression ? Quand la tentative a échoué et au moment de celle-ci, il nous apparaît indiqué d'utiliser cette tentative de suicide et ce contexte dépressif comme moyen d'abord du sujet pour une thérapeutique ultérieure. Ce sera peut-être le seul moment possible que le toxicomane nous proposera, et nous savons les difficultés thérapeutiques que représentent de tels sujets. Par ailleurs, nous suicide est pourrions dire que cette tentative de peut-être un message, qu'il essaie de nous faire parvenir directement ou indirectement, comme un acting-out, ce que nous retrouvons souvent chez l'adolescent suicidaire. Mais d'une façon générale, que le toxicomane se suicide ou non, son comportement et son mode de vie peuvent faire discuter des éléments dépressifs. En effet, outre les signes d'incurie retrouvés sous la forme de négligence corporelle et septiques dans les modalités d'injections, nous rappellerons que le toxicomane utilise souvent des médicaments. Les produits employés comme self-thérapeutiques sont en général des anxiolytiques (benzodiazepine) voire même des antidépresseurs (tricycliques). Il nous apparaît qu'il s'agit plus d'une thérapeutique de l'angoisse ou de la dépression que d'une correction des effets secondaires provoqués par les drogues. D'ailleurs il y a des bons et des mauvais voyages, et pourquoi ? En fait c'est dire que selon les données actuelles, la constatation d’un syndrome dépressif suivi ou précédé de tentative de suicide n’est pas à priori de mauvais pronostic et doit permettre d'établir une relation théra- peutique entre le sujet et l'équipe soignante. « a l'ensemble des toxicomanes Bien entendu cela ne peut s'appliquer composé en général : 9) soit de sujets que nous ne voyons jamais ; b) soit de sujets à troubles pervers, qui nous entraînent dans leur propre système. Mais ceci nous amène à demander si les toxicomanes doivent être traités dans des centres uniquement de toxicomanes, ou dans des centres d'ado- lescents ? Mais il subsistera peut-être le risque de prosélytisme. En effet nous avons constaté à Fernand Widal une nette différence dans le pronostic chez les suicidants ex-toxicomanes, lorsqu’ils sont « récupérés » par le groupe de toxicomanes non suicidants traités dans une autre partie de l'hôpital. — 438 — Faut-il alors reprendre le problème dans sa totalité et le discuter en fonction non pas du suicide, de la dépression ou de la seule toxicomanie, ou dans le cadre général d'une étude des comportements autodestructifs de l'ado- lescent ? Cela est une solution, nous rappellerons Sydney Cohen, à propos de « la résuller voie psychédélique de la mort » : les suicides sont fréquents. Ils peuvent de sentiments dépressifs sévères, dans lesquels l'individu restera dans un état dissociatif ou dans la certitude d'un destin menacé. !ls sortent d’un voyage où tout était beau pour faire face ensuite à une vie qui apparaît vide et sans espoir. Travail de la clinique toxicologique (Pr GAULTIER) Hôpital Fernand Widal, Paris — 459 — % Sc L éÿ v se e ; Ë; d Ex H |:: - T4 ; m iby r u 3 set st 0 T f sét,! Ps »4 8l sx n 164 è <}°ï ‘ëï3};!» ä —‘, E r A 434 e Ps 55 4 vu Ll ald p aoî & % > Ο!£=ÎÎ.:Ë'. e n > k# b 4 Bot u b c =4 O 0% . At E à 2 3î("zfl}@’ä""‘" es € ; Tar L . , P. # L b #. e r % “ — G « y \('*frïfi G4 An D 14 k E * sR L 1 abds e t e . en Ls :{ç€:v B É:vÂ:;î£a%Ê ‘ e T A Q fS ; L un € D4s ù Lal bs P se Vs E+ f bugel tLs A e 5 0 € # r mocrtsss Js LS - Pe , ps # q su t L sû Ls T > » } aiv sb 0 ‘? Ï"\‘ Boe Wned d e G e # E e q É p es p3 ï,ägæ l\'J , @ us LS 2 2 es E PE ut S P Bxn t e . zrs 8 , Ë . RR ME q Ÿ L A 4 p s, L> 62 P _. W R Ç iä3tïfi# séme À e s« 1:: - se Ç E pa # T É4 A G > KS Ÿ e su e e R . Kt p Es L L S r É ( c E è T ” t “ e ; 21 % * u n p A 2 e “ L % E ; p ë E L3 5 L y u 9 2 v — s. …. L : n s© ….A"W S æ c0 K A e . . n 2 5 d , d E - # P CR à n à A c A C Ps e e e n e — E P u n PE i “h p e u; e> . Én b e n .. c E Ÿ r v R T d Îl n E f é A 14 ;— ; = - % f E sn > * su x >. P. . ‘ä*æ 1« D5 és e C E 4 , :'q , — se e _ o ; L E @ , u % G oe f L w ( u — /7 , L p Cn t . > L , $ - . E . 12 . Z k n t L 1 T E 4 n E e e c e K u . u - e e e u E e #* 4 “ , , e L- ® äc G sr » m . 05 p3 RE - ; 2 e E Bn 4s . . L e / , e A . si E , L æ e n v & f Ë . 2 L Rf “ 2 p - T P e ds L — S n 0 w A se e S e ; w e t £} L e 7 < 59h E S ä;a E rs $L Aspects médicaux de l’utilisation du Khat par H. HALBACH L'histoire du khat est millénaire, mais du point de vue d'un contrôle éventuel elle ne date que depuis environ quarante ans. En 1935, la commission consultative de la Société des Nations du trafic de l'opium a dû s'occuper du problème du khat, mais les études à sa disposition ne prouvaient pas que les effets nuisibles du khat atteignaient une ampleur justifiant une intervention internationale (36). Cependant, certains pays avaient déjà interdit la culture, la vente ou l'utilisation du khat (la Somalie britan- nique (10) en 1921 et de nouveau en 1939 ; le Kenya (22) en 1934). La question du khat n'a été réexaminée à l'échelon international qu’en 1956, lorsqu'elle à été portée à l'attention de la commission des stupéfiants des Nations unies par le représentant de l'Egypte. Un rapport communiqué par la France (29) concluait que les feuilles de khat n'ayant pas d'usage médi- cal, leur consommation habituelle, surtout à Djibouti, constituait un danger équivalent à celui des substances toxicomanogènes connues telles que l'opium et les substances opiacées. Les renseignements sur des conditions analogues observées à Aden et en Somalie britannique n'étaient pas non plus concluants à l'égard des mesures de contrôle à prendre. Donc, l'O.M.S. fut chargée d'examiner la question, ce qui nécessitait tout d'abord l'isolation du ou des constituants actifs du khat avant d'entreprendre l'étude de leurs propriétés pharmacodynamiques par des expériences sur l'animal. Mais tout d'abord quelques données sur l'habitat, la production et le mode de consommation. Appartenant à la famille des célastracées l'arbuste catha edulis Forsk. (31, 32) atteint une hauteur de 3 mètres et se cultive dans la région de la Mer Rouge (7), dans les mêmes conditions que le caféier, qu'il remplace parfois pour des raisons économiques. Les feuilles peuvent être cueillies pratiquement pendant toute l'année, ce qui est important des points de vue économique et médical. La consommation se fait en règle générale par mastication lente et sans substances additionnelles, mais en buvant toutes sortes de boissons et en fumant du tabac. Les parties de la plante les plus appréciées sont les pointes tendres dans un état aussi frais que possible, ce qui explique en partie l'augmentation considérable des quantités cultivées et exportées d'Ethiopie et du Yemen comme celles importées par Aden et la Somalie française par suite de l'accélération du trafic aérien. La littérature arabe ancienne est riche en renseignements sur l’utilisation et les effets du khat qui sont presque tous correctement décrits et qui s’expli- quent parfaitement par les divers principes actifs connus aujourd'hui. CONSTITUANTS CHIMIQUES Parmi les premiers à découvrir dans le khat une fraction basique du type phénylalcoylaminique (amphétaminique) figurent Flückiger et Gerok (13), qui l'ont appelée « katine », et Mosso (28), qui a montré son action cardio- stimulante et mydriatique chez la grenouille. Les premiers sels cristallisés de cette substance basique ont été isolés par Beitter (3). Stockman (37) a décrit deux autres fractions de caractère alcaloïdique : la cathinine et la cathidine. Aucune d'elles n'a pu, par la suite, être identifiée comme étant distincte de la « cathine » (dénomination actuelle) précédemment isolée. Peut-être l'une d'entre elles correspond-elle à la (-)-éphédrine qui a été récemment isolée des feuilles de khat et identifiée par chromatographie sans indication d'orde quantitatif (35). Wolfes (41) était le premier à identifier la cathine comme étant la {+)-norpseudo-éphédrine. Ce dérivé avait été précédemment isolé de l'éphèdre dont les effets biologiques sont, à plusieurs égards, analogues à ceux du khat. La teneur en cathine du matériel sec (feuilles et jeunes brindilles de khat) est du 0,1 — 0,2 %- Tandis que l'estimation biologique quantitative semblait confirmer lo seule présence de la cathine comme agent spécifique, Brücke (8) avait conclu, il y a vingt ans environ, d'après le faible effet stimulant produit par la cathine sur la souris et sur l'homme, que la plante fraîche contenait une substance stimulante plus active. Cette conclusion était corroborée par le fait que tous les consommateurs de khat préfèrent de loin la plante fraîche (et consentent à la payer plus cher), car elle produit des effets centraux beaucoup plus forts que ceux de la plante fanée ou sèche et des préparations (infusions, décoc- tions, cigarettes) à base de khat sec. Il fallait donc continuer à rechercher dans la plante fraîche une substance spécifique d'activité supérieure à celle de la cathine, et procéder à des contrôles d'activité biologiques pendant toutes les phases de l'isolement chimique. Etant donné les effets subjectifs identiques de la plante fraîche et desséchée, la substance recherchée était probablement du même type chimique que la cathine et devait par conséquent être contenue dans la fraction basique. En employant comme test biologique l'activite locomotrice de la souris, Friebel et Brilla (14) ont réussi à isoler à partir des feuilles fraîches, un nouvel alcaloïde sous forme de mono-oxalate cristallisé, qui exerce sur la motricité de la souris des effets plus intenses que ceux de la (+)-norpseudo-éphédrine — 462 — et qui diffère de cette dernière substance par des propriétés physicochimiques (pouvoir rotatoire et point de fusion) ainsi que par sa stabilité chimique nettement inférieure à celle de la cathine. L'analyse par résonance protonique ayant nettement mis en évidence une différence dans la structure moléculaire fixée au groupe phényle, la nouvelle substance peut donc être considérée comme précurseur labile de la cathine. On ignore si la plante vivante contient à la fois de la cathine et ce précurseur ou seulement ce dernier. Aucun des acides aminés isolés en grand nombre (40) ainsi que la cho- line (1) ne semble avoir un intérêt pour la pharmacodynamie du khat, à l'excep- tion de la phénylalanine en tant que produit intermédiaire dans la biogénèse du khat (26). Parmi les quelques vitamines (du groupe À et B et l'acide ascorbique) c'est surtout ce dernier qui à cause de la teneur relativement élevée pourrait jouer un rôle dans des cas de carence. Les quantités de substances protéiniques et carbohydrates sont trop réduites pour avoir un intérêt nutritif. Par contre catha edulis contient des quantités considérables de tanins, On en a trouvé jusqu'à 14 % dans des échantillons secs. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES Compte tenu de la nature et des quantités des différentes substances dont la présence dans le khat est connue, il est évident que les composés clu type amphétaminique et les tanins sont les principaux responsables des effets observés chez l'homme après la consommation de khat. Leur nature sympathomimétique était évidente lorsque Wolfes (41) eut identifié la cathine comme étant la (+)-norpseudo-éphédrine, et que Friebel et Brilla (14) eurent prouvé que son analogue (ou précurseur) possède une structure chimique très proche de celle de la (+)-norpseudo-éphédrine. Pour l’étude des effets qualitatifs du khat comparés à ceux des substances pures précitées, il importe peu, au stade actuel de nos connaissances, de savoir si la plante contient à l'origine les deux substances ou seulement le précurseur. Leurs effets étudiés jusqu'ici sont qualitativement semblables sinon identiques, tout comme les effets respectifs des feuilles de khat fraîches et desséchées. Les auteurs (8, 20, 1, lÂ), qui ont étudié les propriétés pharmacodyna- miques de la (+)-norpseudo-éphédrine, ont montré non seulement que l'action périphérique et centrale de cette substance est qualitativement la même que celle de nombreuses substances de caractère amphétaminique, mais également que la différence d'activité entre les isomères optiques est analogue, c'est-à- dire que les effets centraux ou moteurs de la forme dextrogyre sont plus intenses. — 163 — Quant à l'analogue de la cathine extrait de feuilles fraîches par Friebel et Brilla (14), les auteurs ont montré que ses effets sur la motricité de la souris dépassent d'une manière statistiquement significative ceux de la ( +)-norpseudo- éphédrine. Ils ont également observé des différences qualitatives indiquant que, in vitro comme in vivo, la substance isolée à partir des feuilles fraîches activité la perd son plus rapidement que (+)-norpseudo-éphédrine. Ces différences ne peuvent pas s'expliquer par des différences d'absorption, car elles ne sont pas modifiées par des changements de la voie d'administration (orale, sous-cutanée, intraveineuse). Les auteurs ont également montré que, chez la souris, l'effet moteur de leur substance est significativement plus faible que celui de la dextro-amphétamine à doses équimolaires. Pour estimer les effets amphétaminiques du khat sur l'homme masticateur, il faut tenir compte de deux facteurs 1) les quantités du ou des principes actifs absorbés ; 2) leurs effets sur l'homme comparés à ceux de dérivés amphétaminiques connus. Malheureusement, aucun de ces facteurs n'est encore suffisamment bien connu pour permettre une estimation qui conduise à des conclusions définitives. Toutefois, il devrait être possible de comparer la consommation habituelle de khat à celle de substances amphétaminiques chimiquement pures en observant les effets cliniques produits dans les deux cas. SYMPTOMES CLINIQUES Tandis que de nombreuses descriptions des effets cliniques du khat ont été publiées (11, 15 17, 19, 23-25, 33, 34, 38), il est à noter que les aspects essentiels des effets du khat se trouvent pratiquement tous décrits dans des ouvrages anciens, la plupart d'origine arabe. EFFETS SOMATIQUES Les effets cardiovasculaires qui apparaissent rapidement après l'absorp- tion des ingrédients actifs du khat sont la tachycardie, les palpitations, parfois des extrasystoles, et une augmentation de la tension artérielle, variable en fonction des quantités absorbées. On peut également imputer au khat d'autres effets : hémorragie cérébrale, insuffisance et infarctus du myocarde et œdème pulmonaire, en particulier chez les sujets âgés et prédisposés. Tous ces effets cardiovasculaires sont les mêmes que ceux de l'éphédrine dont la ( + )-norpseudo- éphédrine, et probablement aussi son précurseur, sont plus proches que de l'amphétamine (des points de vue chimique et pharmacologique). On peut rappeler ici la règle empirique selon laquelle, dans la série des substances — 564 — sympathomimétiques de structure phénylalcoylaminique, la suppression gra- duelle des hydroxyles de substitution, tout d'abord dans le groupement phényle, puis dans la chaïne latérale, s'accompagne d'une diminution de l'action peri- phérique et d'une intensification simultanée de la stimulation centrale. L'accélération de la respiration après consommation de khat peut s'inter- préter comme le résultat d'une stimulation du centre respiratoire ainsi que d'une bronchodilatation par effet sympathomimétique périphérique. H se pourrait aussi qu’interviennent des mécanismes régulateurs en relation avec une hyperthermie. L'hyperthermie est couramment observée, en même temps que la sudation, quelques minutes après le début de la mastication de khat. Etant donné que l'hypersudation ne peut pas bien résulter de l'action d'un agent sympatho- mimétique, on doit plutôt y voir une conséquence de l'hyperthermie, souvent accrue par la température élevée du milieu généralement recherché par les mastiqueurs habituels de khat. L'hyperthermie est un effet bien connu des amphétamines (4) et a causé des morts à la suite de l'administration de ces substances pour améliorer des performances athlétiques (5). la mydriase est régulièrement observée, ce qui est dû au fait que la dilatation pupillaire constitue une réaction assez sensible aux sympathomimé- tiques. La norpseudo-éphédrine racémique a été utilisée en thérapeutique pour ses effets mydriatiques. Stomatite et gastrite sont fréquentes chez les consommateurs chroniques de khat ; toutes deux s'expliquent par l'effet fortement astringent des tanins. L'éventuelle malnutrition consécutive à la mastication habituelle de khat peut intensifier ces processus inflammatoires locaux. L’action sympathomi- métique de la cathine et de son précurseur pourrait aboutir à la constitution d'une hypotonie et même atonie gastrique, cette hypothèse étant justifiée par le fait que l’éphédrine inhibe le péristaltisme et retarde les délais d’éva- cuation de l'estomac (39). Symptôme habituel chez les mastiqueurs de khat, la constipation s'explique facilement par les effets astringents des tanins, et par l’effet sympatho- mimétique des alcaloïdes du khat. La relation de cause à effet entre le khat et la constipation est illustrée par l'expérience involontaire résultant de l'interdiction du khat décrétée à Aden en 1957 dès que les importations du khat furent réglementées, les ventes de laxatifs diminuèrent de 90 %, pour revenir à leur niveau habituel peu après l'annulation du décret. Le météorisme et l'iléus paralytique constituent des séquelles bien connues de la mastication du khat, dont la rémission est le plus souvent spontanée. Leur suppression immédiate par la physostigmine (24) confirme leur origine sympathotonique. L'inhibition de la miction appartient à la même catégorie de phénomènes. — 165 — La consommation intense de khat a été accusée d'être cirrhogène (34) peut-être en association avec d'autres facteurs tels qu'une suralimentation protéinique alternant avec des périodes de jeûne. Cette supposition est plausible étant donné les effets hépatotoxiques bien connus de l'acide tannique. la consommation de khat. La L'anorexie accompagne régulièrement perte de l'appétit est un effet caractéristique des substances amphéta- miniques. Comme bon nombre d'entre elles, la (+)-norpseudo-éphédrine synthétique est utilisée à cette fin en thérapeutique (12). Le mécanisme A part un d'action des sympathomimétiques anorexigènes n'est pas clair. effet hypothétique sur le « centre hypothalamique de la faim », des processus psychiques, par exemple en détournant l'attention de ses objectifs alimentaires, peurraient contrarier la sensation de faim. Dans le cas du khat, la gastrite et d'autres troubles de l'appareil digestif pourraient constituer des facteurs auxiliaires. Hl est inutile d'insister sur le cercle vicieux — khat — dénue- ment — faim — khat — anorexie — malnutrition — troubles digestifs — anorexie — khat, etc. Un autre symptôme observé couramment et résultant de l'interaction des altérations physiologiques et psychiques dues au khat est l'anaphrodisie. Alors que cet effet s'observe également, mais irrégulièrement, après l’absorption d'autres substances du type amphétaminique (18, 6), il est signalé dans presque tous les rapports anciens ‘et récents sur le khat. Bien qu'à la période initiale on puisse parfois constater un accroissement de la libido, les rapports soulignent tous la spermatorrhée et l'impuissance comme effets caractéristiques de la consommation chronique de khat. On se souviendra que l'amphétamine produit des effets analogues chez la souris (27, 21). EFFETS PSYCHIQUES Les effets particulièrement recherchés les consommateurs de khat par peuvent être réunis sous le titre de « stimulation centrale ». Les effets du khat appartiennent, du moins pour l'observateur, à la même catégorie que ceux, bien connus, des substances amphétaminiques ou de la caféine. Les différences de degré entre les effets de ces diverses substances sont proba- blement dues au mode spécial de consommation du khat, bien que la vitesse d'apparition des réactions psychiques et organiques au khat semble indiquer ses une absorption assez rapide de principes actifs sympathomimétiques. Il convient de rappeler à ce propos le pouvoir absorbant considérable de la muqueuse buccale. La stimulation centrale produite par le khat peut se traduire de diverses façons euphorie, vivacité accrue, exaltation, favorisation des associations, logorrhée, hyperactivité, excitation, agressivité, anxiété, comportement maniaque et hypomaniaque. Ces symptômes sont pratiquement toujours suivis d'insomnie. — AhA66 — Diverses substances du groupe des amphétamines provoquent également tous ces symptômes. Chez les mastiqueurs de khat ils sont dus sans aucun doute à la cathine et à son précurseur. Pour apprécier la gravité réelle des effets d'un usage — ou d'un abus — du khat comparés à ceux des amphé- tamines, il convient d'étudier les réactions psychotiques consécutives à l'intoxi- cation. La psychose amphétaminique constitue une entité clinique bien définie (2, 6, 9, 16) et a été observée à l'échelle épidémique au Japon (30). Consé- quence de l'intoxication et non du sevrage, elle est une réaction paranoïde dont les caractères principaux sont les illusions, les hallucinations auditives et visuelles, l’anxiété aiguë et les idées de supériorité ou de persécution. Elle se produit après une administration chronique ou même unique d'amphéta- mine, de métamphétamine ou de phenmétrazine, pour ne nommer que les plus communes de ce type de drogues, en général après des doses élevées plusieurs fois supérieures à la posologie thérapeutique. Alors que ce type de psychose toxique a été fréquemment signalé comme résultat caractéristique d’une consommation excessive d'amphétamines, il semble être beaucoup plus rare dans les régions à consommation habituelle et même intense du khat. En fait, les enquêtes personnelles faites à Harrar et Dire-Daoua (Ethiopie), à Djibouti, en Somalie, au Kenya, à Aden et au Yémen, ont donné l'impression qu'une psychose toxique n'est qu'exceptionnellement, sinon jamais, diagnostiquée chez les consommateurs de khat dans ces régions. La rareté des psychoses produites par le khat pourrait s'expliquer particulièrement bien par le fait que le mode d'administration du khat ne suffit pas à augmenter le taux sanguin des principes sympathomimétiques actifs au point de provoquer l'apparition d'une psychose toxique. Pour estimer la situation du khat par rapport aux drogues soumises à contrôle il faudrait élucider également les questions de tolérance et de dépen- dance à l'égard du khat, si possible en procédant par comparaison avec des substances de type amphétaminique. La tolérance à l'amphétamine et à ses dérivés peut se constituer rapide- ment et devenir élevée (6, 9). Les cas d'un état physique apparemment normal, en dépit d'une consommation quotidienne dépassant dix fois et davantage la posologie thérapeutique, ne sont pas rares. En revanche, comme l'affirment la plupart des auteurs, la tolérance au khat ne s’observe pratiquement jamais où l'augmentation des doses n'est que très lente, en conséquence des limites physiques inhérentes à la mastication du khat, plutôt que d'une qualité in- trinsèque. Après administration prolongée des substances amphétaminiques ou du khat, aucune dépendance physique (sensu strictori) ne se produit. La dépression mentale, la sédation ou l'hypotension, parfois observées après la suppression des amphétamines ou du khat, peuvent être interprétées comme de simples réactions ou comme un rétablissement de l'état préalable qui avait conduit à l'intoxication. — 467 — 16 Le besoin et la dépendance psychique sont des états bien plus difficiles à mésurer qu'un syndrome d'abstinence en tant que manifestation d'une dépen- dance physique. On ne peut, en fait, en juger que d'après des impressions sub- jectives, elles-mêmes sujettes à interprétation. Dans la mesure où il existe chez certains sujets, le besoin d'amphétamines n’atteint généralement pas la même intensité que le besoin souvent constaté de drogues à effet morphinique. Il semblerait que, dans l'ensemble, le khat soit à classer à cet égard parmi les amphétamines, et peut-être à un échelon inférieur. CONCLUSIONS Bien que le khat contienne, à côté de substances à structure et effet -mphétaminiques, d'autres ingrédients à effets médicaux, il est assimilab!'e aux drogues de type amphétaminique. Par suite du Mmode traditionnel de consommation du khat, les doses consommées sont limitées. Cette limitation ne s'applique pas aux drogues de type amphétaminique disponibles sous forme chimiquement pure. Aussi la psychose toxique due à une consommation excessive est-elle beaucoup moins fréquente dans le cas du khat que dans celui des amphétamines. A part certaines altérations de la santé individuelle, la consommation habituelle de khat peut être à l'origine d'une dégradation sociale et écono- mique à l'échelon individuel et collectif, notamment à cause des heures de travail perdues et des dépenses exagérées pour cette habitude, de la malnu- trition avec une aggravation éventuelle des maladies. Ce rapport ne traite pas des conséquences socioculturelles et économiques de la consommation habituelle du khat qui, dans certaines régions, peuvent atteindre des propor- tions appelant des mesures restrictives. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES — ALLES‘ (G.A.), FAIRCHILD (D.M.) et JENSEN (M.) (1960), J. Med. pharm. Chem., ‘ ASKEVOLD (F.), (1959), Acta psychiat. scand., 34, 2 BEITTER (A.), (1901), Arch. Pharm. (Weinheim), 191, 72. BELENKII (M.L.) et VITOLINA (M.), (1961), Biochem, Pharmacol., 8, 69. BERNHEIM (J.) et COX (J.N.), (1960), Schweiz. Med, Wschr. 90, 322. BONHOFF (G.) et LEWRENZ (H.), (1954), Uber Weckamine, Berlin. BROOKE (C.), (1960), Geogr. J., 126, 1, 52. BRUCKE (F.), (1941), Arch. exp. Path. Pharmak., 198, 100 CONNELL (D.H.), (1958), Amphetamine psychosis, Maudsley, Monograph N° 5, London East Afr. Med. J., (1945), 22, 9 (Editorial). :Sœœ\1mu—pœm EL GUINDI (M.K.), (1971), J. Egypt. Med. Ass, 54, 230. S FISCHER (J.) 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A v b T 2 F Z 8 n sn r “Î pi se * @. c # n E P c, BA 4s 2 'Ë£ Z v % e E es â L se d Gj u E £ p . # S us P e A u v # e “ $ C = ; É n p u HRS vx État somatique de 100 intoxiqués chroniques aux opiacés par M. GAULTIER, E. FOURNIER, C. PIVA, C. BISMUTH les effets somatiques de la toxicomanie aux opiacés ont fait l'objet de descriptions discordantes. La presse fait largement état de la surmortalité et de la morbidité de l'héroïnomane, une thèse française récente estime que la toxicomanie est un fléau médical autant que social (1). Sapira, dans une revue exhaustive, énumère longuement les accidents pouvant émailler la vie d'un toxicomane (2). Par contre, un autre travail récent affirme l'absence de complications médicales majeures chez l'intoxiqué chronique à l'opium (3). Notre but est de préciser à propos de 180 opiomanes représentant 110 hospitalisations en un peu plus d'un an (4) la réalité du retentissement soma- tique de cette toxicomanie. MATERIEL —, Seuls les opiomanes hospitalisés ont été retenus. Ceux vus en consul- tation n’étaient pas tous indemnes d'affection médicale évidente, mais n'ont pas fait l'objet d'une étude somatique approfondie. _ Seuls les toxicomanes aux opiacés naturels ou synthétiques sont envi- sagés ici écartant les habitués au haschich, aux amphétamines, aux halluci- nogènes, aux barbituriques, nous nous sommes limités à une population homo- gène, tout au moins quant à la drogue utilisée. — souvent Dans tous les cas, il s’agit de toxicomanies majeures anciennes (en majorité de 2 ou 3 ans) avec des extrêmes allant de quatre mois à vingt-quatre ans ; toujours massives 555 jusqu'à un kilogramme d'opium per os par mois ; ou 2,70 g de dolosal par voie sous-cutanée en vingt-quatre heures ; ou 40 boîtes de suppositoires d'homopavine injectés par jour par voie intraveineuse, après chauffage et extraction soit 10 grammes de morphine base. La posologie de l'héroïne est beaucoup plus incertaine, nous le reverrons. — 471 — METHODES Tout toxicomane hospitalisé a subi outre l'interrogatoire et l’examen médical habituel ; les contrôles sanguins usuels - numération formule sanguine ; © glycémie ; - vitesse de sédimentation ; - ionogramme plasmatique ; - test de Bordet-Wasserman. un bilan hépatique chez les intoxiqués par voie parentérale, dont la clearance de la B.S.P. (chaque fois qu'une veine accessible la permettait), une recherche de l'antigène Australie ou d'anticorps anti-Australie, une biopsie hépatique dans les hépatites prolongées ; des dosages hormonaux chez les femmes en période d'activité génitale ; un test psychologique. Le motif de l'hospitalisation étant généralement une demande de sevrage, cette cure a été tentée chaque fois que le souhait en a été exprimé. Parfaite- ment décrit par ailleurs (5), l'« état de manque » opiacé fait l'objet d'une autre communication aujourd'hui même. RESULTATS ET DISCUSSION La séparation des toxicomanes selon la voie d'administration de la drogue nous est apparue particulièrement fructueuse. En effet, elle permet d'isoler, somatiquement, 3 populations bien distinctes 1) les opiomanes absorbant leur drogue par les voies naturelles per os, par voie rectale ou par inhalation ; 2) les toxicomanes aux opiacés sous conditionnement pharmaceutique par voie parentérale ; 3) les héroïnomanes exclusifs et non exclusifs. 1. — Les opiomanes absorbant leur drogue par les voies naturelles sont au nombre de 11 sans prédominance masculine ou féminine, dont un seul fumeur d'opium. Aucun d’eux n'a moins de vingt-six ans. Leur état social est correct et parfois élevé. Leur état somatique est strictement normal. (La seule anomalie constatée a été la survenance d'une alopécie chez un homme de vingt-sept ans, après le sevrage). — 422 — la cause de l'hospitalisation a toujours été une demande de sevrage dont la motivation était variable économique : difficulté d'approvisionnement due à l'extension du tableau B aux pilules et aux suppositoires d'opiacés tarissant les canaux médicaux ; psychologique hantise de la déchéance toxi- comaniaque essentiellement vécue dans le regard d’'autrui. (Une des malades nous demanda a être désintoxiquée de la méthadone. Ancienne héroïnomane, elle avait été mise à la méthadone aux Etats-Unis et se la fournissait une fois tous les quinze jours en Angleterre. Son fiancé souhaitait qu’elle aban- donne la méthadone) ; motivation également professionnelle, moindre efficacité ; médicale enfin aggravation d'une insuffisance respiratoire chronique. La tentative de sevrage a en général été mal supportée. 7 sujets ont fait la preuve d'une psychodépendance (angoisse, insomnie, réaction de fuite, besoin irrépressible de drogue), 7 d'une physico-dépendance (douleurs musculaires, catarrhe, vomissements, diarrhée). Les signes de dépen- dance physique ont constamment pu être soulagés par l'administration de neuroleptiques et ont parfois nécessité une réhydratation par voie intraveineuse. Par contre si tous les malades ont émergé de leur dépendance physique en quatre ou cinq jours, le besoin psychique de drogue a subsisté chez quatre d'entre eux. Les différentes évolutions et modalités thérapeutiques chez ces quatre malades montrent combien il est difficile d'être dogmatique lorsqu'on parle de dépendance psychique un des malades pourtant mis sous morphine, mais non prévenu de cette injection, a quitté l'hôpital à la 30° heure dans un moment de panique anxieuse ; le second patient, mangeur d'opium depuis 23 ans, reprit sa toxicomanie ; la troisième malade fut mise à la méthadone, la quatrième, qui souhaitait, elle, une désintoxication de la méthadone, fut soumise à un traitement antidépresseur. 2. — Les toxicomanes aux opiacés sous conditionnement pharmaceutique par voie parentérale forment un groupe de 11 individus la population médicale et para-médicale comprend 4 sujets ; Hs 3 autres ont été induits à la drogue par une maladie douloureuse (une pancréatite chronique, un myélome évoluant depuis 6 ans, un cancer de l'œsophage opéré et que les chirurgiens estimaient guéri) ; — 4 autres enfin obtiennent leur drogue grâce à leurs amitiés médicales, ou par corruption de médecins ou d'infirmiers, ou encore par fausses ordonnances et fabrication de tampons hospitaliers. La motivation de la demande de sevrage survient au moment d'un épisode aigu problème psychologique, familial ou professionnel. Les caractéristiques de ces toxicomanes sont les suivantes : solitude des injections, parfois cachées à l'entourage ; — h33 — état financier correct, sans désocialisation. Les 3 sujets qui ne travaillent pas vivent dans leur famille qui les entretient, ou jouissent d'une fortune personnelle qui leur permet de se fournir en drogue, celle-ci d'’ailleurs remarquablement coûteuse ; , résistance en cas de non-obtention du médicament opiacé au passage à la drogue illicite ; absence d'accident de surdosage. Les sujets ne nient pas que « l'over- dose soit la plus belle mort dont on puisse rêver », mais cette population qui absorbe une drogue de concentration constante et connue n'éprouve pas le besoin de s'y précipiter, « suggérant que contrairement à ce qui est souvent proposé, les opiomanes ne se droguent pas pour se détruire, mais vivent pour se droguer » ; Q— la seule pathologie rencontrée est de type infectieux l'effet analgé- sique de l'opium est certainement en cause dans la tolérance de ces malades aux abcès qui parfois constellent les zones d'injection. L'un d'eux est décédé dans le service d’une gangrène gazeuse à la suite d'une injection septique dans la cuisse. Les médecins ou infirmières échappent totalement à ces complications infectieuses ; les tentatives de sevrage ont été généralement plus aisées que dans le groupe précédent, (une seule fois, l’hospitalisation n'était pas due à cette demande). Des symptômes de physico-dépendance ont été notés chez cinq malades (ils ont en particulier été absents chez une femme, toxicomane depuis 24 ans, par injections sous-cutanées d'eubine… ); par contre les 11 sujets ont fait la preuve d’'une psychodépendance qui rend probable la perpétuation de leur toxicomanie. 3. — Les héroïnomanes, qu'il s'agisse d’héroïnomanes exclusifs au moment de l’hospitalisation, ou non exclusifs (utilisant également des drogues détournées de leur voie d’administration normale) représentent la population de loin la plus importante : 78 malades. L’Héroïne est de la diacétylmorphine ; elle a les mêmes effets mais est deux fois et demie plus puissante que la morphine à volume égal ; le « flash » qu'elle provoque par voie intraveineuse serait plus intense. — l'âge moyen est nettement inférieur aux deux groupes précédents : 22 ans. — On retrouve dans notre série la prédominance masculine notée partout : 20 femmes pour 58 hommes. — Ll'initiation à l'héroïne s’est faite d'emblée. Il n'existe pas de passage d'une drogue médicale à la drogue illicite. Par contre, tous nos sujets ont fumé le haschich ; tous sont également de grands fumeurs de tabac ; beaucoup ont facilement recours à l'alcool, surtout en période de disette opiacée, — 474 — — L'intoxication est plus récente que dans les deux groupes précédents au minimum 4 mois, au maximum 7 ans. — Tous les malades sont désocialisés : désinsertion du milieu familial {sauf un), population migratrice, délinquance (48 d'entre eux ont eu des ennuis judiciaires), sans revenus fixes. L'héroïne est également payée par la prosti- tution tant masculine que féminine, les vols ou le trafic de drogue. — Le motif de l'hospitalisation a été soit un accident somatique, soit une demande de sevrage. 9) Celle-ci a une motivation souvent économique : difficulté de se fournir en drogue ou indisponibilité financière, parfois judiciaire (sevrage imposé par la brigade des stupéfiants), rarement psychologique disparition de l'action de l'injection d'héroïne et souhait de baisser les doses pour redevenir sen- sible. (On peut discuter dans ces cas la réalité du désir de sevrage qui ressort plutôt d'un raffinement dans la recherche du plaisir.) La motivation de l'arrêt de la drogue n'a jamais été morale ni même sociale. L'héroïnomane n'apparaît pas sensible à la perte de temps que repré- sente la quête de la drogue (alors que lorsque celle-ci devient trop contrai- gnante, les deux autres groupes cherchent à se débarrasser de leur besoin). L'appartenance à la toxicomanie est toujours ici revendiquée, jamais dissimulée. Les quantités quotidiennes d'héroïne avouées ne peuvent être retenues car, d'une part la concentration d'héroïne sur le marché varie de 0 à 70 % (celle du trafiquant aux abois), d'autre part les sujets ont tendance à majorer les injections réelles ; (de plus en plus, nous voyons apparaître des pseudo-héroïnomanes, se projetant toxicomanes mais n'ayant goûté à l'héroïne que de façon épisodique ou même parfois délirante. !ls n'ont pas de dépen- dance physique et les manifestations de leur psychodépendance sont celles de leur maladie mentale sous-jacente). Le sevrage de l'héroïnomane est discuté longuement dans une autre commu- nication. b) Les complications somatiques ayant justifié sont l'hospitalisation lourdes : une insuffisance hépatique mortelle ; une autre mort par pancréatite aiguëe hémorragique après absorption d'alcool ; 3 surdosages avec coma et dépression respiratoire (bien d'autres sur- dosages n'ayant pas fait l’objet d'une hospitalisation) ; 1 septicémie à staphylocoques avec diarrhée profuse et une hyperthermie avec frissons par « poussières ». (Les malades accusent souvent des substances pyrogènes lors de la survenance brutale et éphémère d'une — 475 — fièvre dans les minutes qui suivent l'injection. Le fait que nous n'ayons pas retrouvé ici le germe n'infirme en fait pas la possibilité d’une bac- tériémie.) ; un coma hypnotique volontaire ; deux hépatites virales cliniques ; des vomissements profus au cours d'un sevrage en milieu psychiatrique, avec insuffisance rénale organique, vomissements dus à une dilatation aiguë de l'estomac ; par contre, nous n’avons été amenés à observer ni œdème aigu pulmo- naire ni endocardite, complications pourtant classiques de l'héroïnomanie. €) En cours d'hospitalisation pour tentative de sevrage, nous avons pu mettre en évidence, d'autre part une gonococcie et 13 Bordet-Wasserman positifs. La baisse de la libido, que nous retrouvons chez nos malades (et qui disparaît dans les états de manque) n'a que peu d'incidence sur leurs chances de contamination, puisque la majorité d'entre eux vit de la prostitution. Cependant, il semble que chez 95 % des toxicomanes à B.-W. positif, le test de Nelson reste négatif (6). Aussi malgré les possibilités d'infection vénérienne, nous ne pouvons assurer qu'’il y avait 13 syphilis parmi nos malades. Le test de Nelson a été cependant positif les trois fois où il a pu être couplé avec un Bordet-Wasserman positif. 42 malades avaient un bilan hépatique perturbé : 36 reconnaissaient avoir eu un ou plusieurs épisodes ictériques. Chez 10 d'entre eux, l'antigène et/ou l'anticorps anti-Australie a été retrouvé. Nous avons vu qu'un héroïnomane est décédé dans le service d'insuffisance hépatique grave. Les altérations de la fonction hépatique sont si fréquentes dans la popu- lation héroïnomaniaque que leur recherche a été utilisée comme moyen de détection d'une toxicomanie méconnue (7). (Il est intéressant de noter à ce sujet que, dans une étude comparant un groupe d'héroïnomanes à un groupe d'habitués aux barbituriques et aux amphé- tamines, le premier groupe, certes, avait des anomalies hépatiques dans 80 % des cas, mais le second, dont l'absorption de la drogue était sensée se faire per os, présentait également dans 25 % des cas des fonctions hépatiques anormales) (8). La responsabiliteé de l'héroïne elle-même ou de ses excipients n'est pas en cause ; les signes d'atteinte hépatique ne peuvent être reproduits ou majorés par l'injection expérimentale de morphine et ne sont donc pas un effet toxique ou allergique de l'opium (9). L'accord général s'est fait sur l’origine infectieuse de ces altérations hépatiques. — 476 — L'hépatite de l'héroïnomane se caractérise par 1} la corrélation entre sa fréquence et la durée de l'intoxication, donc la répétition des injections. (10 % après 1l an, 25 % après 3 ans, 40 % après 5 ans) (10) ; 2) une diminution régulière de la mortalité depuis les premières publications, qui ne correspond pas à un progrès thérapeutique mais à la détection de formes anictériques ou même purement biologiques (10) ; 3) la possibilité a été soulevée d'une moins grande gravité de l'hépatite des toxicomanes (par rapport aux hépatites post-transfusionnelles, par exemple) (11), cependant la multiplicité des occasions d'infestation rend plus probable, chez l'héroïnomane, l'évolution vers l'hépatite chronique et la cirrhose ; 4) pratiquement, le risque d'hépatite d’inoculation, à partir de sang conservé, est 70 fois plus élevé lorsque le donneur est toxicomane (12). — 9 dénutritions profondes, une tuberculose, une gale, des carences vitaminiques multip'es sont à mettre sur le compte des conditions de vie pfltho- gènes de ces sujets. — Nous avons évoqué devant l'aménorrhée (présente chez 16 femmes héroïnomanes sur 20) la responsabilité de cet état polycarentiel (la _rappro- chant de l'aménorrhée des camps de concentration) mais il opparut rapidement que certaines héroïnomanes en bon état nutritionnel et dont les revenus res- taient corrects, étaient également aménorrhéiques (ou stériles avec des cycles anovulatoires) (13). Les dosages hormonaux déterminés chez 8 de nos malades ont montré constamment l'absence d'activité ovarienne sans stimulation hypophysaire. On attribue à l'opium une action inhibitrice sur la libération d'ACTH et d'hor- mone gonadotrope hypophysaire (14). Les organes cibles cependant ne sont pas atteints et même sous morphine ils répondent à l’administration d'ACTH et de gonadotropine chorionique. Le fait que l'aménorrhée et/ou la stérilité disparaissent chez la majorité des femmes sous méthadone (15), morphinique authentique, mais administré à faibles doses par voie buccale à des toxicomanes par ailleurs réhabilitées, pose le problème soit d'une dose critique d'opium pour la fonction ovarienne, soit de la responsabilité de l’'hypothalamus, comme le suggèrent fortement les travaux expérimentaux réalisés sur le rat par Kerr (16) qui permettent de localiser dans l'hypothalamus le siège de la dépendance et de la tolérance aux opiacés. CONCLUSIONS Accoutumance, tolérance et dépendance physique L'expérience que nous avons de plus de cent tentatives de sevrage (si l'on compte les réhospitalisations) nous incite à estimer que, dans la toxicomanie aux opiacés, l'accoutumance ou la tolérance des sujets est beaucoup plus — v RE frappante que leur dépendance physique il n'est pas rare que la dose nécessaire par jour soit de 25 à 100 fois supérieure à la dose efficace chez le sujet non habitué. Nous ne connaissons pas d'exemple de médicament qui soit efficace si peu de temps à doses faibles, ou dont l'accoutumance rapide permette d'être si peu toxique à fories doses. Même pour les toxicomanies habituelles alcool et barbituriques où l'on assiste à une accélération du métabolisme de la drogue chez le sujet habitué, jamais la « tolérance » de l'organisme n’ira jusqu'à permettre d'absorber 25 à 100 fois la dose habi- tuelle. Les explications physiopathogéniques de la tolérance et de la dépen- dance aux narcotiques ne sont pas pour le moment satisfaisantes et restent purement conjecturales. Elles feront l’objet d'un travail ultérieur. Sevrage et désintoxication Le sevrage est presque constamment possible. (Nous avons eu cinq échecs sur 100 malades.) Chaque fois, cet échec a été dû à des phénomènes compul- sifs de psycho-dépendance, en l'absence ou après la disparition des signes de physico-dépendance. Le succès du sevrage n'indique pas la réussite de la désintoxication, à partir du moment où persiste le besoin de la drogue, à partir surtout du moment où le toxicomane rejoint le milieu où il retrouve, avec les possibilités d'approvisionnement, les tensions qui ont provoqué son attachement à l'opium {car il est prouvé que tout individu ayant absorbé de l'opium, même de facçon répétée ne devient pas inéluctablement toxicomane, contrairement à l'opinion habituelle) (17). Place de la nalorphine La place de la nalorphine, antagoniste de la morphine, apparaît dans notre expérience nulle il est cruel de vérifier l'existence d'une toxicomanie aux stupéfiants par injection de nalorphine chez un sujet qui généralement ne nie pas et dont l’état de manque que la nalorphine précipite apparaîtra de toute façon après la 6° heure. Dans la dépression respiratoire des surdosages, la nalorphine est efficace mais moins que la ventilation assistée et l'expérience prouve qu'il est actuel- lement plus facile dans certains hôpitaux d'obtenir une intubation et une assistance respiratoire que rapidement de la nalorphine. Tous les accidents de surdosage ont survécu dans motre expérience. Les sujets ayant pu atteindre l'hôpital vivants sont évidemment privilégiés et il reste vrai que la mort par arrêt respiratoire sur les lieux d'injection de la drogue reste la cause prin- cipale de mort du toxicomane, au point que le Narcotic Treatment Administra- tion établit le nombre des toxicomanes d'une région à partir du pourcentage des morts par surdosage 200 héroïnomanes pour 1 mort (18). — 478 — Responsabilité de la seule drogue dans les complications somatiques Nous avons insisté sur la différence entre l'inocuiié pratiquement absolue d'une drogue absorbée par les voies naturelles (3), les complications stricte- ment liées au caractère septique des injections sous conditionnement médical (il s'agit là d'une drogue à concentration constante, sans adultérant et à prix modéré) et la forte morbidité, la désocialisation des héroïnomanes. Cette distorsion oblige à se poser la question de la responsabilité de la seule drogue dans les complications somatiques et dans la dégradation sociale généralement dénoncée chez le toxicomane. |l est possible que l’opium entraîne des lésions biochimiques du système nerveux central ; ceci a été retrouvé chez l'animal, jamais chez l'homme (19). L’état actuel des recherches permet d'insister sur l'impact vraisemblable de la drogue sur l’hypothalamus, centre de la soif, de la faim, du désir, de la satiété, de la rage, du plaisir, des pulsions fondamentales finalement ; la destruction élective de son noyau ventral médian supprimerait à la fois la dépendance et la tolérance aux opiacés chez le rat, nous l'avons dit plus haut (16). Le caractère clandestin de l'héroïne explique une partie de ces diffé- rences produit hors la loi, falsifié, introduisant une pathologie particulière : celle du procédé de fabrication et de l'excipient (comme l'avait fait aux Etats-Unis la prohibition de l'alcoo! en 1930). On a déjà su rattacher l'am- blyopie due à l’héroïne à son excipient quininique (20) et les granulomes pulmonaires au talc qui lui est mélangé (21) ; il semble que l'œdème pulmo- naire de survenue classique chez l'héroïnomane soit un phénomène d'hyper- sensibilité car à variation saisonnière (22) il est vraisemblable que certains cas de rabdomyolyse décrits récemment (23) et d'angéite (24) soient liés à un contaminant. La variabilité des concentrations explique que les héroïno- manes soient les seuls à faire les frais des accidents de surdosage. Le prix payé enfin est parfois si exorbitant (certains héroïnomanes paient 500 nou- veaux francs par jour pour s'injecter une drogue souillée, de concentration incertaine) que ces sujets sont réduits à un véritable état de famine, consa- crant tous leurs moyens à l'obtention de la drogue avec la même dégradation de l'habitus et du comportement que représente la quête de la nourriture dans les populations affamées. Plusieurs héroïnomanes enfin sont visiblement psychotiques et cette constatation explique parfois à elle seule leur désocialisation, ainsi que certaines manifestations de psycho-dépendance qui ne font qu'extérioriser leur maladie mentale sous-jacente. |l faut se méfier des psychoses « induites » par les stupéfiants. L'interdit social qui règle actuellement leur consommation explique que seules les personnalités pathologiques s'y adonnent aujourd'hui (comme c'est le cas, pour rester à distance de notre milieu culturel, en Inde, vis-à-vis du thé, de l'alcool ou du tabac, chez les brahmanes, alors qu’au contraire l'attitude est permissive vis-à-vis du haschich, parce que facilitant l’intro- — 479 — version et la contemplation ; comme c'est aussi le cas vis-à-vis du haschich dans une autre caste, celle des Rajpoutes, guerriers, où par contre l’alcool est admis, car exaltant l'extroversion et l'agressivité) (25). BIBLIOGRAPHIE Contribution à l'étude des complications somatiques de la toxico- M. MEYERE manie à l‘héroïne, thèse, Marseille 1970, 70 pages. J.D. SAPIRA : « The Narcotic Addict as a Medical Patient », Am. J. Med., 1968, 45, 555-588. J.C. BALL and J.C. URBAITIS « Absence of Major Medical Complications Among Chronic Opiate Addicts », Br. J. Addict., 1970, 65, 109-112. Ê C. 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Nous avons pu constater ces dernières années de l'hépatite chez un certain nombre de trafiquants de drogue arrêtés, bien que n'ayant pas eux- mêmes utilisé de drogue ; aussi ce groupe subit des examens GPT et HAA. Si l'on peut démontrer des taux élevés, les malades en question sont transportés au Vestre Hospital pour des examens détaillés y compris la biopsie du foie. Ci-après sont énumérés les résultats des examens de routine HAA faits sur les toxicomanes et trafiquants de drogue internés dans le courant de 1971. Nous nous sommes intéressés particulièrement aux malades qui sont restés sans symptômes malgré l'antigène Australie positive, ainsi qu'au groupe des malades chez qui, au cours d'une hospitalisation antérieure pour une hépatite, on a constateé HAA et chez qui les examens de 1971 ont dévoilé des anti- gènes persistants. Au total 770 toxicomanes et trafiquants de drogue ont subi l'examen HAA. Pour la détermination de l'antigène est utilisé l'immunoélectrophorèse de M. Prince. Le docteur Hojgaard, section pathologique de l'hôpital de Bispebjerg, a examiné les biopsies du foie effectuées dans notre hôpital en considérant les caractéristiques classiques histologiques qui se voient dans les cas d'hépatite chronique persistante, d'hépatite chronique agressive et d’hé- patite susceptible de passer à la chronicité. — h81 — RESULTATS Tableau 1. — Par les examens de routine on a démontré HAA chez 38 parsonnes, équivalant à 4,9 %. L'antigène a été trouvé chez 37 hommes et une femme entre 15 et 28 ans — âge moyen : 21 ans. Sur 29 personnes l'antigène a été constaté au premier examen, les autres personnes devinrent positives pendant l’hospitalisation. Tableau 2. — De ce tableau ressort la répartition entre toxicomanes et trafiquants de drogue, calculée sur le dernier trimestre de 1971. Tableau 3. — Montre la répartition entre les toxicomanes et les trafiquants de drogue positifs au HAA. Tous sauf un étaient toxicomanes et la plupart se servaient de seringue. Tableau 4. — Sur les 38 personnes chez qui l'antigène fut démontré, 10 avaient eu une hépatite avec HAA positif, 2 avaient eu une hépatite sans trace d’'antigène et une avait eu, quelques mois avant son emprisonnement, un ictère passager mais n'avait subi aucun examen. Les 25 restantes n'avaient jamais auparavant eu de symptômes de maladie de foie. Tabieau 5. — Dans le dernier groupe (environ 44 Ÿ,), ils avaient, pen- dant leur emprisonnement en 1971, des symptômes typiques d’hépatite aiguë et tous sauf un avaient une hépatite passagère. Sur les 8 fut effectuée une biopsie du foie qui confirma le diagnostic. Les 14 restants (56 %) du groupe demeurèrent sans symptôme d'hépatite et aucun ne perdit l’antigène pendant la période d'observation. Dans le tableau suivant sont indiquées les données biochimiques concernant les malades exempts de symptômes. Tableau 6. — Dans ce tableau, seuls les taux pathologiques sont indiqués ; pour GPT est indiqué le chiffre le plus élevé constaté pendant l'hospitalisation. Il ressort du tableau que tous sauf trois présentaient des altérations bio- chimiques. Deux des malades présentant une biochimie normale montraient des altérations histologiques, le troisième fut libéré avant que l'examen détaillé fût effectué — ce fut d'ailleurs la seule femme du groupe. 7 des malades subissaient une biopsie du foie avec le résultat suivant e 6 malades avaient une hépatite aiguë — parmi eux un seul avait une biochimie normale ; 1 malade souffrait d’une hépatite chronique agressive avec un commence- ment de cirrhose. Une biopsie renouvelée 4 mois après révélait seulement une séquelle d’hépatite. Ce malade présentait également pendant toute la période une biochimie normale. Ainsi sur tout le groupe de personnes apparemment bien portantes ayant l'antigène Australie, 13 avaient des altérations histologiques ou biochimiques indiquant une hépatite. — 482 — Pour un seul malade le processus (biochimique et histologique) ne fut pas éclairci, en raison de sa libération. De nombreuses recherches ont été faites sur les relations entre le HAA persistant et la maladie de foie chronique, mais rien n'a encore été éclairci. C'est pourquoi nous nous sommes intéressés particulièrement aux 10 malades chez qui le HAA avait été décelé lors d'une hospitalisation antérieure au Vestre Hospital ou ailleurs, et dont les examens d'HAA à l'internement en 1971 révélaient une persistance des antigènes. Les malades subissent régulièrement pendant de longues périodes des examens d'HAA, la plupart lors des hospitalisations répétées au Vestre Hospital. Par ces examens on a pu démontrer de l'antigène pendant des périodes allant de 12 à 39 mois. 6 des malades avaient eu un ictère avant ou à la première apparition de l'antigène — 2 eurent un ictère plus tard tandis que 2 restèrent anictériques. Tous avaient pendant la période d'observation des augmentations de transaminase, mais d'un degré variable. Les malades sont suivis en subissant deux ou plusieurs biopsies. Sur 8 malades souffrant d'une hépatite aiguë virale vérifiée par biopsie, 2 avaient une hépatite chronique, l'un une hépatite chronique persistante, l'autre une hépatite chronique agressive et une cirrhose. Ce dernier à d'ailleurs perdu l'antigène après 21 mois. Lors des biopsies suivantes, 4 révélèrent toujours des signes d'hépatite aiguë et deux des séquelles d'hépatite. Enfin, un malade avait des altérations réactives à la première biopsie et, à la suivante, des séquelles d'hépatite. Bien que les altérations histo- logiques chez ce malade fussent insignifiantes, il mourut un mois après la dernière biopsie effectuée, en état de coma hépatique. A l'autopsie on a trouvé une nécrose totale du parenchyme du foie mais pas de fibrose. Il est à noter que quelques jours avant d'entrer dans le coma le malade s'était injecté de la morphine base. Comme il ressort d'ailleurs du tableau, l'antigène a disparu au stade terminal. Donc, chez 10 malades ayant l'antigène dans le sang, pendant 12 mois ou plus, nous avons pu constater seulement deux cas d'hépatite chronique. 483 — t7 Sevm Bilirvbin UN Anictere Hepatits, N - <40 sopy <30 e SON En E N o) s50 scPpr Centemina el 250 Javsihee î Tnymo. <045 OralExpasure 400 (8lood)+ HAA 050 0.70 l d60 00 10 040 030 Î:| TrymoL ow 4| 30; 0145 _— _ _— DPA (FHAA] HAN 57e H HAHHHR4H44H-—-—-- 419 Js 4yT 12/ 413 5/3 5n5 2/4 3/44 /219/4 928 1o/-‘3 A 10f/26 _ MNà 123 1/4 4/27 )Jl/B ‘ /5 4975 1974 Tests for CASE 3 (53-08-19). — This 17-year-old boy was committed to prison. HAA have persistently been positive and the SGPT values have remained slightly elevated for five months (Fig 3). This patient and five of his fellow patients took morphine by injection and used a hypodermic set in common. One month later he became icteric and thymol turbidity values were elevated. With the return of normal liver function, the HAA tests, including immunoelectrophoresis and complement fixation tests, were negative. Even though this patient received HAA positive blood, by mouth as well as intravenously, from a fellow-patient, the HAA tests continued to be negative. Antibody to HAA, using radioimmunoprecipitation test, was first detected five months after intake of blood by mouth as well as intravenously. Del Prete antigen was not demonstrated at any time. This work was supported by grants from Tipsfonden, Danish Medical Research Council, and P. Carl Petersens Fond. Serum analyses for hepatitis associated antigen and antibody were performed by A.M. Prince, MD, . J. Zuckerman, D, and S Krugmann, MD. Analyses for DPA were performed by R.A. Fox, MD, London; J.P. Soulier, MD, Paris; and S. Del Prete, MD, and co-workers, Milan, Italy. REFERENCES REINICKE (V.), DYBKJAER (E.), BANKE (O.) et al: Scottish-Scandinavian Conference on Infectious Diseases. Copenhagen, 1971. 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ABSTRACT A questionnaire survey of illicit drug and alcohol usage was undertaken simultaneously of two populations, 547 middle class secondary private school students and 7,000 university undergraduates. Both groups were surveyed with respect to drug and alcohol practices as well as a broad range of demo- graphic, social, and personal factors. Users were compared with non-users and a characteristic profile of users was delineated. The profile of the high school user of alcohol was found to parallel that of the high school user of illicit drugs. In the university student population greater divergence was found between the two types of users. Comparisons were made between the high school and university student profiles which revealed interesting similarities and differences. Comparisons were made also between moderate and extreme users of alcohol, revealing areas of difference both in the personal-social area and in respect to illicit drug practices. SUMMARY A Gquestionnaire survey of drug practices and related behavior was conducted on 551 middle class, white, largely Jewish, urban adolescents attending private secondary schools. The prevalence of illicit drug usage was 14 %, of alcohol 52 %, of tobacco 18 % Marihuana was the most commonly used drug, with a prevalence of 12 #. Fifty-nine percent of users used more than one illicit drug. A positive correlation was found between the use of any one of these drugs and any other. Drug usage correlated also with male sex, older age, Protestant religion, poor school grades, lack of interest in higher education, high incidence of usage by friends and classmates, heterosexual activity, negative subjective mood, history of psy- — 485 — chiatric difficulty, and history of difficulty with police. It appeared that illicit drug use in high school students was associated with significant deviation of behavior Alcohol use from currently accepted norms and _ adjustment. patterns were similar to drug use patterns except that factors reflecting intra- psychic difficulty showed no corre!ation with alcohol use. Patterns of illicit drug and alcohol use among secondary school students INTRODUCTION The epidemiology of illicit drug usage has been a subject of increasing interest over the past seven years, a response to changing attitudes and increased prevalence and awareness. Current studies have focused mainly on usage by college and university students, among whom the phenomenon of drug use first gained wide acceptance after having been previously confined l for the first half of this century to poor urban blacks and jazz musicians. was logical to anticipate that with wide acceptance by middle class college youths eventually drug usage would filter down into the high schools, a situation which indeed became evident as least by 1967 (1). Since then many surveys have been undertaken for the purpose of defining the extent of the problem in the secondary schools (2, 5). The present study is concerned not only with illicit drugs but also with alcohol, and not only with prevalence but also with demographic, social, and personal factors associated with users. Thus, às with our studies of university students (6), we can use our data to draw a profile of the characteristic user and non-user. Such profiles, it is anticipated, can have both educational and clinical applicability. With respect to educational programs aimed at prevention of drug abuse, a knowledge of the population at risk could be used to design a program which would address itself specifically to that particular population. Additionally, if one can identify the least susceptible population, one can design a program aimed at confirming such youngsters' resistance to drug use. A clinician might make use of such a profile to identify the susceptible patient and thus be in a position to invite his confidence and offer guidance. lt was also anticipated that identification of the alcohol user might have a similar clinical application and might shed additional light on the use of psychotropic agents. — 486 — METHOD The present study was undertaken in January 1969 to determine patierns of drug use by middle class secondary school students. High school grades 9 through 12 of two urban private schoo!s were surveyed. The total enro!l- ment, 551 students, was included in a universal sampling. A self-administered anonymous questionnaire consisting of 76 items was employed. Inquiry was made about tobacco, alcohol, marihuana, hashish, amphetamines, barbiturates, glue and carbona, dimethyltryptamine, mescaline, psilocybin, d-lysergic acid diethylamine, codeine, heroin, tetrahydrocannabinol, cocaine, and gasoline. The questionnaire was presented simultaneously to all of the classes so as to minimize the possibility that discussion or prior knowledge among the students would influence the results. The administra- tion of the survey was conducted by medical students in order to promote cooperation and to reassure the respondents of anonymity and immunity. By this means 100 Ÿ compliance was obtained. The data were quantitated by tabulations and cross tabulations. Asso- ciations between variables were analyzed statistically by the chi square test and were considered significant when the p value was .01 or less. Those variables which failed to reach statistical significance were noted in the text. Intra-questionnaire reliability was estimated to be .95 for drug-related questions. RESULTS Demography (Table 1). The sample was predominantly male (56 %), white (97 %), and Jewish (86 %). Ninety-two percent of the families were intact. Eighty-one percent of fathers were in business or professions. Fifty- seven percent of the mothers were not employed outside the home. Forty-two percent of fathers and 31 % of mothers were college-educated. Although in no respect representative of the total youth population of the locality, the study group was representative of the private school population. Ninety-six percent of the students were planning to go to college. Seventy- two percent maintained an A or B average. Seventeen percent held part- time jobs. Three percent reported having been in trouble with the police. Again, these characteristics were representative of à private school rather than a general high school population. Prevalence of Drug Use (Table 2). Alcohol was the most commonly used drug, having been used by 52 % of students. With respect to frequency it was used occasionally (less than once a month) by 14 % and regularly (weekly) by 11 % of students. Tobacco was used by 18 % of the sample. Ilicit drugs had been used at least once by 14 %. Among illicit drugs marihuana was the most commonly used, with a use rate of 12 %. Six percent of students used it — 487 — occasionally (less than once a month) and 5 % regularly (twice a month or more). Marihuana was also the most frequently employed first illicit drug, being used as a first illicit drug by 75 % of drug users. Four students (1 %) used cocaine and two students (less than 1 %) heroin. Multiple drug use (Table 3) was the rule, with 59 % of users (19 % of the total population) using two or more drugs and 7 % using as many as seven drugs. The use rate of alcohol among all types of drug users was much greater than the average prevalence in the sample as a whole (83 ° /° compared with 52 %). Demographic Factors (Fig. 1). Use by boys exceeded use by girls for both alcohol and illicit drugs, significant at the p < .01 level. A steady increase in prevalence was found with advancing age. Fourteen year olds were below the average use rates for alcohol and for illicit drugs and 18 year olds were well above average. Significant differences were found between Jewish students and others, the Jewish students having the lowest use rates students similar for drugs and alcohol. Catholic and Protestant yielded rates for alcohol but Protestants were greatly in excess in prevalence of illicit drugs. Academic Achievement and Interest (Fig. 2). There was a correlation between poor grades and use of alcohol (p < .05) and illicit drugs (p < .01). The higher use rate of alcohol (p < .05) and illicit drugs (p < .01) among non-college bound students was consistent with the observation in relation to grades. Social and Sexual Behavior (Fig. 3). Both for alcohol and for illicit drugs the influence of peers was very strong, whether measured by percent of friends who used drugs or percent of classmates estimated to be using drugs. Hetero- sexually oriented behavior was found to have a striking correlation with drug practices ; the more advanced the behavior the greater the prevalence both of alcohol and other drug usage. Psychological Adjustment (Fig. 4). Students reporting an excellent relation- ship with parents indicated lower use rates of alcohol and illicit drugs, reaching Differences between statistical significance for drugs but not for alcohol. self-designation as “‘happy” and ““nervous’’ with respect to drug use rate {(p < .05) and between “happy” and ““depressed”’ for alcohol, although short of statistical significance, pointed to a trend, namely a greater prevalence associated with negative mood states. A history of psychiatric difficulty was found to correlate positively with illicit drug usage. The difference was not significant for alcohol but the trend was in the same direction. Anti- social behavior as indicated by arrests was strongly correlated with use of drugs but again, was not significant for alcohol. Thus all of these indices of psychological maladjustment were significant for illicit drugs but were not significant for alcohol. — 488 — Drug-related Behavior (Fig. 5). The use of tobacco was strongly corre- Alcohol use likewise was lated with the use of alcohol and illicit drugs. strongly correlated with the use of illicit drugs. A reciprocal correlation was found between the use of illicit drugs and the use of alcohol, with the non-user of alcohol having a much lower than average use rate of illicit drugs, the occasional user of alcohol having an average use rate, and the regular drinker having a much greater than average use rate of illicit drugs. DISCUSSION The use rates of tobacco, alcohol, and illicit drug are somewhat lower The differences on the whole in this study than those found by others (2, 6). can probably be accounted for by differences in the types of schools sampled, in geographical location, and in timing of the study. Our findings with respect to illicit drugs most closely approximate those of Sinnott (1) whose use rate for marihuana of 13.5 % was very close to ours of 12 % Her study was performed on Catholic teen-agers from the same locale as our students and at about the same point in time. The similarity in results extends also to the breakdown by sex [boys 25 % in her study and 20 % in ours, girls 4 % vs. 6.6 %), suggesting that, although our sample was preponderantly Jewish and hers Catholic, religious differences were less important than class differences, her sample being drawn from Catholic parochial schools. No correlation was found to exist for intactness of home, parent'’s occupation, or parent's education. The inference would appear to be that these kinds of situational factors have little influence on drug behavior. was found Moreover, although an “excellent”’ relationship with parents to be associated with a low incidence of drug usage, a “good”’ relationship was no different from a ““poor”” one, suggesting that parental influence, negative or positive, is of less significance in determining adolescent behavior than are factors outside of home and family. Prominent among the factors that inhibit drug usage are good school performance and interest in higher education. Even more significant in limiting drug use is slow social and psychosexual development; the young person who follows a traditional, conservative path in other spheres during the high school years will very likely do the same with respect to drugs. Conversely, social and sexual precocity, negative attitudes toward school, and anti-social behavior appear to render the adolescent more receptive to drugs. The correlation between drug use and psychiatric difficulty per se, as measured by a history of psychiatric consultation and/or treatment, shows a trend in the same direction as the afore mentioned indicators of an anti- establishment or independent attitude. As has been seen in the studies of — h89 — college student drug behavior (7), drug usage can be an expression of adolescent rebellion and hence is associated with other behaviors which are at variance with adult standards. The high correlation between the percent of friends or classmates using drugs and high prevalence of drug or alcohol usage is of great importance for understanding the dynamics of spread of drug usage. First of all, this finding emphasizes the importance of peer influence, and the tendency of users to limit their contacts to other users, leading to what Brown calls the “‘pattern of circular reinforcement (5).” Second, the inflated perception of the prevalence of drug use by users tends to justify to the users their own drug use. Moreover, this inflated perception of use facilitates the induction of new users. A most important finding is the parallel increase of use rates of tobacco, alcohol, and illicit drugs in relation to the factors that have been found to correlate with high prevalence. Since these drugs are taken by different routes and have different subjective effects, one can conclude that the impetus for use is to be found not only in specific psychopharmacological effects but also in the psychological and personal characteristics of the users. That is, drug-seeking behavior is a characteristic of a personality type or types rather than a response to the particular mind-affecting properties of specific drugs. This conclusion accords with the finding by Rosenberg (8) in a study of young alcoholics that 52 % of them also used illicit drugs. The similarity in use patterns between alcohol and illicit drugs leads to the inference that motivating factors are similar for the two groups of users. This could have important public health implications if marihuana Were to receive legal sanction, since it is conceivable that a segment of abusers of marihuana would emerge as has been the case with alcohol. Then the question arises would the marihuana abusers be drawn from the same group as the heavy drinkers or would they constitute an additional problem group. The divergences in this study between the psychological characteristics of drug users (unstable) and drinkers (more stable) suggest that, although there may be some overlap, there might also be an additional group of marihuana abusers emerging impelled by different psychological mechanisms. Another important finding is the tendency toward multiple illicit drug use This has been found to be true of college students as well (9) and probably is another example of the drug-seeking motivation that underlies much drug use. Ît also underscores the indiscriminate drug behavior of young users as well as their willingness to experiment and seek new expe- riences. These are important aspects of the drug problem for those concerned with drug education. These findings can be used to characterize the middle class young user of illicit drugs. He is liable to be in mid-to late adolescence, with variable or poor grades, not planning to go to college, having 30 % or — 490 — more of his friends using drugs, perceiving 30 % or more of his classmates as using drugs, dating, sexually active, nervous, having a history of psychiatric difficulty, a history of difficulty with the police, using tobacco, and using alcohol regularly Contrariwise the non-user of drugs is in early adoles- cence, with high grades, planning to go to college, having no friends who use drugs perceiving none of his classmates às using drugs, not dating or otherwise exhibiting psychosexually mature behavior, having an excellent relationship with his parents believing himself to be happy, having no history of psychiatric difficulty, never having been arrested, and not using tobacco We are indebted to Drs Jeffrey Anker and Victor Tesoriero for their assistance in developing and administering the questionnaire during their senior year in medical school s> pn TOTAL SAMPLE vx PRN 31e > Boys SEX GIALS E Ezss] dRuG 2 14 SSN AtcoHoL 15 AGE 16F SRN E ESCRIVE RS \7 sons S m/N 18 r SEN JEWISH PS —*’T.«:—»«» SPE T 37 RELiGIO W PROTESÏN‘T \ Ts* SSs —*—\—C‘.* ZRER: PE CATHOLIC N U 16 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 7 @ 35 go PERCENT USING USE RATES |N RELATION TO DEMOGRAPHIG FAGTORS … A04 — e As and B's ds p > DRL6S ACADEMIC GRADES VAR:ABE â/…f//////////f Ss NN ALCOHOL \ 5 Cs Yes ° N COLLEGE = S SUF XSERESS BOUND zo/ SN SE E 10 5 20 25 30 35 40 45 90 &5 ( 65 170 1S 80 85 s0 PERCENT USING VSE RATES IN RELATION TO ACADEMIC ACHIEVEMENT AND INTEREST v NONE CLASSMATES RRN E vs USING 59* SS RESRE SSSAASSS ORUGS sN 1F >30% r YTN , e RON) A = SN SSSSSSSSNESAR SSN ENSSSSNS EN SSN NN E SSN FRIENDS z A USING 39% ESSSSSSSSSASN SS SSSAASSS SS DRUGS CO ,, ON TRENTEE 1nz- S P wO*° EN SS No S SSN N DATING ' DRU5S yEs EN SSN SSN SN rccono. vo PETTIN6 Yes Z r ESSSSSSNS SS SSN ENQAN No ESSSSSSNSA A A SS SSN SSN SS SEXUAL INTER COURSÉ DS A IRS 2 EASOSTE d Fa yes SS SSN sS, SS SN SS SS EDL E % 5 % 5 d % 5 Ts é 45 70 75 86 25 â0 45 109 PERCENT VSINO USE RATE \N RELATION TO SOCUAL AN D SEXUAL REHAVOR — 492 — EXCŒULENT (ENE SS \\\\ AN RELATIONSH{P WITH G06D .3 Ts PAREN TS SE SS VA PJUR SS S SISN HApPy Exj daues SS SSN SS ALconoL Mo0D DEPRESSE D NN N NN N EN SS ETE ETE NERVOUS SS É SS SS SN ° 27 PSY CHIATRIC SSF SS HiSTORY YESE JH-VN . )\\"J\ S \\\“\\\\ SS SSF RSN CR NO \\\\\\\\\ REN FIINEENEHHNEA"‘NS-SANS ARRESTS yes A r SS N E SE \“ V A QR HEU SS üÈ 5 10 15 do 25 30 35 4qo 45 s5o 55 50 65 70 15 86 85 GJo PERCENT USING USE RATE (N RELATION TO PSYCHOLOGICAL ADJUSTMENT USE Gt NON-USE occ ALCoHoL REG DERVEEF 114J DRUGS N D mconou USE 0F NON-UsE SSN SN DAUGS NN N Œ NNN S 9 pon-vse | RTIIE ESSNENRANIAACAY Togac<o Î(‘<—!p—$ SSSES S UsE \\\\ \\\\\ NRENNANSENHRAHAUWE (— O LO 16 20 25 30 35 40 46 50 55 66 65 70 75 80 @5 so PERÇENT USING6 USE RATE IN RELATION TO DRUG BEHAV — 498 — LEGENDS Figure ! Use rate in relation to demographic factors Use rate in relation to academic achievement and interest Figure 2 Figure 3 Use rate mn relation to social and sexual behavior Use rate in relation Figure 4 to psychological adjustment Fiqure 5 Use rate in relation to drug-related behavior REFERENCES SINNOTT (C.F.) « Teens» - a survey summary. Amer J. Cath Youth Work, 9 11-18, 1968. SALBER (E.J.), McMAHON (B.), WELSH (B.) « Smoking habits of high school students related to intelligence and achievement », Pediat 29: 780-787 1962 GOSSETT (J.T.) LEWTS (J.M.) « Extent and prevalence of illicit drug use as reported by 56, 745 students », J.A.M.A. 216: 1464-1470, 1971, « Adolescent marijuana JOSEPHSON (E.), HABERMAN (P.), ZANES (A.), ELINSON (J.) use: report on a national survey. Proceedmgs of First International Conference on Student Drug Surveys, College of Medicine and Dentistry of New ]ersey at Newark 14, and the Institute for the Study of Drug Addiction », Sept. BROWN (M.) « Stability and change in drug use pattermns among high school students », Congressional Record 117: 10064-10070, Sept. 27, 9 LOMBILLO (J.R.), HAIN (J.D.) « Patterns of drug use in a high school population » Amer. J. Psychiat. 128: 836-841 197 MILMAN (D.H.), ANKER (J.L.) « Patterns of drug usage among university students IV. use of marihuana, amphetamines 197 opium, and L.S.D., by undergraduates » J. Amer. Coll. Health Assn. 20: 96-105 ROSENBERG (C.M.) « Young alcoholics », Brit, J. Psychiat 115: 181-188 1969 MILMAN (D.H.), ANKER (J.L.) «Paîîems of drug usage and related patterns of ehavior among university students Multiple drug use », in rug Abuse-Current Concepts and Research, ed. by Kflup W Springfield, Ilinois Charles C. Thomas 1972 (in press). — 404 — TABLE 1 Demography — e NUMBER PERCENT Total sample 551 100 — Male n 0es0 c000000000000 307 56 R00 0000 ‘ 244 44 — Female Religion _ 473 86 Jewish c—, Catholic 38 — 24 Protestant = Other 15 î Race s, White 535 97 , 15 Other —— = E E TABLE 2 Prevalence of Individual Drugs —— = PERCEN'Ë NUMBER PERCENT ALSO DRUG USING USING using alcohol Alcohol .. 282 52 Tobacco 100 18 80 AIl illicit drugs 79 14 83 Marihuana 64 12 88 Hashish 84 Amphetamines 26 81 Barbiturates 17 Glue-carbona 15 87 L.S.D. 10 N %90 0 U-s 70 ORQRE T PE — 495 — TABLE 3 Multiple Illicit Drug Use —c —— PERCENT NUMBER OF DRUGS USED OF DRUG USERS One 41 Two 19 Three 12 Four Five Six Seven. 'ËË [s p Profile of high school student vis a vis illicit drugs — CHARACTERISTICS USER NON-USER Sex Male Female Age Older Younger Grades Poor Excellent College-bound + Friends — use drugs Classmates use Dating î‘ Sexually active + Mood Nervous, depressed Happy Psychiatric difficulty + Police difficulty + Parental relationship Not significant Tobacco use + Other drugs + + Regular alcohol use L — Slide 9. — L96 — Pathology and toxicology of drug addiction A combined approach by J.MalcolIm CAMERON and _ Ann E.ROBINSON MD PhD MRC Path DMJ B Pharm PhD FRIC Department of Forensic Medicine The London Hospital Medical College 2AD Turner Street, London El The systematic detailed investigation of drug addict deaths was commenced in the Department of Forensic Medicine at the London Hospital Medical College towards the end of 1966. From the outset it was apparent that the previous studies of such cases had been superficial from nearly all points of view. As there was considerable activity on the part of Dr Helpern and his group in New York it seemed worthwhile to at least compare the cases seen in London v.ith those in North America. The legal restrictions on narcotics were different and whereas the New York addict inevitably used a diluted illicit preparation of heroin the addict 1968 the in London could obtain the pure drug on prescription. In April prescription of heroin to known addicts in the United Kingdom was restricted to doctors working in the Treatment Centres. Since that date there seems to be less heroin available on the illicit market—at least the price has increased considerably—and the addicts have turned to alternative drugs. It is the pur- pose of this communication to consider the trends and changes seen in both the pathological and toxicological findings in drug addict deaths in a part of London during the last three years and to try to illustrate the value of a compre- hensive study. Most of the cases have involved males usually in their early twenties and rarely with more than a 2-5 year history of drug abuse. Only 6 of the last 48 cases were female also in their early twenties. At death the addicts now appear better nourished than a few year ago. The pathological findings at autopsy are frequently those associated with respiratory failure and often involve à postural element. Since late 1968 the intravenous drug abusers have all been found to have enlarged lymph nodes. During 1969 giant cells were noted and doubly refractile bodies were first observed towards the end of that year and early 1970. These bodies (? talc) were seen in the giant cells and adjacent to lymph glands and alveoli. — 497 — Thus it appears that there is an association between the observation of of the Treatment Centres—more enlarged lymph glands and the advent individuals perhaps augmenting their heroin with other drugs administered by injection but not necessarily manufactured for such use. During 1970 when oral dose forms of barbiturates were being injected there was à resultant increase in the incidence or barbiturate injection site necrosis particularly on the lower limbs. This phase now seems to have passed—no fresh scarring of this type has been seen at autopsy for about the last year. Taken overall the pathological findings agree fairly well with those reported in other parts of the world and deliberate tattooing is still common through a little less ornate than formerly. Detailed toxicological work has been carried out when the individuals were known to have been users of heroin or methadone in life or in whom those drugs were found at autopsy. This has provided objective evidence of the identity of drugs used and eliminates the need to place reliance on subjective data derived from interviews or hearsay. Whilst it would be an impractical proposition to investigate every drug addict death as a toxicological unknown it is feasible to include tests for a wide range of drugs and especially the drugs on the current scene and taking account of the gross pathological findings. In addition to conventional methods we have been using the FRAT analytical system to test for morphine (or codeine) and methadone. The tests are each Drug completed within a minute and a half and require just 50 yl of urine. identity is subsequently confirmed by our previously published methods. The trends during the last 3 years are best summarised on a series of 4 slides. These show the age, sex, cause of deaih (given by the pathologist) and the nature of the drugs found by analysis of autopsy specimens. The cases are arranged in chronological order and the first one listed was of à death that occured in mid-December 1969. This was some 20 months after the prescription of heroin to addicts had been restricted to doctors working in the newly established Treatment Centres. One of the consequences was that many addicts/drug abusers began to augment their CNS depression with barbiturates. lt was not uncommon to find that injections were being rather crudely prepared from oral dose forms—solutions made from crushed tablets or capsule contents, perhaps filtered through a loose cotton plug. In the first 2 months of 1970 methadone was found in significant amounts In that interval in four cases but a year elapsed before another such case. morphine, barbiturates and à few other drugs were found. Some of the deaths could be attributed to complications of chronic drug abuse—but some toxicological investigation is considered worthwhile even when there was no recent history of drug use. From early 1971 methadone has again been found in many of the cases, (often where prescribed as à ’concentrated oral dose form') morphine may or may not be found—“‘other drugs” are common and may include almost — KOB# anything (eg tubocurarine). There were even two carbon monoxide poisonings in the first 3 months of this year. Despite the variety of drugs now found the habit of barbiturate injection seems to have declined and we have not found chemical evidence of such dosage in the last year. Thus it is necessary to be constantly alert to changes both in the nature and manner of use of drugs. Only a comprehensive investigation is likely to reveal the true cause of death of a drug dependent person. Interpretation of toxicological results is never easy since there is no way of assessing tolerance in terms of body load of the drug or its metabolites or by any modified pathways of metabolism, any or all of which may be superimposed on individual variations which may in turn have genetic impli- cations. Consideration must be given to: the blood level of the drug or drugs and any indication from results for other specimens as to whether the drug was taken orally or by injection ; the proportions of unchanged drug and metabolite present—whether The results there is evidence of (a) recent dosage or (b) chronic dosage. for bile are particularly useful in this context ; the distribution of the unchanged drug and metabolite in the organs. One expects: a) bound morphine to exceed the free morphine in liver For and kidney ; b) total morphine in liver to exceed that in the lung. methadone: a) liver concentrations are approximately equivalent to the spleen ; b) lung considerably exceeds that in the liver. CASE Data from a recent case (March 1972) may be quoted by way of illustra- tion. This was a known addict of 21 years with at least a 3 year drug history who had purchased illicit drugs (Chinese L.S.D.!). On the evening prior to his death he had collapsed unconscious and had been taken to hospital. As he had revived he was sent home (by the doctor who knew him to be a drug addict}—he was heard breathing noisely at 05.00 and was found dead two hours later. At autopsy there was evidence of old subcutaneous injection marks, scarring consistent with an old barbiturate blister and recent bruising with an injection mark near one of several tattoos. On internal examination the enlarged lymph glands in the porta hepatis provided further evidence of drug use The brain was congested with occasional petechiae in the white matter. Both lungs showed evidence of acute haemorrhagic collapse possibly with an inflammatory reaction in addition but no evidence of inhalation of vomit. The liver appeared slightly fatty and apart from congestion of the stomach and — 490 — 18 spleen no other feature was remarkable. Thus the gross autopsy findings were suggestive of an acute inflammatory reaction involving the lung parti- cularly. This is the first case in which the findings were comparable with those described and discussed recently by Drs Helpern and Baden. Chemical analysis showed both morphine and methadone to be present The quan- in the autopsy specimens and heroin was found on some spoons. titative data were puzzling and unfortunately only very small volumes of bile and urine were available. Considering methadone: the content of the lung exceeded the liver as expected ; a) b) the liver concentration was much less than in the spleen ; €) present but not measurable in blood—the metabolite measurable in the blood (reverse usually holds) ; bile contained methadone but not the metabolite—reverse of the usual d) finding ; urine contained more methadone than metabolite—ie there was some e) evidence of possible recent dosage although there was no measurable blood level. - Hence on the methadone results there was some reason to suspect the liver. Morphine : a) lower concentration in the liver than in the lung—reverse of usual ; b) concentration in the liver compared with that in the kidney was much lower than that seen in any previous case. There seemed, therefo‘re, to be some grounds for suspecting the liver. Having confirmed the analytical data it seemed reasonable to enquire whether there was any evidence of impaired liver function which might account for the results. — 500 — “A comparative study of drug-related deaths in the United States” T. PREMKUMAR, M. S. Research Fellow Walter CUSKEY, Ph. D. Assistant Professor of Community Medicine Johannes IPSEN, M. D. Professor of epidemiology and medical statistics University of Pennsylvania Department of Community Medicine Philadelphia, Penna., U.S.A. INTRODUCTION Drug abuse is considered by many in the United States to be the number one public health problem facing the country today. The increasing incidence of drug abuse and consequent addiction to narcotic drugs, especially heroin, particularly in younger groups in large urban areas pose serious social as well as medical problems. The drug abusers are vulnerable to localized infections, hepatitis, and also face the possibility of death from accidents involving overdose of drugs (1). Prior to 1943, relatively few deaths among addicts occured from overdosage. Ten years later, however, the Office of the Medical Examiner, City of New York, reported 100 deaths due to narcotic addiction, while at the same time there were 541 deaths due to alcoholism. These figures assume significance, when we consider that there were approximately 350,000 alcoholics in the New York Metropolitan area, but only about 20,000 addicts according to the estimates of that time; indicating that the death rate among drug addicts is about three times that of alcoholics (2). Deaths arising from the use of narcotics have increased dramatically in the last few years and it was reported that there were 1200 deaths in the year 1969, in New York City alone (3). This dramatic increase in number of deaths appears to have a fairly direct relationship to the size of the addict population. The striking increase in the high risk popu- lation addicted primarily to heroin, supports this view. In 1965, for example, the estimated total United States heroin addict population was 55,700 (4) ; by 1968, the estimated addict population had grown to 110,000 (5) ; and —2 JU — in 1971 the National Institute of Mental Health estimated that there were 250,000 heroin addicts in the United States (6). Thus, not only is there a high mortality rate among addicts, the absolute numbers have also increased significantiy, causing this to be a major rubrication among the reported causes of death in the country. lt is, therefore, rather surprising to find that despite the significant number of drug related deaths, there is lack of information relating to specific drug related deaths which will provide a better indication of the extent of specific drug abuse among the population. One of the principal reasons for this is the manner of reporting deaths related to medicaments. While most of the information is published in the Vital Statistics of the United States and various Medical Examiner’s reports, these are generaily classified under different sections and the figures are often combined and hidden under different subsections. This lack of specific clarity in reporting related information has no doubt inhibited careful study of this phenomenon. lt has also made it especially difficult to compare figures representing different years. This problem 1S also compounded by the recent changes and revisions incorporated in the very classification system itself. Despite limitations extant in information published in secondary sources, several epidemiological studies have established the association of important demographic variables and their relationship to death from medicaments. In one of the earliest and comprehensive studies of narcotic related deaths Helpern and Rho reported several important findings (7) : 1} that there was an abrupt increase in deaths from narcotic addiction in 1959 and continuing in the years thereafter ; 2) that the greatest incidence of death was in the month of May among the males and August among the females and that the months between May and August was reported to have had the highest combined incidence ; 3) that the ratio of aggregate black deaths to white deaths was about 12 to 1. This study reporting the figures pertaining to the 1950's did not consider specific drug related deaths. The most recently reported study in the literature by McCuskey et al (3) also support the fact there has been an increase in deaths both among narcotic addicts as well as among those abusing drugs. t confirms many of their findings, especially the occurence of a seasonal peak in deaths in New York City during the summer months. Duvall and associates reporting in 1963, observed a fairly constant death rate for the entire addict population. This paper attempts to compare the mortality rates for Pennsylvania with that for the United States. The magnitude and trend in these mortality figures are compared with respect to medicamental and non-medicamental deaths due to poisoning, which include accidental as well as suicidal deaths. The analysis is further extended to another dimension by further comparing these mortality rates for the two races. — 502 — The paper also reviews briefly the implications of the findings for commu- nity planning purposes as well as the need for monitoring the drug related deaths, by specific agent of death, for gaining a better understanding of the extent of specific drug abuse among the population. CLASSIFICATION OF DATA Drug related deaths are listed in official United States reports in two major categories; with or without indication of drug abuse or addiction. Deaths with connotation of drug addiction are available from two different sources. One is to be found in the International Classification of Diseases; 323 which is a subdivision of Mental Disorders listed in the Vital Statistics of the United States as ““disorders of character, etc.—other drug addiction.” After the eighth revision of the Classification System which became effective in U.S.A. in 1968, this group was listed under the Subdivision of Drug Depen- dence. the total However, number of deaths under this group has been very small compared to other groups and considering that this group also includes deaths other than due to drugs, has been ignored for this analysis. The second source of information for drug related deaths is the Medical Examiner's Report. These offices, however, cover only certain areas of the country, and the reports vary according to the specific interests of the Medical Examiner. Also, classification of deaths under different categories becomes arbitrary in some cases and this makes it difficult to aggregate the figures into consolidated totals for the country. For example, suicides induced by drugs are not considered in the Medical Examiner’s report of drug related deaths in Philadelphia. Drugs without indication of drug addiction or abuse are listed among Accident, Poisoning, and Violence classified either as “E’” numbers or “N” numbers. For the purposes of this inquiry, the ““N’” numbers specifying the nature and agent of injury would have been very desirable but it is not used for official reporting in the United States. The t6E79 numbers are in two essential categories; suicidal and accidental deaths by poisoning. With the 8th revision of the Internal Classification of Diseases a third category was introduced in the reporting by United States after 1968. This classification includes the categories under E980 to 989: “Injury undetermined whether accidentally or purposely inflicted,”” among which a notable number of deaths from poisoning can be found. Data for United States was gleaned from the Vital Statistics for the years 1950 through 1967. 1968 figures are not yet available. Table 1 gives the contents of these collapsed ICD categories. Before 1968 all drugs, medicaments and other solid and liquid substances were reported in one group for accidental deaths, (E870-E888), but in sui- were non-medicaments cides, medicaments separated from by E970 and E971 respectively. After the 1968 revision the situation is reversed. Acci- — 503 — dental deaths are given in two groups, medicaments and non-medicaments, while suicidal poisoning deaths are combined in one group; and now appears the heterogenous group E980-989 that contains all injuries and poisonings not classifiable as accidents, suicides or homicides. For the purposes of this paper, the following classification has been used : ““Barbiturates” include E871 (accidents) and E970 B (suicides) ; Other medicaments E870, E-872-878 and E970 (excluding E970 B) ; 3 Non-medicaments E880-888 and E971. The figures for Pennsylvania for the years 1961-1970 were obtained from computer printout of all the above causes before 1968. After that year the following categories were used 1 Barbiturates E854.0 (accidents) and E950.0 (suicides) and E980.0 (accident or suicide) ; 2 Other medicaments E850.0 through E859.9 (excluding E854.0) and E950.1-E950.3 and E980.1-E980.3 ; 3 Non-medicaments E860-E869, E950.4-E950.9 and E980.4-E980.9. The reasons for aggregating the various causes of death in the above three categories is evident from Table 2. They form groups of approximately the same order of magnitude. For example, of the 5,671 deaths from poisoning in the United States, in 1965, 2,509 (44 %) were due to barbitu- rates, 1,668 (29 %) due to other medicaments and 1,494 (27 %) were due to non-medicaments. However, within each group there are wide varia- tions in magnitude and trend marked by racial differences. Relatively high frequency of barbiturates in poisonous deaths and the apparent lack of any significant trend in these deaths in recent. years necessitates the separation of barbiturates’ deaths from other medicamental deaths and non-medicamental deaths. Further subdivision of ““other”” medicamental deaths might be desirable to pinpoint certain specific drug influences, while there are opposing reasons why this may be undesirable. For example, while heroin is predominant in the drug abuse scene, its demonstration in toxicology is less specific than barbi- turates and deaths from overdose of street drugs are often characterized by anaphylactic shock due to unspecific ingredients. It is commonly observed that the largest category of deaths from non-barbiturates medicaments shows up under ““other or unspecified drug.” Since this paper attempts to utilize data over a longer time span, it is necessarily contrained by existing reporting categories. TRENDS IN DRUG RELATED DEATHS Regional Comparison of Mortality Rates Medicamental deaths in Pennsylvania and the United States show an increasing trend (Graph 1). However, Pennsylvania mortality rate is consis- tently below the nation's rates. Moreover, when the medicament deaths — 504 — are segregated into barbiturate deaths and other medicament deaths, quite a different picture emerges. Graph 2 shows barbiturate deaths. lt is quite This is quite clear that the trend is towards a decline in the mortality rate. contrary to popular belief that barbiturate deaths have increased dramatically. Graph 3 shows the trends from medicamental deaths excluding barbiturate deaths. As is evident from the grap, there is a dramatic rise in this category of deaths for both Pennsylvania and the country. The upward swing in the trend seems to have begun around 1965 and it includes deaths due to acci- dental poisoning by solids and liquid substances. Prominent among these medicaments are morphine and other opium derivatives including heroin, codeine, paragoric narcotic, nembutal and phenobarbital. This increasing trend clearly suggests the prevalence of a wide assortment of drug consump- tion among the population with the resultant increasing risk of death among the abusers. The year 1965, also reflects the beginning of increasing drug abuse among the population. An important factor which emerges from Graph 3, is that mortality per million for Pennsylvania has consistently lagged behind that for the country but has closely followed the trend. Mortality increase rate for Pennsylvania has increased dramatically because of an in the non-white population of the state and the non-whites have a much higher mortality rate compared to the whites (Graph 8). Thus, while the in 1960, It percentage of non-whites in the population was only 7.6 % increased to 8.1 % in 1965 and is now about 8.6 %. While the magnitude of this increase expressed as a percentage—] %— may appear to be rather small, it beguiles the true picture; for 1 % of the total population of approxi- mately 11 million represents a formidable high death risk population. Many would therefore like to be reassured that the mortality rate for the country as a whole has not increased significantly, indeed. That this is not so 1S apparent when one recognizes that about half the number of addicts in the United States are reportedly in New York City and a large proportion of the remaining addicts are concentrated in urban areas like Philadelphia, Detroit, and New Orleans. lt is also equally true that the population has changed in the cities with an increase in the non-white population due to increasing immigration of non-whites to these areas. One is thus forced to conclude that the overall mortality rate due to non-barbiturate medicaments has indeed reached epidemic proportions. On the basis of projected trend, therefore, the mortality rate due to non-medicaments is at least 25.0 per million, on a conservative basis. This works out to approximately 20 deaths per year per 1000 addicts, on the basis of 1971 estimate of addict population of 250,000. This indicates a fourfold increase in the death rate among addicts compared to the 1953 figure of 5 deaths per 1000 addicts, cited earlier in the paper. Non-medicamental Non- deaths, however, paint a different picture. medicamental category includes deaths by accidental poisoning due to alcohol, petroleum products, industrial solvents, acid and caustic alkalis. In addition it also includes mercury, lead, arsenic and antimony compound poisoning and tobacco and nicotine besides the extensive list of other compounds — 505 — listed in the International Classification of Diseases. lt is interesting to note that there is a consistent, if small, decreasing trend exhibited in Graph 4. This decreasing trend in the death rate is possibly due to better public edu- cation and information regarding these non-medicaments over the last few years as well as early detection of these poisoning incidents and _ availability of more effective treatment. Racial Comparison of Mortality Rates Barbiturate deaths for the country as well as Pennsylvania present similar trends, among whites and non-whites. The mortality rate among the whites is significantly higher than those for the non-whites (Graph 7 and 9). However, the gap between the races is narrowing and the rates have reached nearly the same level in Pennsylvania. The non-barbiturate related medicamental deaths however present a striking difference. While the mortality rate among the non-whites is generally higher than that for the whites, the magnitude is extre- However, both races show an mely high for Pennsylvania (Graph 8 and 10). increasing trend. This confirms the view that drug abuse is increasing among the population as well as it is probably being detected more often currently. While the magnitude is lower for the nation, the trend seems to be unmista- kably reaching upwards. Regional and Racial Comparison of Mortality Rates Graphs 11, 12, 13 and 14 present available information classified by race for Pennsylvania as well as the country. There is no appreciable diffe- rences among both white and non-white mortality rates for Pennsylvania and the country as a whole for barbiturate deaths. The two racial groups follow similar paîtterns and present nearly the same magnitude of death per million population. On the contrary, other medicamental deaths present a contrasting scene for the two races. While the trends for both whites and _ non-whites are similar in Pennsylvania and the country, death rate among Pennsylvania whites is uniformly lower than that of their counterparts in the country, taken as à whole. However, the reverse is true for non-whites and the difference is also much more in this case. Taken as a group, Pennsylvania non-whites show a much higher death rate as well as a more increasing trend. COMPARISON OF RELATIVE LIKELIHOOD OF DEATH AMONG ADDICTS OF THE TWO RACES The likelihood of death among white addicts is much more than that among non-white addicts as the following analysis reveals. — 506 — Let X represent the total number of addicts in the country of whom a %, are white. Also, let T represent the total population of the country of whom m % are whites. Then if Pw and Pb represent the probability of death among white addicts and non-white addicts, respectively, we have the following White Non-white No. of addicts (l-a) X * 100 100 No. of addict deaths aX (l-a) X PL 100 100 * ([-m) T No. of people in the population * 100 100 aXP 106 Mortality rate per million (|-a) XP, * 106 mT ([-m)T Ratio of mortality rates = R(nw 5 (l-a)P, (l-m) ds P (I-a) P. |-m —seme (1-a) or PL (1-m) (nw/w) l-a R winw) For 1961 and the the years 1967, ratio of mortality rates for non-barbiturate medicamental deaths are 0.891 (= 4.9/5.5) and 0.573 (= 11.0/19.2) respectively (Table 4). The proportion of non-whites in the total population has not shifted significantly since 1961 and we can use a value of 90 % for m. It is more difficult to estimate the value of ““a’” for the years 1961 and 1967. Based on estimates of the addict population, this factor could vary between 20 % and 25 Ÿ,. Assuming 20 % for 1961 and 25 % for 1967,as this is the likely shift in the white addict population as well as to estimate a conservative value for the relative probability of deaths in 1967, we find that : — 507 — for 1961 o 0.891 Ps 5.1 © 0.573 and ÊL for 1967 e) _— Pb 15.5 Thus, while the ratio of likelihood of death has decreased by 50 %, the probability of death for a white addict remains at least 15 times that for a non-white addict. POLICY IMPLICATIONS OF FINDINGS The findings of this study have made it clear that there has been than a significant increase in the mortality rate, from medicaments other barbiturates, in the United States. This is also confirmed by the findings for the State of Pennsylvania. This increase in mortality rate 1S much more among the non-white population composed primarily of blacks. This rise in observed death rate is the result or either an increase in mortality among drug addicts in recent years or an increase in the drug abusing population — exposed to the risk of death. The observed increase In due to increased interest and attention that mortality rate may also be is now being given to this aspect of the problem. The increase in absolute number of deaths due to drugs and among addicts has been more evident in recent years and this clearly 1S an indicator confirming the sizable increase in drug abuse and addiction among the population. While incidence of fatalities arising out of overdose may be an indicator of the extent and distribution of addiction among the population, t may also provide a rough indicator of rate relapse among post-treatment addicts. A very large number of methadone detoxifi- cation and maintenance programs have been established in the United States since 1966. However, several studies have reported that there has been a high rate of relapse among treated addicts (8). Cuskey et al reported that the rate of attrition from a methadone program was about 70 % within a year (9). This represents a large number of very high death risk population as tolerance level for heroin reduced during a period of treatment and abstinence might be exceeded by the dosage level of an This could also be the addict abruptly resuming his habit. result of the problem of variable strength of the heroin mixture used by the street addict. Generally, more deaths are likely to be encountered where heroin is in — 508 — abundant upply and the samples are more generous in content. O'Donnell (10) confirms this finding dand reports that nearly 70 [ /° died _ within the first of year after discharge from a treatment facility while almost 30 o/° these died within the first month. There have been numerous reports estimating the extent of drug abuse among the population, at different times. Very few have been anything more than journalistic attempts lacking sufficient methodological rigor to support the estimates. Even the few studies conducted by scholars have resulted imn different estimates. Such conflicting reports have only increased the state of ignorance regarding the magnitude of the problem. This lack of an accurate planning base has clearly inhibited a coordinated and sharply focussed preventive and rehabilitative effort. To this day contro- versy continues regarding whether or not the ““epidemic” of drug abuse in the country has passed its peak. Lack of an accurate index of measure- ment has certainly contributed its share to the controversy. Under the cir- cumstances, mortality from specific medicaments, being a true indicator of the extent of abuse among the population, has certain advantages as a useful and measurable factor. lt can be measured accurately as well as objectively. Also consistency in measurement is easily assured due to the widely accepted international classification of deaths. This is necessary for any meaningful time-sequenced comparisons between years which is so essential to an under- standing of the underlying trends. The greatest benefit that can be derived from using this measure for monitoring drug abuse, results from its easy availability and economy. A centralized data collection center can compile meaningful nationwide mortality reports with the minimum of cost and periodic reports, say bi-weekly, can be put out without much effort. The importance and usefulness of these reports far outweigh the small cost and effort involved. If and when a nationwide addict register is conceived and implemented, these reports can be used to cross-chek deaths relating to addicts and should thereby provide à still better monitoring device for the drug ““epidemic.” CONCLUSION There has been a tremendous increase in the mortality rate due to non- barbiturate medicaments, in the United States. The mortality rate due to barbiturates presents a near stable non-increasing trend. Findings for the State of Pennsylvania confirm the trends observed for the country. This increase in death rate must be a reflection of the larger number of drug abusers in the population. rate due The mortality to non-barbiturate medicaments among non- whites in the population is much higher than that for whites, while the reverse is true in the case of barbiturate deaths. However, the probability of death for a white addict is still at least 15 times greater than that for a non-white addict, though this figure as come down from 32 estimated for 1961. — 509 — A nationwide monitoring of specific drug related deaths and a centra- lized data collection system will provide an accurate indicator of trend regarding the extent of drug abuse and related deaths in the country. TABLE 1 ICD Coding of deaths by poisoning 7th revision effective 1955-1967 ACCIDENTAL D£A‘l‘HS ; — = és = “ E870-E888 Poisoning by solids and liquids (including medicaments). CODE E870 se s00001 s000000 Morphine and other opium derivatives E871 Barbituric acid and derivatives. E872 v…ceccc 0000000 Aspirin and salicylates. E873 c00c c000000 Bromides. E874 Other analgesic and soporific drugs. E875 e 0000 00 0000000 Sulfonamides. E876 Strychnine. Belladonna, hyoscine and atropine. E878 Other and unspecified drugs. Noxious foodstuffs. Ese0-Eédà Other solid and liquid substances. SUIGIDAL DEATHS e tn e tarectee rc CODE E970 Analgesic and soporific substances (medicaments). E971 Solid and liquid substances. 8TH REVISION EFFECTIVE AFTER 1968 ACCIDENTAL DEA'ÀÎ{S —— — ce E850-E859 Poisoning by drugs and medicaments. CODE E850 Antibiotics and other anti-infectives. E851 Hormones and synthetic substitutes. E852 …. Primarily systemic and hematologic agents. E853 ce u0 s00000000 Opiates and synthetic analgesics. E854 … 000s 0 0 000000 Other sedatives and hypnotics. E855 Autonomic nervous system and psychotherapeutic drugs. c0000020000 Other central nervous system depressants and stimulants. E857 200060 s00000000 Cardiovascular drugs. E858 v 00000 0000000000 Gastrointestinal drugs. E859 Other and unspecified drugs and medicaments. E860-E869 Poisoning by other solids and liquid substances. SUICIDAL [ÎEATH? mmc e CODE E950.0 s… …0e0c0c000 Barbituric acid and derivatives. E950.1 —ass c00000000 Salicylates and congeners. E950.2 —ere0 s00000000 Psychotherapeutic agents. Other and unspecified drugs. E9Ëo'.însso.9 Other solids and liquids. INJURY UNDETERMINED WHETHER SUICIDE OR ACCIDENT veccccou0. t E948_0—3989 All injuries (E980 wcontain medicaments). 25 ETE TS * RPRSWETTWIR — 510 — TABLE 2 Mortality figures for United States (1961-1967) by drug, race and years _— BARBITURATES |OTHER MEDICAM.| ALL MEDICAM. NON-MEDICAM. cs ps YEAR —0 Non- WuITE WHITE WHITE Non- WHITE Non- WHITE Non- WHITE WHITE WHITE 1961 1635 45 785 115 2420 160 1186 426 1962 2024 60 998 165 3022 225 1124 320 1963 2351 1203 243 3554 303 1130 312 1964 2177 1427 238 3604 297 1106 321 1965 2422 87 1471 197 3893 284 1177 317 1966 2256 93 1573 273 3823 366 1013 288 1967 2103 97 1886 459 556 1038 270 Î9 ä9 TABLE 3 Mortality figures for Pennsylvania (1961-1970) by drug, race and year - — = = BARBITURATES OTHER MEDICAMENTS ALL MEDICAMENTS —— YEAR —— —— — _ = LS = e æ - — — WHITE NON-WHITE WHITE NON-WHITE WHITE NON-WHITE 1961 86 26 11 112 13 1962 133 40 11 173 17 1963 .… 127 43 20 170 27 1964 132 17 182 1965 ° 119 60 179 13 1966 121 69 20 190 1967 93 72 42 165 47 1968 117 @s uU NuU=NNOo N 109 67 71 1969 10 137 1970 112 173 99 285 106 m t é 9>11 — TABLE 4 Mortality rate per million for United States (1961-1967) by drug, race and year — BARBITURATES OTHER MEDICAM.| ALL MEDICAM. NON-MEDICAM. YEAR WHITE Non- WHITE Non- WHITE Non- WHITE Non- WHITE WHITE WHITE WHITE 1961 10.2 2l 4.9 5.5 15,1 7.6 7.4 20.3 1962 12.5 2.8 6.1 7.7 18.6 10.5 6.9 14.1 1963 14,3 2.7 7.3 111 21.6 13.8 6.9 14,3 1964 18.1 2.6 8.6 10.6 21.7 13.2 6.7 144 1965 144 3.8 8.8 8.6 23.2 12.4 7.0 13.9 1966 13.2 4.0 9.3 11.7 22.5 15.7 6.0 12.3 1967 12.2 4.1 11.0 19.2 23.2 23.3 6.0 11,3 TABLE 5 Mortality rate per million for Pennsylvania (1961-1970) by drug, race and year — —— BARBITURATES OTHER MEDICAMENTS ALL MEDICAMENTS ; YEAR prércre srr = ——s é m cc WHITE NON-WHITE WHITE NON-WHITE WHITE NON-WHITE j 1961 C Do000 8.2 2.3 2.4 1267 10.6 15.0 1962 12.7 6.8 3.8 12.5 16.5 19.2 1963 12.1 = 7.8 4.1 22.3 …… 16.1 30.1 1964 12.5 U 4.7 18.6 17.2 26.3 | 1965 11,3 5.4 5.7 8.6 16.9 14.0 114 2:1 6.5 21.1 1966 17.9 23.2 8.7 5.2 1967 6.8 43.6 15.5 48.8 11.0 1968 4.1 10.2 68.3 21.2 724 1969 9.2 10.0 12.8 84.1 22.0 94.1 1970 10.4 6.9 16.1 97.5 26.5 104.4 es d d E CEI T E E TABLE 6 Comparison of mortality rate per million by drug (1961-1970) U.S.A VFÎENNSYLVANIA , t 5 — = = Îl | i | E Non YEAR OTHER ä Non- OTHER BARBITURATES \ :;Ë medicaments medicaments BARBITURATES medicaments medicaments medicaments 1961 9.3 5.0 î 7.3 3.8 U1SI 11.4 45 16.7 8.8 1962 11.4 6.3 17.7 12.2 1963 13.0 7.8 20.8 Ps 11.7 5.5 172 8.3 5.9 18.0 7.5 1964 11.9 8.8 20.7 > JVA}\ 13.2 7.8 21.1 » 10.8 5.9 16.7 5.8 1965 6.6 1966 12.2 9.6 218 10.7 74 184 23.3 “ 8.4 9.8 18.2 7.5 1967 11,3 12.0 1968 10.4 15.1 25.5 K2 9.3 18.8 28.1 6.0 1969 10.1 23.1 33.2 p E , REFERENCES tatement on Narcotic Addiction: Resolution 65-27 of the Medical Society « Policy S ot the Stat e of New York », New York Journal of Medicine 65: 1529, 1965. 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CoMPARISON 0F Mon_îhu*rÿ/Mutlofl OTHER MEDICAMENTS wWuiTE 30.0 25.0 200 526 A5.0 usa Ao. —— e S— h — PpENNA 5.0 0.0 64 & 63 c 65 66 e 68 €3 Gos A GRAPH A4. ss-à 05 DMPHRISON OF MORTALITY /……or« 500 DTHER MELICNMENTS 90 NON- « "TÉ 150 35 Lo-) 60 45 PENNA 40 65 îÎÎ 0 60 45.0 s6.0 “ush s— —— 4D so sô r 8.9 c 62 64 65 st 64 69 3d 27 — d # E e E Q :‘." > e 55 “ w és e 53 28 u, e 4a Qe us >* ‘Ë,ÿ««. F n e » = 68 C L . pl E ks C sA = P e Ÿ 48 . , e L e A % PA se T s, ds 5 ” H L u f “ ’{£'« y ë “ b i w % =? E à ç.- e e , h2 qs Ëi$ËM tn 4} 7P e x … î Fs e r n ner en f d ; 4 L . BT e - Ct ps 4 A A st. e L … e m , n = e e p se ; e wç e d Æ = ; P. L n ; q T4 q . d 12 . 34 % ';ï » 4 es L , sd u y L s. p > . É . T es v A - . . u74 r P se e d 2 .“‘ E . CL cu pn n € An à bn ü v e . b ps e ê- Le 1 . p 'îâË e E = 12 L vs P # » sr — . ”. c4 d 6 L L ù P 4 s4 é en 7 G ,, s4 ME e " Ê' , e e =. E L ce , ['° G $ e un S e A 5 c . é Cs d 2 2 e E .—,«äÆn\ . f k < S e E . sp # — É e ; 3 f E 0 E A * Ps 4 T Éaé fi c * e . . ë. à “ e , ; . e Qe ; _ — à 3 ks P. P 04 4 £Y . A 4 K. , “ 2 E 4 E T c E $ v e T en É A . 5 e - 1 n . ; fs e Ç L L n . E e e ps EUs e . . e n cù e b cs . e L3 e L 1. , . . K4 p » n e 2 . ». e . L « # u . fc 1 sé n » prers É é E L y P S .. . - rz E ce J uÉ n L . 5 C , Ç e ««Œ u n Qe ü % e e / n 5 e 11n Es Ê p E E n @ e . el v ce E F # t e cA es REs v _? A e e w L ng es » , . se . Æ v{t , e . 5 e [= u76 E PE e e 7 sA n s, e # _ 2 v IV. - Information - Éducation Prévention Président de séance : Dr. MABILEAU Inspecteur général de la Santé publique (France) PAPERS - COMMUNICATIONS The prevention of drug addiction by Herbert BERGER, M. D. Professor of Clinical Medicine, New York Medical College ; Director of the Methadone Clinic at Richmond Memorial Hospital and Consultant in Drug abuse to the New York City Board of Education. Our efforts in the treatment of drug addiction have been a series of failures. The presence of innumerable programs is proof positive that none of them are particularly successful. First, let's take a brief look at the various programs. In 1939 the Federal Government established hospitals in Lexington and Fort Worth. The patients who went there voluntarily stayed for five and a half months, at an expense of up to $1,000 a month. The relapse rate is not known because of the difficulty in following these patients. It is not an exaggeration to estimate it at 90 % or 95 %. New York City's first effor—at North Brothers Island—was a hospital directed towards the treatment of juvenile addicts. lt too, was such a failure that it was abandoned. The Synanon principle, in which a group of addicts come together of their own volition to help each other—much in the way that A.A. has been fairly successful with alcoholics—has not proved to yield the high hopes that were held for it. During my own five year term as a director of Daytop Lodge most who volunteered failed to stay. Those who did were, in many instances, able to move from Phase 1 where they worked and lived in the facility to Phase 2 where they worked outside and lived in. Phase 3 where they left the organization completely, living and working on the outside showed only a miniscule number of successes. These individuals could continue well only if they remained in the movement setting up new houses somewhere so they could have the constant reassurance of their fellows. Those who succeeded deserve considerable credit but here again the total failure rate is enormous. Accurate statistics from Santa Monica, where the movement started, are unobtainable. Here on the East Coast, they likewise cannot be obtained because the criteria vary. In many instances individuals were — 531 — 20 counted only if they stayed in the facility for more than six months or a year. AIl those who came and left after a few weeks or months were not included in the available stastistics. Obviously these, too, are failures. Private treatment with psychotherapy, shock therapy, the substitution of tranquilizers and counselling individually and in groups fails so frequently that many psychiatrists are reluctant to enter into this field. Physicians have become so utterly frustrated by the enormous degree of recidivism that they tend to avoid treating the addict. Some, l'm ashamed to say, take pride in escorting these desperate patients to their door. New York State entered the field when the Narcotic Addiction Control Commission was established after previous efforts with voluntary and civil commitment had failed—such as the facilities at Central Islip and Ward'’s Island. At huge expense, individuals were sentenced to jail-like institutions spotted all over the state. Some $354 million were spent up to the first of this year, and relapse rate was enormous. Again figures are very difficulty to come by but they were so high that the governor has seen fit to curtail practically all the activities of these centers. The Addiction Services Agency in New York City, through the medium of self help houses manned by ex-addicts, has run through three directors in only a few years, again with a perfectly enormous failure to effectuate cure. The Methadone Maintenance Program, which has captured everyone's imagination is the substitution of one drug for another, an admission of our inability to cure this disease. It remains, at the moment, our best method of controlling it If the criteria for success dare reemployment, reentering school and reestablishment of families, then this group enjoys a much higher success rate than others, about 90 %. If criteria are living in a drug free environment, then this method, too, can report almost a zero rehabilitation. In the methadone clinic which | head, the number of individuals who remain off all drugs while in the facility is less than 15 % Methadone does not satisfy their needs completely and many drop out of the clinic because they do not wish to appear regularly for their treatment, since most receive only one day's supply at a time, or because methadone interfers with the pleasures they obtain from heroin. The clinics have provided a legal and free source of drugs for these relatively incurable people and therefore has been a boon to the rest individuals the of society who no longer must be victimized by seeking artificially inflated price of illegal drugs. Perhaps it is worthwhile to mention at this point that a person with a $50 a day habit, not uncommon in New York City, must steal about $250 worth of merchandise seven days a week and 365 days a year in order to support his habit. AIl of us are the victims of these individuals. District Attorneys in large cities point out that the majority of the crimes with which they must contend _ originate in the drug culture. The most — 532 — dangerous feature of the _ methadone program 1S that legislators often believe that the problem is now solved and turn their attention to other problems. Methadone is legal drug pushing—infinitely better than illegal peddling but hardly a cure. This then is a bleak picture. It is painted accurately and all these unpleasant data are placed before you so that we can begin to recognize that 1 We do not know how to treat addiction. Success with any modality is extremely rare, particularly in the very young who cannot be motivated to give up today's pleasure for tomorrow'’s safety, good health, happiness and freedom. Older patients can be so motivated so that time does work on our side. But the vast majority of today's addicts are adolescents. 2 to that there are no addictive lt is time we began recognize drugs—there are only addictive personnalities. These are individuals who cannot function without some sort of crutch usually a chemical, such as alcohol, heroin, barbiturates, amphetamines, L.S.D., cocaine and the like. lt is important to realize that many of these so-called crutches are not only not chemicals but are activities which are admired in our society. This includes religion and hard work, the very foundation of our puritan ethic. Everyone knows the person who “‘lives to work’”” and is, in a sense, l! comes before family, friends, pleasures of any ““addicted”” to his job kind, and his true responsibility to his children. Or the woman who seems to be on every church committee— often to the neglect of her obligations at home. Work is a “shot in the arm” to one and “doing good” is a “shot in the arm”’ to the other—both are escaping reality as much as the heroin addict—but in a more socially acceptable way. Alcohol has become an integral part of our social structure. Of the 70 million Americans who drink something every day some 10 % or approxi- mately 7 million are known to be unable to handle this material and will, when exposed to it, drink until they are insensible. These are our alcoholics. This figure represents those individuals who have come to the attention of the authorities. In private practice female alcoholics equal males. In govern- ment statistics males outnumber females by 5 to 1 so that the figure 7 million is a minimal one. Female alcoholics are protected by their relatives and friends and do not find their way into skid row statistics. Now alcohol is identical in each instance disquised only by different flavoring devices. It is the same chemical to the alcoholic and social drinker, yet there is among us ten or more percent who are unable to control their utilization of it. The Therefore the drug cannot be blamed for alcoholism. person with the addictive personality is the source of our drug problem. We must direct our efforts towards his rehabilitation not towards outlawing drugs, voluntarily as in the Nassau County effort with amphetamine, or involuntarily as during prohibition in the 20's or heroin now. Such efforts to control 1595 2 addiction have always failed and serve only to make drug more expensive, thus increase crime. The use of narcotics in hospitals and for medical reasons is 6,000 years old The vast majority who receive these drugs for medical needs terminate their utilization of them the moment that their painful illness has abated. Those individuals however who are addiction prone, once introduced to these materials find that they cannot give them up. Since we are inept in the treatment of drug addiction we must think in terms of its prevention. For here and here alone lies our only hope to control this scourge which is adversely affecting so many of our young people. The ultimate development of any individual depends for the most part on his inherited characteristics and to some extent on the environment in which he grows. We can do nothing about his genetic pattern which is laid down at the moment he or she is conceived. Thus we must address ourselves entirely to environmental manipula- tion—a difficult and often fruitless endeavor because the genes often will C out”’ despite every effort to the contrary. Advertising bombards us constantly and would suggest that there exists some magic chemical that will solve every need of mankind. This is obviously not true and it would be a tragedy if it were; because with such a material available we never could hope to develop strength of character, which arises within us only when we conquer adversity. To live in a riskless, utterly safe society would destroy us faster than any enemy at our borders. Those One civilizations which have approached this have long since disappeared. tempers steel by placing it in a flame. We are exposed to endless exhortations and advertising that this or that chemical will lift one’s spirits, calm one, help one sleep, alleviaie pain and will do so in seconds so that one need not endure discomfort for even a moment. Each minor discomfort prompts mother to pour a few Aaspirins or other nostrum into her child’s mouth. No one is permitted to endure the slightest displeasure without being exposed to some chemical. Yet most of man's symptoms and even many of his ills are self-limited. Our full medicine chests, which represent our blind belief that it is absolutely necessary to treat every symptoms is one of the major causative reasons for addiction. For the child facing such adversities as he meets in adolescence (and they are overwhelming) finds relief from his discomforts in the patent medicines to which his mother has introduced him. His ““friends” likewise have ““medicines’’ which are comforting. How easy is the transition from the parent’s harmless (?) nostrum to pot and on to heroin. To repeat, were we to develop strong muscles we'd exercise Strong character is likewise achieved through exercising one'’s capacity to withstand discomfort. Obviously any continuing or worsening symptoms demands atten- — 534 — tion but not from amateurs, no matter how well meaning they may be—this is a time for professional help. Similarly the parent who shows little respect for the law as he lies and cheats his way through life, bribing the policeman when he can to avoid a summons, paying something under the table to the building inspector so that he won't notice a violation, being involved in illegal strikes, all tend to destroy a child’s respect for our customs and laws ! The fact that drugs are illegal does not dissuade a child from using them when he sees his father breaking the law so frequently. In an effort to find the causes of addiction | have turned to the only real source—the addict himself. If we don't know causes we cannot possibly acquire knowledge in this field. | have now asked 510 young addicts why The most common answer 1S “| don't know.” they started to use drugs. But this is an escape, an instance of intellectual laziness. Ît is another instance of the addictive personality attempting to escape from reality. When the question is pursued one comes to some rather surprising answers. Fore- most among which is the desire to thwart authority be it that of the parent, church, the law and/or the school. Many are curious and one bright young college freshman saïid that heroin gave her all the advantages of death with none of its permanence. Her definition was proved wrong when she died subsequently of an overdose. There is considerable pressure exerted on the adolescent by his drug using peers. Many are not strong willed enough to resist this persuasion despite all the many warnings they have heard. Every school has one or more programs ——in fact this devise for prevention of drug abuse has probably been oversold. Children are bored with ît. A surprising discovery was an absolute hatred of school. From the point of view of these young people, school is a jail into which they have been unjustly committed. In them they must endure forced labor, just as in jail: they are watched by keepers and monitors and their freedom is curtailed, they may not go A.W.O.L. If they fail an assignment they will be criticiized and possibly failed, a tremendous blow to their ego. In order to cope with those who show little interest in education because they hate school, the teachers sacrifice their opportunity to instruct because of the demands of discipline, all to the detriment of those who would like to learn. Those who detest forced education interrupt the learning process for all others and since they hate the jails to which they have been “unjustly remanded,” they try to destroy them. This accounts for the tremendous amount of vandalism that occurs in the schools. They revenge themselves on the community that has sent them there by acts of juvenile delinquency and finally escape completely from a social milieu which they abhor through the medium of drugs. This is a pattern which one observes regularly among juvenile addicts. — 535 — Compulsory education is something that we have worn as a jewel in the crown of our civilization. lt was initiated to prevent the exploitation ot children in mines, on farms and in sweatshops. These indications do not exist today—nor would our hightly unionized society permit them. We continue to use an obsolete remedy for a non-existent problem. Education is an opportunity. l! cannot be both a compulsive punishment and a privilege simultaneously. Therefore it would be advisable that the child who displays no interest in school, who is there only to harass the other pupils and his teachers be permitted to discontinue his formal education as we know it. Too often the teacher who has been well educated tries to create every child in his or her own image. This is neither possible nor wise. Some children do not want, or can’t assimilate formal education. Our complex society needs myriads of skills and many of them do not require and even are impeded by an educations system geared to college entrance. Many such children might be kept from pursuing a field in construction, as taxi drivers, truck drivers, as plumbers, or as artisans, all desperately needed in out society because they were educated beyond this task. In our ignorance, we look down on these necessary skills as menial. l+ is quite possible that a street cleaner prevents more deaths than a physician could possibly cure. Who then is more valuable to our society? Were it not for those who produce, transport and market foods without which we cannot survive, all of us would sicken and die. The farmer then, and all who help him bring food to our tables, is more important to society than a college president. The great religious leaders were not adverse to working with their hands. Need we remind ourselves that Jesus was a car- penter? AIl of the young people who elect to leave the school system should be given proper credit and encouraged to have pride in their accomplishments. It is quite probable that when an individual child does not elect to go to school he may find himself out of the main currents of activity in his commu- nity and may then wish to return. After all this is where the action is, and this is where his friends are; this is where things are happening. If he should decide not to return? Then in my opinion this is a place for the unions, which should offer these young people apprenticeships and train them. When the individual has acquired sufficient maturity, education may again become attractive to him. Many of our dropouts return to school or college after à stint in the Army when, with the passage of time and the advent of maturity, they begin to realize its value. Nevertheless, the first step in the prevention of narcotic addiction is to stop compulsory education. — 536 — Those who remain in the school system must receive accurate information as to the nature of drugs of all kinds. The addictive drugs, and even relati- vely harmless materials like aspirin must not be abused for constant dosing leads to patterns of overutilization of unneeded chemicals. If one agrees that such education is necessary, and enormous efforts seem to be made in that direction at the moment, we must try to determine who may best render this information to the child. Who should tell him of the quadruple threat of drug addiction, to his health, to his life, his liberty and to his future career? Our educators have turned to teachers for this purpose. | would say that facts have proved that they have been singularly unsuccessful. Possibly they are unable to get the message across because they are authoritarian, or perhaps because the task was given to them by a principal who has found a drug problem in his school, and in appointing the teacher has picked someone who has neither experience nor interest in taking on the job of drug counsellor or coordinator. lt's another instance of instant expertise, something with which our complicated society is frequently plagued. In addition, practically all the teachers in this community have taken part in illegal strikes and have, therefore, lost the right to speak morally to their charges on the subject of breaking the law. Can the police do the job Not usually. They employ scare tactics. Children, like many immature adults, believe that only the other fellow gets caught. Well meaning officers and district attorneys try to emphasize the horrors of addiction by citing the instances of people who were arrested and jailed. These unfortunately, fail to make any impression. The clergy have a tendency to pontificate and are frequently unable to reach their adolescent audiences with their excellent messages. The wrong children attend. As is so often true, the children in the audience need this _information least. Unfortunately for the most part even our physicians do the job poorly, To expect that a degree in medicine will automatically confer expertise in the field of addiction is as specious à bit of reasoning as expecting that his diploma will make it possible for him to perform a heart transplant. have been harassed out of the By and large, physicians care of drug addiction through archaic legislation which makes it impossible for them to treat patients as they see fit. Many are frustrated by the enormous degree of failure that they have to face in the management of this problem. The practicing physician, whose greatest reward 1S the recovery of his patient, finds this extremely discouraging. Unkempt individuals in his reception rooms, many of whom are guilty of crimes, and who have no compunction in stealing from him, also discourages many physicians from caring for these patients, despite their obvious need. that cured addicts Many have felt can teach young people about the perils of drugs. At one time, | believed this too. | have become disillusioned, however, because the former addict has accomplished something — 0/ — that practically every child would like to do. He has thwarted the authority of his school, his church, the police and his parents. He has escaped from all of these and the description of his life of escape from responsi- bility as an addict is very enticing and attractive to the young student. | would be remiss if | were to leave this subject with no positive suggestion. ! believe that this task can best be done by students, someone in the school who is admired, possibly because of athletic prowess, leadership or scholastic attainment. Such an individual, perhaps a year or two older than the members of the class he addresses could be trained to present them With such factual data that we possess about the drug abuse problem. He must not tell them what to do but rather acquaint them with facts so that they can make appropriate choices. lt is important that we recognize that narcotic addicton—much like tuberculosis and measles—is a contagious disease. When we recognize that an individual is a threat to our environment because he possesses such an infection, he is isolated. We have failed to do this with addiction. ! would urge that we find addicted students through appropriate urinary tests and immediately remove them from the regular schools which they attend. They should then be placed in facilities where such treatment, as meager as it is, can be prescribed. In such an environment they are in no position to infect others with the virus of drug addiction. This isolation of addicted students would serve two purposes. The non-addicted individual is protected from the constant exposure to those who are using drugs. The fact that the user will be expelled from school may act as a deterrent to those who have been tempted to experiment with them. The drug abuser should be then placed in an environment where he may acquire sufficient skills to aid in his rehabilitation. He His education should continue should not be placed in a jaillike environment. at a pace he can tolerate and in subjects he prefers. f we are ever to accomplish something in the field of treatment we must admit addicted individuals into every general hospital when he requires treatment so that all of our physicians and not just a handful of them, will become conversant with the management of the drug abuse and the addictive phenomenon. From these dedicated young interns and resident we may eventually hope to find a method of dealing with this problem which thus far has eluded us. When man is faced with a dilemma he has recourse to three solutions He can solve his problem, a path rarely available ; he can try to escape from a false solution since his it physically, difficulty will persist and eventually overtake him; or he can change himself. The narcotic addict has been ““changing himself”” with disastrous results. Perhaps the approaches outlined above may help him to do it by a less dangerous method than that which he has chosen himself… — 538 — Le trinôme jeunesse, drogues et délinquance par Ramao GOMES PORTAO (du Centre d'Études de l’Institut Oscar Freire) Sao Paulo, Brésil 1. — CONSIDERATIONS GENERALES LIGLIG l y a au Brésil un grand effort, notamment dans les secteurs administratifs et universitaires, pour préparer le pays dans son élan pour son développement. || est évident que, pour cela, nos yeux doivent être tournés vers la jeunesse. Le recensement démographique de 1970, en repro- duisant les chiffres exacts, a démontré que plus de la moitié de la population plus : 41,7 % de brésilienne — 52,7 % — a moins de vingt ans. Et bien la population se place jusqu'à l'âge de quatorze ans La révélation du recensement démontre, dans la froideur des chiffres, les responsabilités des % de la population secteurs productifs de la nation, car s'il est certain que 41,7 est en âge scolaire, il est non moins certain que, d'accord avec les données de l'Association brésilienne de l'éducation, 40 % de la population infantile n'a pas d'écoles suffisantes, déficience qui est en train d'être corrigée avec la nouvelle planification éducationnelle. En d'autres calculs, sur 22 millions d'enfants, 6 millions, au moins, ne fréquentent pas d'établissements scolaires, ce qui met en évidence une marginalisation par la base. 1.2. Pour mieux placer notre analyse qui — et que les médecins et psychologues nous le pardonnent — aura une interprétation présomptueusement sociologique, nous allons nous fixer dans le territoire du plus important Etat de la Fédération, qui est l'Etat de Sao Paulo, que bien des maîtres de ce Congrès ont eu l'opportunité de connaître. Si les calculs de l'institut brésilien de géographie et statistiques sont exacts, l'Etat de Sao Paulo aura, au début de l'an 1973, 19 millions d’habitants. Malheureusement, l'image du Brésil à l'étranger est fréquemment déformée, pour des raisons qu'il ne convient pas d'insérer ICI Mais nous avons eu le plaisir, le mois dernier, de lire le 14 juillet, dans L'Express, de Paris, un excellent reportage d'Edouard Balby, sur la ville de Sao Paulo, qui a été impressionné avec ce qu'il a vu de ses yeux, en constatant les innombrables problèmes créés par les 8 millions d'habitants et 24 000 fabriques, responsables pour 50 % de la production industrielle du Brésil. — 530 — 1.3. Cette puissance de Sao Paulo force la migration intérieure, en saturant l’indice populationnel et en créant un problème commun aux grands centres urbains du monde. Dans sa plus grande part, la main-d’œuvre non qualifiée, provenant de cette migration intérieure désordonnée, affecte le marché du travail et, malgré cette croissance et cette grandeur, il n'Y a pas de conditions de travail pour des milliers de personnes qui viennent d'autres Etats de la Fédération, à la recherche de jours meilleurs. Il existe différents degrés de marginalisation sociale : les indigents, qui vivent de mendicité et de faveurs ; les sans-emplois, qui représentaient, l'an dernier, 732 000 chômeurs rien que dans la ville de Sao Paulo et alentours, dont le périmètre est considéré Le Grand Sao Paulo ; et les travailleurs sans aucune qualification professionnelle. En conséquence, nous avons le sous-emploi, ou les occupations temporaires et, encore, un des nombreux facteurs criminogènes dont nous parle Jean Pinatel, dans sa Société criminogène, la structure sociale démontre l'évidence d'actes antisociaux. Une telle situation ouvre des perspectives pour la criminalité, avec un grand indice de faits délictueux, pratiqués par des jeunes de quatorze a vingt-deux-ans. Le toxique, dans ce cadre social et criminologique, a un rôle prédominant dans la population jeune, spécialement dans les zones moins favorisées de la communauté. 2. — DEVIATIONS DE CONDUITES ET DELINQUANCE 2516 Dans ce cadre social, nous allons étudier maintenant les facteurs négatifs de la structure qui mènent à l'usage et au vice des toxiques, parmi les jeunes. On a déjà déterminé au Brésil, surtout à Sao Paulo, ville qui va nous servir comme centre d'appréciation dans cet exposé, le principe de ne pas qualifier le mineur qui pratique des actes antisociaux comme un délinquant, délinquant juvénile ou, même, les teenagers ou beatniks des américains du Nord, correspondant en français à petits voyous, parce que nous donnant l'idée de crime. Le délit implique, comme l'on sait, dans sa conception juridique, la contingence de l'activité, de la typicité, de l'antijuridicité, de l'imputabilité, de la culpabilité, de la pénalité et, dans certains cas — ceci pour ne pas oublier les enseignements de Jimenez de Asua — de la condition objective de punibilite. Cependant, cette figure n'est pas applicable aux mineurs, parce qu'ils manquent de la capacité d'entendement, éthique et juridique, ainsi que de l'autodétermination, exigés par le principe pénal. Si ce que l'on observe est une déviation de conduite, nous sommes devant une infraction et, pour cela, nous adoptons avec plus de propriété, la dénomination de mineurs ir.fracteurs à ceux qui violent les dispositions des règles légales. 2.2. A Sao Paulo, le mineur infracteur est adressé par un processus spécial dans un triage objectif, dans ses lignes doctrinaires, quoique, ce n'est pas toujours que les établissements de correction ou de réhabilitation accomplis- — 540 — sent réellement leurs finalités. Pour cela même l’institut Oscar-Freire, dirigé par le professeur Ayush Morad Amar, vient de déterminer un cours de main-d'œuvre spécialisée, avec la finalité d'offrir aux personnes studieuses de criminologie les conditions professionnelles pour orienter les mineurs infracteurs, et encore les délinquants recueillis, ou non, dans les établissements pénals. Les infracteurs recueillis par la police ou par les commissaires des mineurs sont jugés par un magistrat de la chambre spécialisée pour les mineurs, adressés sont internés au triage et, les études et examens nécessaires étant faits, dans les instituts de rééducation. Mais nous ne sommes pas d'accord avec le terme rééducation, car ces jeunes doivent être éduqués pour leur renvoi postérieur dans la société. Cependant, il faut faire, avec beaucoup d'objectivité, une observation du maître Israel Drapkin, de l'université hébraïque de Jérusalem, dans une des leçons dans les deux semaines internationales de criminologie, réaliséee à Sao Paulo, qu'il n'aide en rien d'éduquer ou de rééduquer ces infracteurs, si la propre structure sociale ne souffre pas des modifications radicales, car les erreurs pratiquées hier seront pratiquées maintenant, avec les aggravations découlant de la promiscuité cellulaire, se spécialisant en autre forme de délinquance. 2.3. Une étude réalisée, l'année dernière, par des assistantes sociales du Recueillement provisoire des mineurs, a cherché à identifier les causes de la criminalité juvénile, en analysant la situation de 400 internés dans cet établissement de triage. Parmi eux, 290 étaient primaires et 104 récidivistes ; 174 ont été les auteurs directs d'infractions, 158 coauteurs et 26 seulement suspects. Interprétant cette recherche sous un autre angle, en 1971, 1 044 crimes contre le patrimoine ont été commis par des jeunes de onze à dix-sept ans ; 165 crimes contre les personnes ; 156 contre les mœurs ; 194 comme contraventions pénales ; 118 étaïent des cas de drogues, en outre de 135 délits de nature variée. Cela représente 60 Ÿ de cas de petits vols et d'attaques à main armée. Les mineurs de quatorze à dix-sept ans ont commis 29 homicides et 16 tentatives. D'autres, entre treize et dix-sept ans, ont commis 107 aggressions et 20 vols suivis d'assassinats. Des mineurs de onze à dix sept ans ont volé 140 automobiles. Le système préventif, soit de la police, soit du commissariat des mineurs, démontre simplement qu'il n’y à ‘aucune préparation de ces agents pour orienter les garçons et les filles qui ont une conduite dévoyée. 2.4. Ce qui s'observe aujourd'hui dans l’analyse de la criminalité a Sao Paulo, c'est que presque 60 % des faits délictueux enregistrés par la police sont pratiqués par des mineurs infracteurs ou des adultes qui ont été internés dans les instituts correctionnels. Le jeune, lors de sa première condamnation, est considéré pénalement primaire, mais en vérité il s'agit d'un récidiviste spécifique depuis l'âge de quatorze ans. Cependant, l'esprit de contestation de la jeunesse n'arrive pas à s'encadrer dans la typicité de l'acte délictueux, dans son aspect juridique, mais il nous semble que c'est une conséquence des conflits que les responsables du groupe — O — social n’arrivent pas à résoudre. La conduite dévoyée de l'enfant-problème, ou encore avec des symptômes que les psychiatres dénomment « perversion de l'instinct », se présente comme un phénomène que le criminologiste brésilien Luiz Angelo Dourado considère comme « passible d'être prévu et évité ». |l trouve que le développement normal et favorable de la personnalité humaine dépend des circonstances qui entourent les premières inclinations de l'enfant et le destin réservé aux forces instinctives (sexualité, agressivité et leurs dérivés) qui se révèlent précocement. Il est commun d'observer, dans le comportement du mineur, l'action en bandes. Ce même criminologue enseigne que, en raison d'une série de recherches, les jeunes prédélinquants s’intègrent parfaitement à leur groupe, devenant sourds au bon sens et aveugles à la réalité. 3. — INFLUENCE DES DROGUES Solle Edwin Sutherland défend la théorie de l'association différentielle, selon laquelle un individu se transforme en un délinquant en raison de l'excès d'association de formes de conduites antisociales, c'est-à-dire, la forme de conduite communautaire. Son point de vue se choque avec le courant de ceux qui adoptent des théories psychogénétiques de la délinquance, comme fonction d'un aspect de la personnalité du malfaiteur, de ses impulsions, objectifs, structure de caractère, tendances neurotiques, conflits intimes, et ainsi de suite. |l signale neuf points de cette association, le principal étant, comme base de sa théorie, le fait qu'une personne devienne un délinquant en vertu de l'excès dans le contact avec les circonstances favorables à la violation de la loi. Mais, en outre de ce point de départ, il trouve que la conduite criminelle est le produit d'un apprentissage en interaction, à travers un processus de communication, transmis par différentes techniques. Cette théorie est parfai- tement valable dans l'analyse de l'infracteur brésilien, surtout pour le jeune en ce qui concerne les expériences avec des drogues. Et nous allons expliquer pourquoi. 22 Lle mineur infracteur — et la presse sensationnaliste du Brésil a pour habitude de le dénommer pivete — est utilisé dans les bandes crimi- nelles qui se dédient au vol. Ils servent pour envahir les maisons à travers les vitraux. Cependant, le voleur agit généralement encouragé par les drogues ; il fume de la maconha (Cannabis sativa) pour se désinhiber et prendre du courage à l'heure d'effectuer le vol. Ensuite, dominé par le vice, il explose en violences et n’arrête pas seulement à son vol il viole les femmes, jl maltraite les victimes, se défait de son refoulement dans l'agressivité qui dépasse la finalité de simplement s'approprier le bien d'autrui. Le mineur qui l'accompagne apprend avec lui à fumer la maconha, à s'appliquer des injections de toxiques, il apprend les moyens d'obtenir des psychotropiques. Pour quelle raison le délinquant adulte utilise le mineur et l’initie au crime et au vice ? Parce qu'il est préférable que le pivete, c'est-à-dire le petit infracteur, soit arrêté et mené au commissariat de police, car il a en sa faveur la loi qui le protège, étant inimputable jusqu'à dix huit ans. — 542 — 2E3 Dans les locaux où l'on explore la prostitution, là aussi on trouve les mineurs, utilisés comme surveillants ou observateurs, vérifiant l'approximation des voitures de la police. L'ambiance des rendez-vous, des prostibules et des hôtels suspects, est propice à l'usage des drogues, et ici encore les jeunes commencent leurs premières expériences. D'autres vendent des fleurs aux portes de boîtes ; ils vendent des mangeailles dans les coins de rues. lls pérambulent a la recherche d'aventures. Encore une fois Ü le milieu ambiant facilite l'initiation au vice. Je ne vous dis aucune nouveauté, car cette vérité se répète dans tous les grands centres urbains, et, quelques fois, en des circonstances plus graves. 3.4. Les filles qui grandissent dans cette ambiance nuisible et malé- fique comptent avec la collaboration d'exploiteurs, soient hommes ou femmes, rufians, maquereaux et maquerelles. lls falsifient documents d'identité, afin de pouvoir fréquenter des boîtes. Les femmes adultes n'ont pas besoin de ce subterfuge. Comme il arrive souvent, dans les maisons nocturnes de meilleure classe, les drogues sont autres. Ici l'on préfère des psychotropiques, ou elles aspirent de la cocaïne. Le L.S.D. est déjà en usage au Brésil. Dans ces boîtes le trafic a une caractéristique spéciale il n'Y a pas un élément qui distribue la drogue au sens traditionnel. Les viciés se connaissent, à l'instar des lesbiennes, et la recherche pour l'approximation sexuelle s’allie aussi à la satisfaction du vice. Le « client » qui arrive sait quelles sont les filles qui aiment les toxiques, . : et la réciproque est vraie. De deux choses l'une ou c'est lui qui a le toxique pour animer la rencontre, ou c'est elle qui obtient le toxique à travers ses liaisons avec d'autres viciés, qui revendent les surplus qu'ils ont obtenus, pour payer une partie de leurs frais dans l'acquisition de la drogue. JL0E Nous n'avons pas au Brésil les manifestations observées en d'autres pays, relativement à la contestation de la jeunesse. En disant mieux, l'innovation de kitsch, expression allemande qui signifie prendre le faux pour le réel, ou échanger le mensonge pour l’authenticité. De même les hippies, qui ne se sont pas maintenus en évidence pendant longtemps, ne restent qu'une foire commer- ciale qui ne réunit pas les jeunes contestataires, mais simplement des négociants travestis en hippies, comme moyen de propagande de l'offre de leurs produits. 3.6. L'usage des drogues par la jeunesse a créé des expressions spé- ciales en argot, beaucoup d'entre elles provenant de la délinquance. Les jeunes drogués réalisent des réunions clandestines, qu'ils appellent festa de embalo, en portugais, c'est-à-dire une fête de jouissance totale, l'état d'euphorie et de bien-être imaginaire comme conséquence de l'effet du toxique. Le mot argot zueira, parmi les jeunes, correspond à criaillerie en français ; c'est une manifestation bruyante ou le vacarme halluciné provoqué dans ces fêtes de jouissance totale. La seringue qu'ils utilisent est appelée arpon ; la veine, un tuyau. Une injection c'est la piquée, avant d'innombrables autres argots spécifiques. 327 Nous avons parlé de la maconha. Il y a des faits pittoresques dans son trafic et je cite ici, deux cas pour rendre plus d'aménité à notre cordiale conversation. Un citoyen ne savait pas comment transporter une certaine — 543 — quantité de l’herbe maudite et, après avoir imaginé mille formes, il a résolu de l’introduire dans des courges… Seulement si la police n'était pas dans les plans. Un autre trafiquant, doté d'imagination fertile, dresse un cheval — Enfant on l’appelait — et transportait la maconha dans la selle de l'animal. Mais, après un long et patient dressage par le distributeur de l'herbe, le cheval devenait indocile et donnait des coups à tort et à travers, mordant les intrus ou fuyant chaque fois que quelqu'un, qui n'était pas son maître, s'approchait de lui. Par ce que l'on voit, c'est la première fois, dans l'histoire du monde — sans diminuer le prestige du sénateur Incitatus, qui, véritablement, n'était pas un délinquant — qu'un cheval a été arrêté pour trafic de drogues… 7. — CONCLUSIONS De cette rapide analyse du trinôme jeunesse, drogues et délinquance au Brésil, spécialement dans l'Etat de Sao Paulo, nous concluons avec quelques suggestions — et elles ne pourront se passer de cela — pour satisfaire aux nécessités les plus urgentes dans nos systèmes de répression au trafic, ayant en vue les mesures pour sauver la jeunesse du fléau qui affecte toute l'humanité : 'l() Faire prendre conscience à la jeunesse au moyen de procédés éducatifs et affermissement moral de la famille ; 20 centralisation, dans un département de narcotiques, de toutes les infor- mations et investigations sur le trafic ; 3n préparation d’un personnel spécialisé pour l'exécution de programmes de prévention et de répression sous la pression de la police ; 40 meilleurs moyens d’action pour l'institut Oscar-Freire, comme organe scientifique, afin de contribuer, dans ses finalités, à la préparation de techniciens et professionnels en criminologie, indépendamment de ce qui est fait à travers les académies de police, civile et militaire ; 5() En dernier lieu, nous laissons un point qui nous intéresse de près. Nous devons à la proposition du professeur Israël Drapkin, en se basant sur l'effort du professeur Ayush Morad Amar, directeur de l’institut Oscar- Freire, pour la création du Centre international de criminologie Legale à Sao Paulo. Que ce centre vienne suppléer les besoins pour la préparation de profes- sionnels à la hauteur de la gravité du problème. La vérité est évidente el claire : seulement avec l'effort conjugué de beaucoup, avec l'honnêteté d'in- tentions et un véritable amour pour notre peuple et notre patrie, nous pourrons obtenir quelque chose en défense des jeunes qui se laissent dominer par le vice, vaincus par la dépendance physique et psychique de la drogue. — 50 Group counseling in drug awareness by Sonia ANDERSON, Counselor During the school year 1968/69 an outside survey showed about half the students at a junior high school in Berkeley, California had used drugs There was quite a bit of ranging from nicotine to alcohol to “speed.” abuse involved especially from overdoses of reds (seconal). Midway through the year, the Dean of Boys compiled a list of suspected drug abusers and gave the counselors the names of their counselees who were on the list. About 15 out of the 25 on the list were my counselees. The boys heard about the list through the grapevine and started to discuss their habits with me quite freely. lt developed that about ten of them met regularly once or twice a week to discuss—among other things—their personal use of drugs. They said they would like to have me meet with them, if possible. We then decided to hold regular weekly meetings. These meetings were one period, forty minutes in length, and were held in a classroom that wasn't in use that period. With the exception of two students whom | invited, the group members had all been meeting together previously. There were two black students and ten white students. Eight of the students were in the gifted program. We met for 17 weeks before the school year ended. AIl the students were 8th graders and in June left to attend the 9th grade school. During the summer ! had calls from several of the boys requesting that we continue to meet in the fall, if | could be released from King for two periods one day a week. This was arranged and ! continued to meet with them for ten more weeks. Both black students dropped out and about three chicano students joined. l{ has been suggested by a black clinical psychologist that a possible reason for participation by such a small number of blacks is due to their degree of sophistication in drug usage. A large number of the black students in Berkeley have grown up with fairly open use and abuse of drugs in their homes or neighborhoods. Many have even been exposed to heroin. On the other hand, the extent of so-called hard drugs used by the white students have been limited to alcohol and speed, with heroin being relatively unknown to most through actual contact. In the meetings, a no-preach and no-praise approach was used in discussing the drugs. The students set up their own rules with the exception of two. These were: (1) There must be no violence during the group meeting, and (2) Everything discussed must be kept highly confidential. The students picked the topic each that they met. lt was frequently difficult to stick to the subject as the group met the last period of the day and many had gotten high at lunch. Often, there were two or three small discussions going on at the same time within the large group. There was a lot of testings as far as keeping confidentiality was concerned. At the sixteenth meeting, the group decided that they wanted a specific topic or a speaker for each session instead of just leaving the discussions This was the format for the remainder of the time that ! met open-ended. with the group. During the time the group met it increased in size and varied from 8 to 20 Meetings were held in a classroom during a teacher's prep period. After the group had met for a total of 27 weeks, it was taken over by the teacher whose room we were using. The reason for this was an increase in requests for more groups at the junior high school which required my presence there full-time. The group met for about ten weeks longer and then the teacher had his prep period changed, making no meeting time available, so they stopped meeting. When the school year ended in June 1969, three of the then ten group members had stopped using drugs with the exception of tobacco smoking (not pot). At the time ! stopped meeting with them in the Fall of 1969, these three were still off everything except nicotine. As a whole, their school attendance improved as did their state test scores. During the school year 1969/70, | met with nine 8th graders, all of whom were using drugs. At the start all members were using the same drugs as last year’s group. At the end of the school year, six of the nine were occasionally smoking pot, although they did not smoke regular cigarettes, and one stopped using all drugs with the exception of aspirin. The school district gave à mini-grant of $185 to use to provide films and speakers. The group saw films, had speakers and went on field trips to various drug programs, in addition to having weekly discussions. They went to Reality House West (in the San Francisco Fillmore District), the drug unit at Napa State Hospital, the Haight Ashbury Drug Treatment Center and the Haight Ashbury Medical Center, and Huckleberry House for Runaways. On the field trips, the group participated in encounter groups with heroin addicts, actual intake sessions with addicts [off the street) who wanted to go to a state hospital to kick their habits, and rap sessions with young people who had kicked their drug habits and were participating in the “Our Family” program at Napa State Hospital. & 546 — Four group members were invited to participate in a one-day drug session at an elementary school in Castro Valley. There they talked about their habits and the various effects of drug use and abuse with all the Sth and ôth graders. They were very enthusiastically received by both the students and faculty. Some of the group members decided they wanted to go on with the meetings this year and starf a program to teach ôth graders in our district about drug use and abuse. Because of the increased interest in drug awareness, certain administrative If policies for overdoses or suspected drug abuses have been established. a student is sent to the nurse for one of the above reasons and the nurse has to call home, she simply states the symptoms, and the word drug is not even mentioned, unless the parent asks. The name of the student is then given to the counselor, and | contact him about getting into one of the drug awareness groups. In addition to the above-mentioned policy, the police no longer require that names be given to them by the emergency division of the hospital when the students come in because of drug abuse. The hospital is required, however, to inform the parents that the students were in. Enough interest was expressed by the faculty and community that three sessions were planned and held to give adults some basic facts about drug use and abuse. The first was a faculty meeting open to faculty, students, and parents. Each member of the Social Living Department spoke, in addition to a former drug user who spent time in San Quentin and who was working for the district as consultant in drug awareness and abuse, the nurse, and myself. We had a good turnout for this meeting in comparison to the next two. The second meeting was in two parts. At first the group met in the cafeteria ‘and the nurse, one social living teacher, an ex-addict, and a police officer spoke. The group then split into small discussion groups and met in different rooms for discussion for 1 1/2 hours. This was open to the public, and students from the 1968/69 group were discussion co-leaders, in addition to faculty members, and parents of ex-abusers from this school. The atten- dance was limited to about 75 since there was competition from two other meetings being held on campus at the same time. Overall, | think the 1969/70 year's groups were much more successful than those in 1968/69. The students got more from actual contact with addicts and former addicts by meeting them in their own environment in the visits to the various treatment centers. The encounter sessions made the students more aware of themselves and why they use drugs. There was more response to the speakers, partially, ! think because the students knew they were being paid to come. With one exception (‘““The Spring Grove Experiment”), there was only negative — 547 — response to the films. This | think is justified because of the lack of good films on drugs. The groups seemed to have more mutual respect for one another, perhaps because this year's groups were sexually integrated. In September of 1970 there were enough requests to start four groups. There was a parents group which dissolved at Christmas, a group of six students who have written and are teaching drug ayvareness to all the 4-6 schools in the district, and two groups whose membership is composed of self-referrals, nurse or dean’s referrals, and former members from last year. The parents group met only about seven times. lt was formed by parents who (with one exception) have sons who have had serious drug problems, AIl parents (with one exception) had in addition to beîr\19 habitual truants. difficulty attending meetings regularly even though they, not !|, were the ones who initiated and set up the group. | believe that the reason for failure was that the parents expected instant action and instant success in turning their sons off drugs. The ôth grade Drug Awareness Group spent the first semester writing brief summaries of the various categories of drugs. These have been assembled in pamphlet form and have been distributed to the 6th grade teachers at the four 4-6 schools. In addition to writing the pamphlet, the students viewed numerous films on drugs, are still going on field trips to rehabilitation centers, and hold weekly meetings to discuss how to teach the unit; and to learn in depth more about the various drugs. There are four eighth graders, one seventh grader, and three ninth graders participating in this experiment. The ninth graders are under the direction of a counselor at the ninth grade school, but our plans are always coordinated. The ninth graders have lost interest, however, and do not intend to continue with the program next year. In the 4-6 schools the individual teachers distribute and discuss the pamphlets with the students. Three students meet with each class two conse- cutive days. They will return if the teacher feels it is necessary and have had meetings with the parents about the course content. In the last two schools we went to, 31 slides or drugs which had been confiscated by the police were shown. These were taken by a counselor in Bakersfield and they are accompanied by a commentary. The pamphlets were also handed out to be kept as a resource guide. The teaching students think that the students in these two schools were more interested and asked more pertinent questions than did the ones in the other schools. — DI8 — The students have met with great success. Parents have told me that their sons and daughters feel they now know a great deal more about drugs and won't be inclined to turn on. The teaching students still need to polish up their methods of instruction. Of the other three groups, only one is functioning very well. The members have been using the sensory awareness techniques of Bernard Gunter, a bit of Gestalt, and some psychodrama. These three things they instigated on their own and the other counselor and | guide them where needed. In the second group, attendance has been poor and quite a few members have dropped out. Most of the discussions center around general things, none of which are drug related. Only twice have the members discussed personal problems. Possibly the reason for the lack of performance is due to frequent new members [which the group voted to allow), as well as all the boys having dropped out. This group, however, has as individuals, brought more people having bad trips or overdosing to the nurse and the counselors than any other group in the history of the school. One group has ten black girls. AIl are truants and heavy drug users. This combination has led to many absences, especially since they went on their scheduled field trips. However, they seemed to be getting together more as of the last meeting in April. lt is the first time the black drug community of Berkeley has been reached às a group. AIl groups have two scheduled‘ field trips, three outside speakers, and _ numerous movies. The latter are funded by a mini-grant received by the teaching group. Unfortunately the grant was wiped out in February when the district came up with a $4 million deficit. Next year there will be no mini-grants so we will have difficulty getting films and speakers. Statistically, the groups have had more girls than boys, with the exception of the first one in 1968/69. About 85 % of each group has been involved in the program for the gifted. Success in getting students to stop abusing and using drugs with the exception of nicotine has ranged from 25 % the first year to 90 % in 1969/70. In addition, the man who was employed half-time by the district to be drug coordinator (until the budget crisis cost him his job February 1 of this year), has told me that the program at king has cut down the drug abuse problem in all the schools in the district. He maintains thas there is a noticeable difference this year compared to the two last years. Moreover, the number of calls | receive at home from parents and students who are in difficulty has increased appreciably. , — 549 — 21 Finally, students from the original group in 1968/69 still stop by and call to talk about drug use and abuse and have been consistently asking me to take them into another drug awareness group. PROCEDURES FOLLOWED IN SETTING UP THE 6TH GRADE DRUG AWARENESS PROGRAM Counselor visited principals of 4-6 schools in summer to get approval. Fall of 1970 students collected materials on various drugs and assembled them _ in pamphlets. These are brief summaries in the words of the students, or taken from the school's Social Living Department's drug pamphlet or other materials. Fall of 1970: students viewed many films, had weekly discussion groups on effects and treatment of different drugs. These have lasted until May They have gone over teaching methods and gone on all the field trips taken by the other groups. Speakers have also come several times. in a dry-run session at a 4-6 In addition, they _ participated school and it was videotaped. Winter of 1970/71: counselors involved met again with vice principals or counselors and ôth grade teachers who are to be involved. The purpose was to outline plans and answer questions. Second semester: In school program lasted for two days. Teachers handed out pamphlets or showed slides. The teaching students visited classes for iwo days. There were three students to each teacher's class. on the They conducted rap sessions and answered questions slides and pamphlets. The counselors and students will who are meet with any parents interested in what went on in the classes. They will also meet with any principals and teachers who are interested. — u= “ Doctors, let’'s get involved ” ! by David J. LEHMAN, M. D. Whai is more important than physician involvement in the community drug abuse epidemic? Nothing! Why have so few physicians stepped forward and offered their services either to à drug clinic or to their patients in their own office practices? Very frankly, | don't have all the answers … but here goes. Typical questions come to me daily from my colleagues that indicate their concern. Such questions as, “Am | allowed to prescribe Methadone in my office” . “Dave, my son, took L.S.D. last week. What are the effects of the drug”’? … “A mother and father came to see me recently and told me about a problem with their son using drugs. Should ! have advised them to go to the police””? or “Why aren't there more community facilities that we can refer these young people to””? etc During the 1971 meeting of the American Medical Assoc. in Atlantic City, President Richard Nixon stated: ““No one can have more effect when he or she speaks out than a doctor on this issue of drug abuse. You speak with greater authority because you speak about the power of drugs to save life He further stated that he would … but also the power to destroy it””. like organized medicine to help him develop a new project to be called “Project U.S.A.” a project which would marshal the tremendous energy, brains, dynamism and leadership of the doctors of this country in an all-out battle against drug abuse. He further stated: ““The health of America 1S in your hands and by its health ! speak not just of its physical health but its mental health, its moral health, its character. Meet that challenge”. The House of Delegates of the American Medical Assoc. adopted as its policy recommendations to “‘strengthen and expand its programs to combat drug dependence, with particular attention to prévention, identification, treatment, rehabilitation and research, and that state and local medical societies be urged to give priority to the implementation of this program at the community level throughout the nation.” The House further called upon “individual physicians whether in practice, research, teaching or administration to give special attention to problems of drug abuse and to volunteer their efforts to community programs.” — 551 — This high-sounding appeal and the response from the A.M.A. will do litt_e or nothing to bring about physician involvement unless we can convince internists and the practicing physician (pediatricians, general practitioners, psychiatrists) that they must become involved if local programs are to succeed. In Florida the Ad Hoc Drug Abuse Committee of the Florida Medical Assoc. was formed in 1970 and | am a member. The membership also includes other physicians and representatives from all state agencies working with_ children. (Education, Attorney General, Bureau of Law Enforcement, Board of Pharmacy, Bar Assoc., Board of Regents, Dept. of Health and Rehabilitative Services, etc.). This committee has been extremely active and the combined efforts of the members have been productive (legislative educational information oOf recommendations, guidelines, bulletins, etc.). particular interest to me was the creation of a special subcommittee on “Physicians Community Involvement” under my chaïrmanship to search for ways to attract physicians into community drug abuse prevention programs. My first task was to review all available literature to find out why physicians have generally failed to become involved. The following reasons are the ones most frequently given: 1} Lack of knowledge about the nature and extent of the drug abuse problem. 2) Because of bad experiences in treating drug abusers within their own practices. 3) Rumors of bad experiences in the treatment of drug abusers by their colleagues. 4) The difficulties encountered in persuading the drug abuser to follow therapeutic regimes. 5) The uncomfortable feeling of not knowing how to manage a drug abusers. 6) The feeling of some physicians that neither their own families nor their patients could possibly be mixed up in the “drug scene.” 7) The failure of some practitioners to communicate because of their prejudiced feelings against because of the youngsters using drugs, their unkempt appearance and long hair, because some “regular” patients might be “‘frightened’’ away from their offices. 8) The fear that if they once start drug treatment they will be constantly badgered by addicts, and possible theft of narcotics and prescription blanks. 9) The frustration felt by many physicians because of the lack of community resources so desperately needed to treat drug dependent children. Also, why most Federal Funds go towards the rehabilitation of the narcotic addict, and so little for educational and counseling programs for parents, non-users, and pre-addicts. — 552 ps How can the practicing physician help in the community drug problem? 1) Study the effects of the deliriant substances and hallucinogens on the brain and other organs. Note how they affect human behavior and thought processes. (Although these dangerous substances and drugs are not prescribed in office practices, their use may present difficult problems in emergency rooms: Acute toxic psychosis from amphetamines or L.S.D. may be hard to differentiate from acute schizophrenia). Learn to recognize the abuser of barbiturates, amphetamines, cocaine, and the opiates and then how to deal with them. 2) Convince your patients that you are aware of the serious drug problem. Open lines of communication by putting a sign in your waiting room: “To My Patients: Many of our young people are using dangerous drugs in our community. If you think you have a problem in your home, | want to help.” The please do not hesitate to discuss it with me. initial talk combined with a short period of counseling and/or proper referral if necessary may make the difference between a youngster giving up drugs or continuing on to become a heroin addict. 3) Volunteer to help form a drug abuse committee in your county medical society and ask your Auxiliary to help. 4) Make up your mind that your own children as well as those of many of your patients may be involved. This may be all the incentive you need. 5) Suggest that your state medical association form an autonomous drug abuse committee if one is not already in existence, and that a survey be made of the physicians in your state to determine their attitudes and opinions on drug abuse. 8) Have educational programs for specialty groups in hospital programs where attendance is usually much better than at county medical society meetings. 7) We have recently completed a pioneer course for adults who deal with children (teachers, guidance counselors, nurses, parole officers, etc.) on a daily basis at Fort Lauderdale University in association with the professional staff of the “Dangerous Substances Guidance Center, Inc of Broward County entitled Psychology 310” (Human Relations—Drug This in Dependency). course was given ten weekly two hour night sessions and covered all aspects of the community drug problem. AIl colleges, universities and junior colleges need similar courses, parti- cularly for those students who are planning careers as teachers, psychiatric assistants, social or recreational workers, clergymen, and law enfor- cement professionals. Physicians and psychiatrists are essential to assist in teaching these courses. lt is not the drugs themselves which are at the root of this serious social problem, but the various environmental factors in the young person's life that may lead him to drug dependency. Because of the illegal aspects of drug abuse, anxiety, humiliation and fear have made it extremely difficult to begin meaningful prevention and educational programs. These same anxieties are also shared by the medical profession and probably explains the feeling that “Well, there is very little that can be done about the problem so it may just go away” or ““lt’s a social not a medical problem, so | won't get involved.” No high-sounding political speeches, pledges, formation of national committees or commissions will make à dent in the local drug problem. Community programs stressing education, information, and guidance counseling starting at age 6 to 8 may help young people reject drugs. Physicians are the key to any meaningful drug program! Let's get involved today! Tomorrow will definitely be much too late! — 554 — Involving communities in meeting the drug problem An Account in Summary of a Three-Year Effort by the Community Services Division of Eagleville Hospital & Rehabilitation Center in a Large County of Eastern Pennsylvania to Assist Communities in Understanding the Nature of the Drug Problem and Mounting Efforts to Combat Ît (1). by Joseph ERSHUN, M. S. Director Community Services Division EAGLEVILLE HOSPITAL AND REHABILITATION CENTER Eagleville, Pennsylvania 19408 U.S.A. An account in Summary of a Three-Year Effort by the Community Services Division of Eagleville Hospital and Rehabilitation Center in a Large County of Eastern Pennsylvania to Assist Communities in Understanding the Nature of the Drug Problem and Mounting Efforts to Combat |t. In February, 1969, Eagleville Hospital, a rehabilitation center that treats alcoholics and addicts together, was awarded a staffing grant by the National Institute of Mental Health for the development of a program of treatment and prevention of addiction in Montgomery County, Pennsylvania, the third largest county in the State, with a population of 700,000. The responsibility for the development of the prevention program was assigned by Eagleville to its education and consultation service. In September of that year, the first two staff members were hired to get the program underway. They had two basic responsibilities: to develop a sensible approach for the county and to develop and hire a staff to carry it out. lt was a formidable job to develop a strategy that would have some impact in a county that is twenty by forty miles in area, that is socially and economically varied, and that contains several ethnic sub-cultures (2). q) Suprorted in part by National Institute of Mental Health, Staffing Grant 1 H19 MH17831-03. (2) In the northeast, the county is largely upper-middle class and in some cases rich. The middle portion of the county is primarily industrial, containing a number of small urban centers, populated in the main by blue-collar workers of Italian extraction and including as well a large black minority. The western part of the county is largely rural, with a small industrial town at its outer edge. Its population is composed of successful farmers, rural poor, small town dwellers and middle-class suburbanites with a sprinkling of blacks. — 555 — However, before à strategy could be developed, one had to come to grips with the concept of prevention itself, which in turn rested in large measure on one’s view of the causes of drug abuse and addiction in America at this time. The philosophy of prevention that we arrived at and which, with some modification still guides us, can be briefly summarized as follows. Addiction in a community is very closely related to, and in the main a result of, other community problems, just as addiction in the individual is generally symptomatic of serious underlying problems in his or her personality. Growth of addiction in a community is an indication that the community has other serious problems that it has failed to meet, and indeed, in some cases, has refused to recognize. High on the list of these failures are the inability of the educational system to gain the interest of its young people in learning, lack of recreational and cultural supports to young people, racism, lack of opportunities for meaningful jobs, lack of opportunities for young people in particular to participate in meeting any of the community's needs—overall failures of a community to meet the emotional, social and economical needs of many of îts young people. Any serious attempt to reverse the upward trend of drug abuse and addiction would have to confront these failures. We recognized that this approach would not make our task easier. No community likes to see its failures highlighted. Nor does one make friends by accentuating the negative. Further, as we would have at most a total staff of fifteen to deal with a population of 700,000, with little power to do anything other than “educate,” there was real danger that our way of defining the problem of prevention might condemn us to being viewed as a group of idealistic “do-gooders.” We would then be at best condescendingly tolerated and at worst, possibly driven from the communities we wanted to assist. We might have problems even with those who agreed with us, for we might be confirming their powerlessness to effect what they might perceive as necessary global changes. For example, black militants who believed in ““third_ world”” revolution might see us as confirming the status quo. Finally, how could we maintain our own morale given the vastness of the problems and our limited staff and capacities? But, our approach did have two advantages. One, we believed in it Two, the other two major approaches to drug prevention (increased police activity and more conventional drug education that focused narrowly on the pharmacology of drugs), in our view, had proven their futility, and in some instances, their counter-productiveness. Given the formidable magnitude of the problem and the nature of our approach, we had to reduce our objectives to some realistic proportions that could result in acheivable goals without sacrificing our basic beliefs. It was clear to us that in order for us to gain acceptance and respect, we would have to understand the communities we worked with, gain their trust by doing some things they wanted done, such as drug education, and_at =—550; —2 the same time help them to become aware of how complex and deep the drug problem was. We would have to help them to see that to get at the drug problem, they would have to deal with other problems in the community. Above all, we felt that we had to involve communities with their young people. Without such involvement, our efforts would fail. But first, we had to win the confidence and support of the community'’s young people. Without their support, we would be in the same situation as most other institutions in the community. The overall strategy that we developed then contained the following elements: 1 Win the trust of the community's youth. 2 Address ourselves to the older people, both as individuals and within their institutions and systems. Single out for particular attention those adults who deal with young people. Wherever possible, bring the two generations together—break down polarities. Promote, encourage and assist ““grass roots’”” and self-help efforts. Be seen as facilitators of communication and change, rather than advocates of particular viewpoints. Maintain our integrity and point of view, but respect other viewpoints. Present honest and straightforward drug education. A conceptual approach to prevention, understanding some of the local complexities, developing guidelines and identifying some priorities was, of course, a necessary precondition for moving ahead. But all this did not help us to determine just where or how to begin. One had to begin with a specific act An unplanned event intervened to get us started. While we were struggling with this decision, an 18 year old college student (whom we will call Howard) walked into our office, almost literally off the street, and offered to ““hang out” at a nearby shopping mall where many troubled youngsters, or troublemakers (depending on one's point of view) were hanging around. These were all suspected drug users. We seized on his offer, hoping to find out a little about the kind of drugs that were being used, about the attitudes of other young people towards drug use, the kind of youngsters who were involved in drug use, and the attitudes of older people toward these youth. Howard turned out to be quite a find. In short order, he found out a great deal. Within a week, for example, he found himself in a cor with three high school youngsters—15 or 16 years old—who were shooting heroin. Within a month, he had made à number of connections with drug users and was attending parties where amphetamines, barbiturates and L.S.D. were being used (in some cases rather heavily). In a short time, Howard — 557 — had discovered the local drug culture and had been accepted by it though he was not a drug user. Within a few months, he was able to involve some of these youngsters in a local “rap”’ group that a young minister had organized at this shopping center. Howard's experience, while not telling us the full extent of drug use, did indicate that some white youth in suburbia were using drugs, and that some teenagers were heavily into amphetamines, barbiturates and L.S.D. (AII this was subsequently confirmed by the clients we began to attract to the Outpatient Clinic we established in a nearby urban center.) l{ is important to note that in varying degrees what he discovered was surprising and unexpected. Thus, we had expected to find considerable substantial but experimentation and a use of L.S.D. on college campuses, instead found that high school students were quite heavily involved. We had expected to find some heroin users among poor blacks, and we found this; but we were surprised to find that white, blue-collar and middle-class youth were using heroin in our area. At the same time, this helped us to understand the depth of the fear, anger and anxiety of the white, middle-class community who could not distinguish between mild and heavy drug abuse, between a marijuana smoker and a heroin shooter, and for whom every long- We haired young person was someone to be feared and worried about. began to identify more specifically the kind of attitudes among the older generation that we would have to cope with if we were to begin to help them to understand what was happening to young people. It became clear that we would have to help dispel fear that was based on ignorance ignorance not so much of drugs, but of young people, their attitudes, their ways, their needs. We saw that it would be impossible to help develop any mea- ningful programs in the community until a rational atmosphere had been created which permitted discussion and understanding between older people and younger people. And at the same time, we saw that we had to deal Wwith some of the paranoia of young people, unfortunately based, to some extent, on real persecution. We began to see the development of a rational future work, but as the initial attitude not only as a prerequisite for program itself. In general, the young people were easier to work with, more willing to trust and risk (being misunderstood and hurt) than their older counterparts, which suggests that, along with other advantages that yÿoung people have, they seem to be more able to give up their paranoid ideas. we identified as Out of these experiences, our major objective for our first year the establishment of trust and understanding with the commun- ity's youth, especially those most alienated and most troubled. To accomplish this task, we hired a staff that could relate to the troubled G youngsters who were our target. Wiih one exceplion, they were all “gra- duates’”’ of the drug scene who had decided before coming on staff that drugs were neither fun nor an answer for them. Three were recent college graduates who had been involved either in psychedelics, marijuana, amphe- — 558 — tamines, or barbiturates. Only one, a young black community organizer, had not been involved in drugs. AIl had in common an ““accepting”’ attitude (in the sense of being non-judgemental) of drug use by young people. Initially, their long hair, hippie clothing, and superficial permissiveness about drug-taking was misunderstood and met by a great deal of suspicion and hostility by adults in the community (3). After a time, however, the success of this staff in getting troubled youth into a variety of constructive programs (e.g., rap groups, drama groups, hot-lines, etc.) began to win a grudging acceptance by the adults, and ultimately, in many instances, outright admiration. Thus, many of the businessmen at the mall who were angry and upset by the loitering and stealing of some of the young drug-takers were delighted to see our young staff divert some of these troubled youth into constructive activities. The “hanging out” technique that Howard first used became a major In work method for our young staff. Instead of waiting panelled clinic offices for young people to come to them, they went to the young people. They went to where these youngsters ““lived’” — the hamburger stands, diners, parks, and street corners. They came as equals and friends, not as condescending professionals, and as a result, were perceived by the youngsters as older guys who had survived their own troubled adolescence and who could be understanding and helpful sources of support. Certainly they were not viewed as social workers, a pejorative term among these youth. In fact, of course, they were the most expert type of social worker; the kind _ that can accept another person for herself or himself, regardless of problems; who is perceived as one who can be trusted and who is able to assist in helping with one’s problems. To engage successfully in this kind of ““social work’ requires a great deal of commitment. lt! _ means availa- bility at all hours, willingness to accept people at whatever level they function, and patience to put up with much suspicion and mistrust from those whom one is trying to help. Supervisors of these “‘itinerant social workers”” have to give them a great deal of freedom to operate in unconventional ways more diluted form in our own staff. (3) Elements of this misunderstanding between the generations were present in a Our young staf tended to be more trusting, less up tight on things like dress, hair, sex, etc. Older staff members tended to be more conservative, more sensitive to the dangers of experimentation of all kings; drugs, and sex in particular. At times, real battles between the two groups took place around these differences. But in the end, these conflicts helped us all. This rubbing up against each other, and the give and take that it provoked, helped us to understand the difficulties the two generations were having relating to each other on the outside. In this connection, we have not restricted the concept of a heterogeneous staff with conflicting life-styles to age categories alone. We consciously have assembled a staff that includes blue-collar and white-collar, professionals and so-called non- credentialed, addicts and non-addicts, black and white, men and women, law en- forcer (we have a former police captain on the staff) and psychologist The purpose of this rainbow-hued staff, at least by ideology and background, is not only to increase the Division's ability to relate to specialized groups, but to interact mutually in a way that will help all to group in understanding and acceptance of other views, other life-styles, other values. — 559 — in unusual settings. In addition, this young staff needed à great deal of emotional support at those times when they were being rejected or were suffering failures. One of our street workers, a recovered addict, developed such a degree of respect and confidence with the youngsters in a particular community that his home became a virtual youth clinic. Over the course of a year, he received hundreds of phone calls for help. Youngsters by the dozens came to his home for personal support and help. He responded “on the street”” or from his home to a variety of problems of young people; drug problems, legal problems, difficulties with parents, pregnancies, attempted suicides. Sometimes, what he did could be described as casework, sometimes coun- or selling, sometimes therapy. He was helpful in forming four therapy groups which he led Perhaps most interesting of all was his discovery that in many instances, he could be more helpful in an informal way at his home or wherever, rather than having the youngsters seek help in some formal institutional agency. Not all of our staff members are such virtuosos. Al|,thowever, are encouraged to work in an informal, non-professional way, and adapt them- selves to the style and needs of the youngsters they are trying to relate to Not surprisingly, although they were called by their first names and were regarded as friends and equals, they commanded more respect and enjoyed more authority than some of our more highly-trained professionals. There were instances where investments in “‘hanging out” apparently failed. Either our staff member could not relate to a particular group or there was no visible change in the group's or individual's undesirable behavior. However, on many occasions, we have been pl'easantly surprised six months to a year later to find that some of those with whom we had “‘failed”’ were now leading youth groups or engaging in various constructive, meaningful ways of living. These street experiences taught us much about ourselves and the youngsters we worked with. Ilt enabled us to interpret these youngsters, first to ourselves and later to other adults. If, in the first year major emphasis was on youth, the second year's focus was on adults and the adult establishment and most particularly on that part of it which society charges with dealing with its young people. This change of emphasis from working ““on the street” to working within the system required _ important modifications in staff composition, style of work, and objectives. We recognized that what was possible in a looser, freer, ““grass roots”” situation would not always be possible within a structured bureaucratic system. Whatever we did within such a system would be subject to all of its constraints. In à sense, we conceived of our work as testing the outer limits of possibility of an established system. The system that we chose to concentrate on was the schools. Four fulltime staff members, plus two part-time graduate students, were assigned to work as a School Unit. Basing their work on our philosophy of prevention, — 560 — they attempted to develop drug programs for the schools that offered a minimum of conventional drug education to students and teachers and concen- trated on creating techniques and methods by which teachers, students and admi- nistrators could be helped to relate to each other as part of a common school community, rather than as adversaries. We saw ourselves as enhancers and ena- blers of mutual understanding rather than advocates of specific change in specific areas; e.g. curriculum, dress code, administration, unions, etc. (It was hard for us to restrain ourselves from advocating change in these areas which in our view were contributing to the boredom, alienation and drug-taking of the students.) But we knew that such partisan advocacy would be counter- productive. We aimed for what we thought was an achievable goal — the creation of mechanisms and opportunities that help students, teachers and administrators to communicate in a more open, honest way. In our view this kind of communication was a prerequisite for dealing with all other problems. Once having achieved this, they could then begin to address themselves to their common problems, including drugs. We selected one school district whose superintendent was very much in agreement with our We outlook on drug prevention for our first testing ground. developed a three-phase plan for that school district. The first phase, which lasted about 6 weeks, was devoted to exploring the school, understanding how it worked, getting to know and be known by the students and teachers. Our overall plan W(iS to educate and train key students and teachers In learning how to develop communication groups that would encourage free and open discussion. These key people were to be given a basic education in drugs and drug use and a substantial amount of training in understanding group behavior, and how to facilitate communication within a group. Ît required our staff spending considerable time with students and teachers in formal and informal settings, in classrooms, teachers meetings, lunch rooms, athletic fields, etc. Phase Two lasted most of the semester and involved the creating of six groups of ten to twelve people each. There were two student groups, two teacher groups, one of administrators and a coordinating group. These groups met weekly under the leadership of staff members from the School Unit. The groups were for the most part successful. Attendance was good. Talk generally was open, animated and unrestricted. Barriers of suspicion between teacher and teacher, student and student, were removed. In the student groups (4) the existence of a number of cliques were discovered. There was a great deal of tension between their memberships. In addition, they tended to hurt those who were excluded from all cliques. In general, Phase Two was a success. However, Phase Three, which was to result in the key people, who were trained in Phase Two, organizing new groups, never came about. The proliferation of groups to create an (4) The groups had some unusual names. « Jocks » hippies ; « Greasers » motorcycle enthusiasts ; and best of all « Astronauts » athletes ; « Long hairs » students who did nothing in school but occupy space. — 561 — open, trusting atmosphere in the school failed. This failure was in part due to our inability to transfer group leadership skills, but more importantly because of the resistance that the Phase Two groups generated within the system. Many administrators and teachers outside the groups viewed them with suspicion and fear. If a teacher departed from a strict seating arrangement or permitted some more intimate relationships, it was locked upon by these people as breaking down respect and authority. They saw the frank exchange of views threatening to them as teachers as well as people. We had comple- tely under-estimated how threatening the process of opening up communi- cations could become. One of the unfortunate results of the failure was the blow to our staff's morale. This resulted in their desire to withdraw It took considerable time and effort to overcome from all work in the schools. this defeatism. The entire school experience taught us how dangerous it is to set up unrealistic expectations and to over-estimate what kind of goals are realistic in school systems. It taught us that what we might categorize as modest changes were, in fact, profoundly shaking to upholders of the status quo who invariably constitute the majorities in any system. We are For the future, however, we developed more modest goals. currently helping schools work with students who are abusing, or in danger of abusing, drugs. Such an approach is more intervention than it is primary prevention, but we view it as necessary work. lt is helpful to the young We have people involved and permits us to remain within the school system. learned that what we think is necessary—making the schools into exciting learning growth communities—is beyond our scope and is something the schools themselves must bring about. Outside the school system itself, we are assisting young people and those who have the willingness to work with them to establish a variety of youth centers, rap groups, tutoring projects, free clinics, and the like. We are assisting young people in finding alter- natives to institutions that bore, alienate and stultify them—that do not permit them to grow and become responsible adults. Last year's effort—our third year of work—was more comprehensive and more balanced than anything we had done before. We worked both in and out of the system. We worked far more closely with various local coalitions. As a result of our efforts, (at least in part) many new community groups dealing with drug abuse and a variety of youth needs, sprang up in our county. Today nineteen youth groups of a grass roots, self-help nature have come into being as à result of the surge of youth activities. Training the leadership of these groups in group process techniques, community organization, drug education and, in general how to survive and grow, has become one of our major responsibilities. As a result of the help we extended them in the past, and the trust and respect that we earned, they look upon us as a major resource. Our posture at all times toward these groups has been one of respect for their integrity as organizations and for their right to grow and hold views as they see fit. For the most part, we have successfully — 562 — resisted_temptations to solve their problems for them even when they have invited us to do so. Our approach to community organization in this respect remains similar to our approach towards treating individuals with addictive problems. We stand ready to help, but we will not preempt the decisions that the patient (community) must make for himself. Before getting actively involved with the Criminal Justice System, we received a small planning grant from the Southeastern Regional Planning Council to do a survey (*) of the attitudes and training needs of the Criminal Justice personnel in drug addiction. Much to our surprise, we found that all segments of the System—courts, parole, probation, corrections and police—overwhelmingly registered as à priority a need for themselves to increase their understanding of drug addiction and of the nature of the new youth culture. Most of them did not see stricter law enforcement as the As a result of this survey, we were encouraged answer to the drug problem. to develop a series of training programs addressed to specific police depart- ments, parole units (**), correctional institutions and a number of judicial groups. AIl programs had certain common ingredients: a didactic presentation of the pharmacology and psychology of various drugs presented by one of our physicians and psychologists; an overview of the youth culture; the characteristics and dynamics of the addicted; the connection between racism and drug abuse; particular emphasis on alcoholism as a drug of abuse and addiction. AIl in _ addition, involved meetings between patients programs, in treatments, as well as recovered addicts with the Criminal Justice personnel being trained. For the most part, the sessions with the patients took place in our own setting and gave the trainees an opportunity to appreciate the ambience of a therapeutic community. These meetings often became confron- tations despite our best efforts to moderate them, but interestingly enough, they were most frequently cited by the trainees as being the most helpful ingredient in the program. We have taped some of these meetings and used them in a variety of educational and training ways. We have been engaged in some innovative work in one State prison with a selected group of prison counselors in assisting them to understand how better to counsel prisoners suffering from addictive problems. In addition, this month we are launching a six-month therapy program involving 72 addicted prisoners in six groups to prepare them entering treatment centers when they are released. This Criminal Justice Unit has been getting more and more involved in making assessments for the courts as to the appropriateness of a particular drug offender for treatment. As a result, judges have become more sensitive ((+) See attached overview of the survey results. we have had with one State Parole Officer. (**) Attached are excerpts of a report on a special, informal working relationship — B68 — to treatment alternatives to prison and many of them have become strong advocates for the creation of more treatment programs, rather than more prisons. The Unit's work has helped to break down the mutual suspicion and _ misunderstanding that has existed between the law and rehabilitation. In doing so, they have loosened the rigidities on both sides and have paved the way for more innovative ways to deal with drug offenders. LS This paper has only touched on some of the highlights of Eagleville's Community Services Division’s activities. lt has not explored in any depth the various training programs for community people, nor has it dealt with the special programs that have involved us with hundreds of community people whom we bring to our rehab center for a special day at Eagleville—a day that is programmed and structured to give these people an oppor- tunity to understand the therapeutic community _ and enjoy a human relationship, no matter how brief, with an addict. This paper has not touched on our work with parents, clergy, political leaders, mental health profes- sionals, the black communities in our county—that whole rich and complex matrix of people, professions, institutions, agencies in _ which we work. However, | think the areas that have been described should give you an understanding of our basic approach, our style of work, our successes and our failures. Finally, what does this total experience add up to and what are the lessons we have learned which possibly might be of use to others? Taking a hard look at these three years, | would say that the following are the lessons: 1 That while our difinition of addiction and our approach to prevention made implementation much more difficult than more simplistic approaches, we did survive, and indeed have had an impact (in some cases consi- derable) on communities. That our approach is meaningful drug education in the broadest and best sense of that term. That implementing our approach requires skill in community organization and tremendous sensitivity to community attitudes. That our approach requires guarding the integrity of our viewpoint, while at the same time, being willing to respect and work with those who have other viewpoints within the community. That staff must be heterogeneous and policy arrived at democratically. That a humanistic, rational approach to drug addiction, while presenting difficulties in gaining acceptance initially, develops staying power that other approaches often lack. — 564 — That one must recognize that communities, like individuals, strengths, as well as weaknesses, and these strengths can be gathered together to combat the addiction problem once there is real willingness to meet it in all its implications. That systems are more closed and more resistant to change than individuals. Finally, if those of us who are responsible for helping communities, and indeed countries, to arrest the growth of drug abuse and addiction, on the one hand refuse to settle for answers that we know will not meet the situation, and on the other hand refuse to settle for global-type rhetoric-exhortation without activity, we can play a significant role in helping to bring about our common objective—an end to the growth of destructive drug abuse among our young people. —— )GIE d f » P | | \ ( Xn » MPRIMERIE ADMINISTRATIVE MELUN - 2444-1973